职工医疗社会保险实施细则.doc

天津广桥工程有限公司职工医疗社会保险实施细则 根据天津市开发区职工医疗社会保险试行办法及天津市开发区医疗社会保险实施细则，结合公司实际情况，制定本实施细则。第一章 实施范围和对象 第一条 公司固定职工及退休人员，均为职工医疗社会保险对象。 第二条 经区劳动部门批准，用工期限超过一年的长临时和长期计划外用工，列为职工医疗社会保险的对象。 用工期限不超过一年的临时职工，包括使用期不超过一年的临时工、季节用工，不列为职工医疗社会保险的对象。 第三条 定居国外和港、澳、台地区的退休人员，不列为职工医疗社会保险的对象。第二章 医疗保险基金的筹集 第四条 公司年度缴纳的医疗保险基金为公司上年度在职职工工资总额与退休人员费用总额之和的13%，其中：4%作为医疗保险社会统筹基金；9%作为公司医疗保险专项基金，用于设立公司调剂基金和职工个人医疗帐户基金。在职职工个人年度缴纳的医疗保险金为本人上年度工资总额的1%。 第五条 公司在每年1月31日前，持有关报表，到开发区医疗保险管理局审核上年度职工工资总额和退休人员费用总额，核定公司医疗保险基金的提取金额。 第六条 公司在当月发薪日五天内，向开发区职工医疗社会保险基金结算中心足额缴纳本月的医疗保险社会统筹基金。第三章 医疗保险基金的使用 第七条 公司专项基金中在职职工工资总额和退休人员费用总额之和的4%和在职职工本人交纳工资总额的1%，用于建立职工个人医疗帐户。退休人员个人医疗帐户的金额是在职职工个人医疗帐户金额的平均数。 第八条 在职职工就医所需医疗费用，按年度计算，不超过社会统筹线部分的医疗费用由公司支付800元，超过部分由职工自己负担。 第九条 职工个人按年度计算社会统筹线(3300元)以上部分的医疗费用，由医疗社会保险机构和职工个人按比例负担。 第十条 公司出国或赴港、澳、台地区探亲、考察、进修、讲学、旅游等人员所发生的医疗费用，不在医疗保险基金中报销。第十一条 职工因打架斗殴、酗酒闹事、交通肇事、自杀自伤等违纪行为所发生的医疗费用，不得在医疗保险基金中报销。第十二条 职工被判处管制、有期徒刑等刑事处分，立即停止其医疗社会保险待遇。第四章 医疗保险基金的管理 第十三条 职工门诊、急诊看病，自费部分由个人先垫付，超过自费部分由医院和医保局直接结算。 第十四条 公司与基金结算中心每月集中办理结算手续。由公司填写医疗保险社会统筹基金结算申报表，附医疗费用单据、门诊处方、住院费用明细结算单据等有关凭证。 第十五条 常住外地的在职职工、退休人员或因公出差及准假在外人员患病，应到当地乡镇卫生院以上公办医疗单位诊治，治疗终结后，凭医院的病历资料、处方和有效票据，经公司核实后按规定办理结算。第五章 定点医院确定和医疗管理第十六条 区医疗保险管理局会同区卫生局确定定点医院和定点销售药品单位。职工可在定点医疗机构中选择三家不同等级的医疗机构。其中一所二级甲等以上医院(含二级甲等医院)，两所普通医院。原则上一年不变，如需更改可在下一年度初更换其他定点医院，由公司到医保局办理变更手续。专科急诊和急救病人可不受选择的定点医疗机构限制，但就医必须有医疗单位急诊证明和病历，与专科和急诊疾病不符的医疗费用由个人承担。第十七条 本着方便职工就医的原则，职工可在自己确定的定点医院就诊。家住本市其它区、县的职工，经批准可在家住地一所公办医疗单位进行急诊医疗(包活门诊、住院)和休假期的门诊。职工在区内每月就诊医院不得超过三所医院，如有超出只报其中三所医院的医疗费用。第十八条 在本区外居住的退休职工，应在当地乡镇卫生院以上公办医疗单位(该医疗单位作为定点医院，报医保局备案)就医，在非公办医疗单位就医的医疗费用，不得在医疗保险基金中报销。第十九条 职工长期(三个月以上)外出工作，应在当地乡镇卫生院以上公办医疗单位就医，在其他医疗单位就医的医疗费用，不得在医疗保险基金中报销。第二十条 病情复杂、诊断困难、治疗上有特殊需要的患者转院，由医院主任或副主任以上的医师确定，并经医院医务科批准开具转院证明，方可转市内二级专科医院或三级医院诊疗。自行转诊和其他无转诊权的医院向市内转诊不予承认，医疗费用不得在医疗保险基金中报销。第二十一条特殊专科转诊规定： 1.传染病，由区传染病院向市内转诊。 2.精神病：由区安定医院向市内转诊。3.肛肠病、口腔病、妇产科疾病、皮肤病、烧伤，除实施细则第二十八条所列三所医院外，也可分别由区肛肠医院、口腔医院、妇幼保健院、向市内转诊。第二十二条 特殊疾病患者转外省市诊治的，由市属三级医院或二级专科医院开具转诊证明，经区医疗保险管理局批准，方可转往外省市特定公办医疗单位就医。第二十三条下列情况不属于职工医疗社会保险范围: 1.各种整容、美容、矫形、生理缺陷、健美的手术、治疗、药品等费用以及个人使用矫形、健美器具的一切费用。如治疗雀斑、粉刺、面部色素沉着、黑斑、痦痣、鞍鼻、兔唇、对眼、斜眼；近视眼矫正术、重睑成形术、打耳眼、平疣、面膜、美容性洁齿、染发、治疗白发、口吃、腋臭“O”形腿、 “X”形腿、先天性斜颈、六指、正畸等矫形；镶牙、配眼镜、装假眼、假肢、矫形鞋、畸形鞋垫、钢背心、钢围腰、钢头颈、拐杖等。 2.各种患者自用的按摩、理疗器具及磁疗用品费用。 3.各种患者自用的诊治材料和器具费用。如：注射器、体温表、药枕、药垫、助听器、健脑器、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、疝气带、护膝腰等。 4.各种气功治疗、食疗、体疗费用。 5.男女不育症和性功能检查治疗的费用。 6.未经区医疗保险管理局批准的各种健康检查、体检的费用。 7.挂号费、出诊费、伙食费、特别营养费、住院陪护费、特级(特别)护理费、新生婴儿一切费用、煎药费、中药加工费、电话费、电视费、取暖费、空调费、就医路费、救护车费、会诊费。 8.各医疗单位开展的特殊医疗服务收费超过基本标准部分。如家庭化病房、高档病房、陪伴床、点名手术费用。 9.各类保健、预防服药、预防接种、中风预测、健康预测、围产期保健费、司法医疗鉴定费、劳动医疗鉴定费、医疗咨询费。 10.非因疾病需要经批准的疗养费用。 11.医疗事故造成的额外医疗费用。12.不按医嘱规定出院，超期住院的一切费用。第二十四条因病情需要，经医疗单位出据证明安装人工器官，如心脏起搏器、心脏瓣膜、人工晶体、人工关节，其进口产品一律按国内产品最高价格对待。第二十五条安装人工器官，进行器官、组织移植、肾透析治疗的费用及其他相关费用，按规定比例报销。第二十六条经区医疗保险管理局批准的各种健康检查、体检的费用，由社会统筹基金负担50%。第二十七条对危重病人实施抢救，经主任或副主任以上医师批准，限于抢救所使用的自费药品、血液制品的费用给予报销。 第二十八条下列检查、治疗定为特殊检查、治疗项目： 1.应用高新技术检查、治疗(指单项收费1000元以上的治疗、检查项目)均需持医疗单位诊断证明(或病历)7日内报医保局审批，未经批准，医疗保险基金不予报销。 2.单项收费在100元以上的治疗、检查项目。 说明:职工住院期间的检查费、治疗费，除按有关规定为特殊检查、特殊治疗项目外，按床日检查、治疗费100元(含100元)为标准，超出100元以上部分按特殊检查、特殊治疗对待。 第二十九条 第三十条 第三十一条 第三十二条 第三十三条 第三十四条 第三十五条 第三十六条 第三十七条 第三十八条凡进入社会统筹报销的职工，需建立职工医疗保险门诊病历手册，报销时使用，由职工个人妥善保管，不得转借他人使用。进入社会统筹报销的职工就医时，要主动出示门诊病历手册，因未出示门诊病历手册造成手册无记载，所发生的医药费用，医疗保险基金不予报销。 职工医疗保险门诊病历手册由公司协助进入社会统筹报销的职工按要求办理。 第三十九条长年住院的精神病患者，每年第一季度由公司向医疗保险管理局审报一次。 第四十条 因患各种疾病一次住院超过三个月仍需继续治疗的，由公司到医疗保险管理局办理延期住院手续。 第四十一条进行人体组织器官移植，安装人工器官，须持医疗单位诊断证明(病历、单位证明)，经医疗保险管理局审批后，才能进行治疗。第六章 药品使用管理规定 第四十二条严格执行天津市职工医疗药品报销范围的规定，按规定用药。 第四十三条临床必须使用贵重药品的，需经主任或副主任以上医师签批，医院医务科批准。贵重药品费用职工个人自付，然后再按规定比例报销。 说明:1.门诊处方以日单药品种治疗量(包括肌注、静脉、灌肠等各种治疗)价格100元为标准，超出100元以上部分按贵重药品对待。 2.职工住院期间药品费用，以医疗单位提供的住院费用明细为参考依据，按床日药品费用200元为标准，超出200元以上部分按贵重药品对待。 第四十四条医务人员要合理使用药品，科学配伍，不滥用辅助药品。 门诊用药量规定为:一般病人三日量；慢性病人一周量；特慢性病人一月量。不准分解处方或以其他任何形式变相增加药量(中西药分开处方除外)。出院病人带药量在两周之内，不准带与住院无关的药品。 第四十五条职工在就医过程中应遵照医嘱合理用药，不得取与疾病无关的药品，未按医嘱多次取药和重复取药的费用个人负担。 第四十六条职工在医疗单位就医过程中，如药物品种不全，可持医疗单位开具的外购处方到区内定点药店购药，如区内定点药店无货，需经区医保局批准后到市内药店购买。未经批准费用个人负担。外购贵重药品的费用，按本细则第四十三条规定办理。 第四十七条职工医疗费报销 1.凡医疗费用超过社会统筹线的职工，其医疗费必须于发生当月报销，过期不予报销。 2.医疗费用未超过社会统筹线的职工，医疗费用在当年6月15日6月25日或12月20日12月31日报销，当年的医疗费必须当年报销，过期不予报销。 3.职工报销医疗费用时，本人上次报销以前的医疗费不予报销。 4.职工必须到自己上报的定点医院医疗(专科、急诊和急救病人除外)，其他医治机构的医疗费用不予报销。 5.弄虚作假为他人冒领药品、冒名治疗检查的医疗费用不予报销，除责令退回已发生的医疗费用外，并就情节轻重，