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鼻窦炎症性疾病 1 概述 鼻窦炎是一常见疾病 包括急性和慢性两类 慢性者居多 鼻窦炎可发生于一侧或两侧 可局限于一窦或多窦 如一侧或两侧各鼻窦均发病 则为全组鼻窦炎 2 病因基础 由于鼻窦有以下解剖生理特点 故鼻窦较易发生病毒或细菌感染 1 鼻窦开口于鼻腔外侧壁 粘膜相互延续 因此鼻腔炎症可累及鼻窦引起鼻窦炎症 3 2 鼻窦窦腔较大而开口较狭小 开口仅2 6mm 鼻窦的引流主要取决于鼻窦粘膜的纤毛输送功能 以窦口为主 窦口的通畅度及体位等 4 近年的观点认为 窦口的引流和通气障碍是引起鼻窦炎发生的最重要机制 功能性鼻内镜鼻窦外科即建立在上述理论的基础上 通过手术以使窦口和鼻窦保持永久通畅的引流和通气 即可达到治愈鼻窦炎的目的 5 左上颌窦口 6 3 各鼻窦开口及窦壁间相比邻 一窦发炎可累及他窦 引起多鼻窦炎或全鼻窦炎 但各窦病变程度和发病率不相同 各窦发病率依次为 上颌窦 筛窦 额窦 蝶窦 7 鼻窦的开口 8 4 鼻窦自身防御功能较差 窦粘膜与骨壁间有一定屏障功能的骨膜结构不健全 而为一层粘膜骨外膜所代替并伸入骨或骨髓间隙 9 5 病变相互影响 鼻窦除与鼻腔紧密相连外 上组鼻窦与颅内 眼眶 下组鼻窦与上颌第4至第7牙齿 眼眶及翼腭窝等有密切的解剖联系 病变可以相互影响 10 正常鼻窦CT 11 第七节180页 急性化脓性鼻窦炎 12 急性鼻窦炎 acutesinusitis 多继发于急性鼻炎 其病理改变主要是鼻窦粘膜的急性卡他性炎症和化脓性炎症 严重者可累及骨质 并可引起周围组织和邻近器官的并发症 13 病因 1 全身因素 过度疲劳 受寒受湿 营养不良 维生素缺乏 全身性疾病如贫血 糖尿病以及甲状腺 脑垂体或性腺功能不足 引起全身抵抗力降低以及生活与工作环境不卫生等是诱发本病的原因 此外 特应性 atopy 体质 上呼吸道感染和急性传染病 流感 麻疹 猩红热和白喉 等均可诱发本病 14 病因 2 局部因素 1 鼻腔源性感染 2 窦源性感染 3 邻近组织源性感染 扁桃体炎 牙源性感染 腺样体肥大 4 血源性感染 急性传染病 多见于儿童 5 创伤源性感染 外伤 气压损伤 15 致病菌 多见球菌属 如肺炎双球菌 溶血型链球菌 葡萄球菌和卡他球菌 其次为杆菌 如流感杆菌 变形杆菌和大肠杆菌等 此外 厌氧菌感染亦不少见 应注意多数为混合感染 滥用抗菌素 引起真菌感染可见 16 病理 初起为卡他期 进而发展为化脓期 炎症侵及骨质或经血道扩散引起骨髓炎或眶内 颅内并发症 17 临床表现 1 全身症状 因常继发于上感或急性鼻炎 故原症状加重 出现畏寒 发热 食欲减退 便秘 周身不适等 小儿病人可发生呕吐 腹泻 咳嗽等消化道和呼吸道症状 18 临床表现 2 局部症状 1 鼻塞 持续性 2 多脓涕 3 头痛或局部疼痛 前组鼻窦 额部 颌面部后组鼻窦 颅底 枕部产生机理 a 窦内粘膜肿胀及分泌物压迫神经末梢 b 细菌毒素被吸收 脓毒性头痛c 窦口阻塞 窦内空气被吸收形成负压 真空性头痛 19 鼻窦炎所引起的头痛部位 1 急性上颌窦炎2 急性额窦炎3 慢性额窦炎4 慢性筛窦炎5 慢性蝶窦炎 20 各鼻窦引起的头痛和疼痛各有特点 1 急性上颌窦炎 眶上额部痛 可能伴有同侧颌面部痛或上列磨牙痛 晨起轻 午后重 21 2 急性筛窦炎 一般头痛较轻 局限于内眦或鼻根部 也可放射至头顶部 前组筛窦炎的头痛有时与急性额窦炎相似 后组筛窦炎则与急性蝶窦炎相似 疼痛位于枕部 22 3 急性额窦炎 前额部痛具有周期性 晨起即感头痛 且逐渐加重 至午后开始减轻 晚间则完全消失 次日又重复发作 23 4 急性蝶窦炎 颅底或眼球深处钝痛 可放射至头顶和耳后 亦可引起枕部痛 早晨轻 午后重 24 检查和诊断 详细询问和分析病史 如上述症状出现在急性鼻炎 可能已在缓解中 之后 应首先考虑本病 可作下述检查 1 局部红肿和压痛2 鼻腔检查鼻粘膜充血 肿胀 尤以中鼻甲和中鼻道粘膜为甚 鼻腔内有大量粘脓或脓性鼻涕 25 3 若单侧鼻腔脓性分泌物恶臭 应考虑牙源性上颌窦炎 4 鼻内镜检查5 鼻窦影像学检查 X线检查 CT检查 6 上颌窦穿刺冲洗 26 治疗 原则有三 根除病因 解除鼻腔鼻窦引流和通气障碍 控制感染和预防并发症 27 1 全身治疗 一般治疗 适当注意休息 足量抗生素 及时控制感染 防止发生并发症或转为慢性 明确厌氧菌感染者应同时应用替硝唑或甲硝唑 必要时全身给以抗变态反应药物 对邻近感染病变如牙源性上颌窦炎或全身慢性疾病等应针对性治疗 28 2 局部治疗 鼻内用血管收缩剂和皮质类固醇激素 3 体位引流 目的是促进鼻窦内脓液的引流 4 物理治疗 局部热敷 短波透热或红外线照射等 可促进炎症消退和改善症状 5 上颌窦穿刺冲洗 用于上颌窦炎者 此方法既有助于诊断 也可用于治疗 但应在全身症状消退和局部炎症基本控制后施行 6 额窦环钻引流 29 上颌窦穿刺冲洗 30 可能发生的并发症 面颊部皮下气肿或感染 眶内气肿或感染 翼腭窝感染 气栓 出血 晕厥 31 第八节 慢性化脓性鼻窦炎 32 慢性化脓性鼻窦炎是一常见病 可单发于一个鼻窦 但常见多个鼻窦受累 凡一侧或双侧各鼻窦均受累者称为全鼻窦炎 Pansinusitis 33 病因 1 急性化脓性鼻窦炎反复发作未彻底治愈而迁延所致 2 特应性体质 变态反应3 致病性强的细菌感染 损伤重 修复慢而转成慢性 4 慢性疾病 慢性牙病致牙源性上颌窦炎 34 临床表现 1 全身症状 轻重不等 有时则无 较常见为精神不振 易倦 头昏 记忆力减退 注意力不集中等 35 2 局部症状 1 多脓涕 2 鼻塞 3 头痛 36 鼻源性头痛 一般表现为钝痛和闷痛 特点 伴随鼻塞 流脓涕和嗅觉减退等症状 头痛多有时间性或固定部位 多为白天重 夜间轻 且常为一侧性 如为双侧者必有一侧较重 前组鼻窦炎者多在前额部 后组鼻窦炎者多在枕部 休息 滴鼻药 蒸气吸入或引流改善 鼻腔通气后头痛减轻 咳嗽 低头位和用力时因头部静脉压升高而使头痛加重 吸烟 饮酒和情绪激动时头痛亦加重 37 4 嗅觉减退或消失 乃因鼻粘膜肿胀 肥厚或嗅器变性所致 多属暂时性 少数为永久性 5 视力障碍 多因筛窦炎和蝶窦炎引起 38 检查和诊断 1 病史2 鼻腔检查 前鼻镜 鼻粘膜 鼻甲 鼻道 纤维鼻咽喉镜 鼻内窥镜 可显示窦口或窦腔及其附近区域的病变 39 3 口腔和咽部检查 牙源性上颌窦炎者同侧上列第2双尖牙或第1 2磨牙可能存在病变 后组鼻窦炎者咽后壁可能见到脓液或干痂附着 4 影像学检查 鼻窦X线平片 断层片 鼻窦CT MRI 磁共振成像 40 鼻窦CT片 41 鼻窦冠状位CT示左上颌窦炎 42 鼻窦水平位CT示筛窦炎 43 鼻窦冠状位CT示全鼻窦炎 44 钩突息肉样变 45 5 鼻窦穿刺冲洗 多用于上颌窦 其它各窦因解剖复杂一般少用 46 治疗 原则 改善鼻腔的通气和引流 保持鼻窦和鼻腔的长期通气引流 恢复鼻腔和鼻窦的功能 47 一 保守治疗 1 滴鼻剂 以减充血剂为主 类固醇类激素药物 与变态反应有关2 上颌窦穿刺冲洗 每周1 2次 3 置换法 disPlacementmethod 用负压吸引法使药液进入鼻窦应用于额窦炎 筛窦炎和蝶窦炎 最宜于慢性化脓性全鼻窦炎者 4 中医中药 48 二 手术治疗 1 辅助性手术 如中鼻甲切除 下鼻甲部分切除 和纠正高位鼻中隔偏曲等 手术目的是解除中鼻道及其附近区域的阻塞 改善鼻腔鼻窦通气和引流 促进鼻窦炎症的消退 49 2 鼻窦手术 上述保守治疗无效者可采用手术方法 1 经典的鼻窦根治性手术原则是切除患窦不可逆性病变粘膜并建立鼻窦与鼻腔间长期稳定的通气和引流 如彻底切除窦内粘膜后行上颌窦内侧壁和鼻腔下鼻道开窗 开放额窦鼻额管和蝶窦开口等 50 2 功能性内窥镜鼻窦手术 P108 原则是重建窦口鼻道复合体 OMC 的通气和引流功能 清除以中鼻道为中心的附近区域病变 恢复鼻腔 鼻窦粘膜的功能 无须行广泛的鼻窦粘膜切除 即通过小范围或局限性手术解除广泛的鼻窦病变 如钩突切除术 前筛窦切除术 上颌窦自然口 蝶窦开口和额窦开口扩大术等 51 术前检查 52 鼻窦冠状位CT 53 鼻窦水平位CT 54 钩突切口 55 切除钩突 56 开放筛泡 57 70度镜下上颌窦开口 58 扩大上颌窦口 59 术后填塞 60 中华医学会关于慢性鼻窦炎鼻息肉的相关标准 年 海口 慢性鼻窦炎的分期依据病史 内窥镜检查和CT扫描 一 分型 分期 以侧计 前后筛窦分开计 型单纯型慢性鼻窦炎 保守治疗无效 期 单发鼻窦炎 期 多发鼻窦炎 期 全组鼻窦炎 型慢性鼻窦炎伴鼻息肉 期 单发鼻窦炎伴单发性鼻息肉 期 多发鼻窦炎伴多发性鼻息肉 期 全组鼻窦炎伴多发性鼻息肉 型多发性鼻窦炎或全组鼻窦炎伴多发性 复发性鼻息