ARDS治疗和护理新进展PPT课件.ppt

急性呼吸窘迫综合征 acuterespiratorydistresssyndrome ARDS 申康康2014 5 29 1 以情为笺 以心为笔 用内心最动人的笔勾勒最真实的情 寄到远古的未来 对着清风 对着明月 对着苍茫的天地 许下我们最真诚的誓言 不相离 不相忘 不相弃 年华细碎 遗漏的半夏锦年午后的阳光透过熙熙攘攘的树缝 照耀在脸上 落下参差的斑驳的黑点 粼粼点点 隐隐约约 如同我们逝去的年华 一半阳光一半阴暗 总有那么一些在不经意间悄悄改变 在蓦然回首间 你才发现 秋荷还在 只是落尽芳华 斜阳还在 只是将近落幕 而我们也没有精力去收拾残败的风景 因为时光仍旧骄傲地流淌 今天不会凝固 明天依旧不会停歇 年少时 我们可以很勇敢地 轻易地许下明天的誓言 年长后 我们却再也冲动不起来 也不会轻易去许诺什么 因为我们知道做不到的承诺如同谎言 骄阳煦暖 去掩不住斑驳的流年 燃尽的风华 如同卑微的残阳 南飞的候鸟 带走了谁的思念 当萧瑟氤氲了岁月 当苍老爬上了眼角 默默蹲下掩面 黯然神伤 我们都不是岁月的勇者 付不起失去光阴的代价 时间不是遗忘了伤痛 而是尘封了记忆 如此 也罢 那就在青春的年华里多留些想念吧 让老去的年华依然可以风情万种 一个人 一卷书 一杯清茶 一 主要内容 生理病理诊断标准治疗手段护理措施 2 ARDS概述 ARDS是一种急性 弥漫性 炎症性肺损伤 肺血管通透性增加 肺质量增加 通气肺组织减少 出现低氧血症 两肺斑片状致密影 混合静脉血增加 生理性死腔增大和肺顺应性降低 急性期的形态特点是弥漫性肺泡损伤 即水肿 炎症 肺透明膜或出血 大量肺泡塌陷导致肺内分流增加 是患者产生呼吸窘迫和低氧血症的病理生理基础 3 ARDS病理特点 4 诊断标准 自1967年Ashbaugh等首次提出急性呼吸窘迫综合征 acuterespiratorydistresssyndrome ARDS 之后 相继出现了若干关于ARDS的诊断标准 1994年 欧美共识会议 American EuropeanConsensusConference AECC 提出了统一的诊断标准 5 AECC标准 急性起病 低氧血症 氧合指数 Pa02 Fi02 200mmHg 正位x线胸片显示双肺浸润影 无左心房压力增高的临床表现 同时 首次提出 急性肺损伤 acutelunginjury ALI 即Pa02 FiO2 300mmHg 同时满足上述其他标准 则诊断为ALI ARDS 6 AECC标准的争议 如没有明确地界定出 急性起病 的时问不同的机械通气参数会出现不同的氧合指数 此时氧合指数该如何判断ARDS胸片的诊断缺乏可靠性很难与心源性肺水肿鉴别诊断 急性肺损伤 的概念混乱 7 ARDS柏林诊断标准 8 ARDS治病因素 直接因素感染误吸肺挫伤脂肪栓塞吸入有毒气体淹溺氧中毒肺移植再灌注损伤 间接因素严重脓毒症和感染中毒性休克严重非肺部创伤大量输血体外循环DIC药物毒性输血相关的肺损伤 9 柏林诊断的进步 将高危因素致ARDS的 发病时间 界定为一周内取消了 急性肺损伤 的术语计算氧合指数时 PEEP必须设定一个最小值根据不同的氧合指数 将病情分为轻度 中度和重度影像学诊断标准仍沿用既往标准 但柏林标准明确指出 胸部CT诊断ARDS的双肺致密影的特异性高于胸片剔除PAWP 引入其他客观指标 如超声心动图 排查心源性肺水肿 10 柏林标准的局限性 病因区域预后预测肺血管病变及机械通气条件 11 治疗手段 肺保护性通气策略肺复张和高PEEP俯卧位通气高频振荡通气NO糖皮质激素ECMO 12 肺保护性通气策略 肺顺应性降低时 要增加通气量 必须增加PIP 发生肺损伤的可能性增加 不增加PIP 通气量降低 PCO2增加 刻意降低Vt 限制气道压力 适当提高PCO2 称为PHC PCO2控制在50 100mmHg 最好 70 80mmHg 通常采用小潮气量通气和限制气道压实现 Vt选择6 8ml Kg平台压 Pplat 在30 35mmHg以下维持pH在7 25 7 35 主要影响心脑血管系统 影响颅内压 13 肺复张 RM 与高PEEP 尚不清楚肺复张对哪类患者疗效更好肺复张对早期ARDS患者的效果更显著随着ARDS的进展 肺进入纤维增殖期肺复张就无法有效改善氧合气压伤的危险反而增加 14 肺复张相对禁忌症 肺大泡气胸肺局部病变血流动力学不稳定 15 肺复张对哪类患者效果更好 ARDS的病因继发性ARDS 全身性感染 创伤等 比原发性ARDS 肺炎 更容易复张目前的推荐意见在ARDS病程早期进行肺复张无论ARDS的病因如何 16 RM 1 控制性肺膨胀 SI 法2 PEEP递增法3 压力控制 PCV 法 17 RM操作频率 尚不清楚对某一患者进行肺复张操作的适宜频率以下情况应进行肺复张操作病程早期当肺泡塌陷时例如呼吸机脱开 18 RM 对于ARDS患者脱离呼吸机能够导致肺泡迅速塌陷 从而发生严重的低氧血症为避免呼吸机脱开 建议采用密闭吸痰装置特殊雾化装置 19 RM 肺复张操作当观察到SpO2持续降低 5min 时如果没有观察到氧合下降 则需要每日进行一次或两次肺复张未知 20 PEEP ARDS单纯增加FiO2不但解决不了氧合的问题 过高的氧浓度引起氧中毒反而加重肺损伤 此时应采用其他方式改善氧合 以达到增加氧合 降低氧浓度的目的 PEEP是行之有效的方式 21 PEEP目的 增加功能残气量 提高氧合使血管外肺水重新分布使萎陷的肺泡重新开放并维持改善通气血流比 22 PEEP PEEP能够防止肺泡塌陷低水平的PEEP只能使很少的肺复张对于ARDS 将压力持续维持在常用的PEEP水平 20cmH2O 只能使小部分肺组织复张ARDS患者的肺复张贯穿于整个吸气过程 23 PEEP设置 RM之后通常将PEEP设置在能够维持PaO2 防止塌陷 的水平最初将PEEP设置为20cmH2O然后将FiO2减小到最低水平维持SpO290 95 每20 30分钟降低PEEP2cmH2O直至患者SpO2下降 24 PEEP 氧合下降前的PEEP水平防止大部分肺泡塌陷的PEEP一旦确认 则需重复肺复张操作 然后把PEEP和FiO2重新设置在上述水平对于多数ARDS患者 PEEP介于15 20cmH2O之间某些患者20cmH2O 25 PEEP 降低PEEP之前应当首先降低FiO2 以避免肺泡塌陷一般情况下FiO2应当减低到 0 45如果降低PEEP导致氧合下降应当重新设定PEEP肺泡塌陷时不应增加FiO2 26 ARDS机械通气护理要点 严密观察患者生命体征变化情况保持气道密闭性及时更换呼吸回路无禁忌保持床头30 45度 27 俯卧位通气 可以提高PaO2可改善ARDS患者预后正逐渐成为ARDS标准治疗措施 28 改善预后机制 改善肺顺应性改善肺组织损伤的不均一性降低肺损伤性肺应力和应变改善氧合改善减轻呼吸机相关肺损伤 29 俯卧位通气禁忌症 绝对禁忌症不稳定的脊髓损伤颅内高压 相对禁忌症开放性腹部损伤不稳定性骨折孕妇严重血流动力学不稳定困难气道高依赖血管活性药物患者 30 俯卧位通气适应症 根据柏林标准 治疗12 24小时再次评估仍符合重度ARDS存在严重低氧血症 PaO2 FiO2 150mmHg FiO2 0 6 peep 5cmH2O 轻重度ARDS不建议采用 31 实施 由3 4名经过培训的专业医护人员实施体位治疗 转换俯卧位时 先将患者平移至床一侧 向病床对侧翻转 使患者侧卧 而后将臀部 肩部后移转至俯卧位 头偏向一侧 用头圈固定 双肩下垫软枕 骨盆下垫一大三角软枕 使腹部悬空 防止腹主动脉受压 影响静脉回流 两侧手臂向上伸直放于头两侧 整个过程必须保证气管导管 呼吸机管道 静脉导管及其他引流管等通畅 32 持续时间 1 日16 18小时 次 33 俯卧位通气护理要点 检查气管导管固定是否安全可靠 检查动静脉管路是否妥善固定 保证输液管路的长度 避免导管脱出 翻身前应夹闭各种引流管 防止返流 翻身后及时开放并妥善固定 防止受压 检查各种导线是否完好 翻身前吸净口咽部分泌物 保持眼部清洁 局部可涂眼膏润滑 避免角膜磨损 翻身时支垫的方法要正确得当 避免胸腹部受压 保持肩关节及上下肢一定的活动度 防止臂丛神经胫神经的受压损伤 不正确的支垫会造成通气的呼吸阻力和气道压增大 可能导致气压伤和治疗失败 34 俯卧位通气护理要点 按医嘱给予适当镇静药物 以减轻患者的不适 必要时给予适当约束 或者追加镇静和肌松药物俯卧位通气时呼吸道分泌物会增加 给吸痰操作带来困难 所以保持呼吸道通畅甚为重要 可加强湿化 给患者拍背 使痰液松动促使气体分布均匀 加强气体交换俯卧位通气对患者的呼吸 血流动力学影响不大 但必须加强监测 尤其是血流动力学不稳定的患者俯卧位的特殊体位 使颜面部处于较低位置 易发生颜面部水肿 可将头部垫高易引起皮肤黏膜的压迫受损 发生皮肤损害的部位通常为前额 眼 面颊 鼻及下颌 双侧耳廓 双侧肩部 双侧髂前上棘 双肘关节 膝关节髌骨面及足趾 35 糖皮质激素 糖皮质激素既不能预防ARDS的发生 对早期ARDS也没有治疗作用 对于过敏原因导致的ARDS患者 早期应用糖皮质激素经验性治疗可能有效 此外感染性休克并发ARDS的患者 如合并肾上腺皮质功能不全 可考虑应用替代剂量的糖皮质激素 糖皮质激素能抑制ARDS晚期持续存在的炎症反应 并能防止过度的胶原沉积 从而有可能对晚期ARDS有保护作用 有研究发现 ARDS发病 14d应用糖皮质激素会明显增加病死率 可见 对于晚期ARDS患者不宜常规应用糖皮质激素治疗 不推荐常规应用糖皮质激素预防和治疗ARDS 36 体外膜氧合技术 ECMO 建立体外循环后可减轻肺负担 有利于肺功能恢复ECMO并不改善ARDS患者预后 37 ARDS镇静 镇痛 镇静降低ARDS患者氧耗可有效保证ARDS肺保护性通气的实施改善ARDS人机同步性 减轻呼吸机相关性肺损伤 38 ARDS镇静策略 深度镇