005颜面及下肢水肿 防己茯苓汤.doc

学习王付 每日一案每日一方系列005颜面及下肢水肿 经方案例刘某，女，63岁，郑州人。有10年风湿性心脏病病史，2年前又有颜面及下肢水肿，数经中西药治疗，水肿未能达到预期治疗目的，近因颜面水肿明显前来诊治。刻诊：心悸，胸闷，心中拘紧，头昏头沉，颜面及下肢水肿，按之凹陷不起，手足不温，舌质淡，苔薄白，脉沉弱。辨为心阳虚弱，水气肆虐证，治当益气温阳，通阳利水，给予防己茯苓汤与真武汤合方加味，防己10g，黄芪10g，桂枝10g，茯苓18g，白芍10g，生姜10g，白术6g，附子5g，生川乌6g，红参10g，炙甘草6g。6剂，水煎服，每天1剂，每日分3服。二诊：心悸、颜面水肿明显减轻，以前方6剂。三诊：心悸止，胸闷、心中拘紧减轻，以前方6剂。四诊：颜面水肿基本消除，下肢水肿好转，以前方6剂。五诊：手足不温好转，以前方6剂。六诊：颜面及下肢水肿基本消除，以前方治疗20余剂。之后，以前方变汤剂为散剂，每次6g，每日分3服，治疗半年，病情稳定。随访1年，一切尚好。【点评】根据心悸、胸闷、舌质淡、脉沉弱辨为心阳虚，再根据颜面及下肢水肿辨为水气，因手足不温、苔薄白辨为阴寒，以此辨为心阳虚弱，水气肆虐证。方以防己茯苓汤温脾通阳，利水消肿；以真武汤温壮阳气，主水制水，加生川乌温阳逐寒，红参益气安神。方药相互为用，以奏其效。防己茯苓汤【方药歌诀】防己茯苓汤黄芪，桂枝甘草能温阳， 水气为患四肢肿，通阳健脾利水长。【学用导读】防己茯苓汤主治脾虚水泛证，无论是心脏病水肿，还是肾脏病水肿，只要病证表现符合脾虚水泛证，用之即有良好治疗作用。笔者结合临床治疗体会，认为合理运用防己茯苓汤治疗泌尿系难治性疾病，则效果非凡。【中医辨证】脾虚水泛证：四肢水肿沉重，手足不温，体倦，肌肉跳动，或面目浮肿，舌淡，苔白滑，脉沉。用方思路：正确使用防己茯苓汤，以主治脾虚水泛证的基础方，以主治脾肾水气证为临床扩大应用。病变证机：脾气虚弱，不能运化水湿，水气内生而逆乱，以此而演变为脾虚水泛病理病证。审证要点：根据四肢水肿沉重，脘腹不适，或小便不利，舌质淡，苔薄略腻，脉紧或沉为用方审证要点。【西医辨病】慢性肾炎水肿、蛋白尿，心脏病水肿，肝硬化腹水，粘液性水肿，特发性水肿，充血性心衰合并水肿，贫血水肿等。【衷中参西】合理运用防己茯苓汤指导中医辨证与西医辨病，无论是治疗消化疾病，还是治疗心肾疾病等，都必须符合防己茯苓汤主治病变证机与审证要点，以此才能取得治疗效果。临证选用防己茯苓汤治疗西医疾病还可用于：慢性胃炎，慢性结肠炎等。【中医治法】温脾利水，通阳消肿。【方药西用】具有促进肠胃蠕动、抑制肠胃平滑肌兴奋、保肝利胆、强心利水、增强机体免疫能力等作用。【处方用药】防己三两（9g） 黄芪三两（9g） 桂枝三两（9g） 茯苓六两（18g） 甘草二两（6g） 随证加减用药：若小便不利者，加猪苓、泽泻，以增强泻湿；若大便溏者，加大腹皮、薏苡仁，以利湿实大便；若恶寒者，加附子、细辛，以通阳化湿等。【煎服方法】上五味，以水六升，煮取二升，分温三服。【方证研究】脾虚不能运化水津而变生为水气，水气溢于四肢，则四肢水肿，沉重，甚则面目水肿；阳虚不能温煦，则手足不温；气血因脾虚而生化不及，肢体不得气血所荣，则体倦，四肢肌肉跳动；舌淡，苔白滑，脉沉均为脾虚水泛之征。其治当温脾利水，通阳消肿。方中黄芪补气而健脾，行水湿而利尿。防己降逆利湿，散水。桂枝助脾阳以化饮。茯苓渗湿利水。甘草益气健脾。【使用禁忌】脾胃阴虚证，慎用本方。【临证答疑】 1、怎样理解防己茯苓汤方药组成？答：理解防己茯苓汤方药组成，辛散透达药有防己、桂枝，益气健脾药有黄芪、甘草，渗利水气健脾药有茯苓，方药组成决定功效是益气健脾利水。2、怎样理解防己茯苓汤主治病变证机？答：张仲景论防己茯苓汤主治病变证机是脾气虚弱而不能运化水津，水不得所化而为水气，水气郁遏阳气，并乘机充斥于肌肤，以此而演变为水肿。3、怎样理解防己茯苓汤主治“四肢聂聂动”？答：理解防己茯苓