上消化道大出血病人的护理PPT课件.ppt

1 2 3 出血部位 Treitz韧带以上的消化道 食管 胃 十二指肠 肝胆 胰腺 胃空肠吻合术后空肠病变 4 上消化道出血病人的护理 5 常见的出血病因消化性溃疡食管胃底静脉曲张破裂急性糜烂出血性胃炎胃癌 6 胃角溃疡 胃体溃疡射血 7 十二指肠球部溃疡出血 8 食管静脉曲张 9 胃底静脉曲张 10 门脉高压性胃病 11 急性胃粘膜病变 胃毛细血管扩张症 12 胃癌 13 1 食管疾病 2 上消化道邻近器官或组织的疾病3 全身性疾病 其他病因 14 食管溃疡 食管炎 15 食管癌 食管异物损伤 16 胆道出血 胰腺疾病 主动脉瘤破入食管 胃 或十二指肠 纵隔肿瘤或脓肿破入食管 17 血管性疾病 血液病 白血病 血友病等 急性感染 流行性出血热 钩体病等 18 如果病房收治了一名上消化道出血病人 该如何观察护理 19 1 观察判断出血量 2 观察判断出血部位与病因 3 观察出血后的伴随症状 4 观察判断出血是否停止 5 上消化道大量出血的早期识别 观察护理 20 1 出血量的估计 根据临床表现 粪便隐血 黑粪 呕血 全身症状 周围循环衰竭 1000ml 250 300ml 次 50 70ml 日 5 10ml 日 出血量 出血量 胃内积血 出血量 出血量 400 500ml 呕血与黑粪 特征性表现 病情观察 21 呕血多呈咖啡色 血红素胃酸正铁血红素 黑粪呈柏油样 粘稠而发亮 血红蛋白的铁肠内硫化物硫化亚铁 病情观察 22 失血性周围循环衰竭表现 头晕 乏力 出汗 心悸 口渴 心率增快 血压偏低 晕厥等 严重时呈休克状态 烦躁不安 神志不清 面色苍白 唇发绀 呼吸急促 血压下降 脉细速 尿少等 大量出血 短期内超过1000ml或循环血量的20 病情观察 23 有无周围循环衰竭情况 体位变化 平卧 坐位 15 20mmHg P 10次 分 示血容量明显不足 需紧急输血 120次 分 伴休克表现 示严重大量出血 需积极抢救 病情观察 24 2 出血部位与病因的判断 呕血与黑粪均出现者出血部位多为胃或食管 单纯黑粪者出血常位于十二指肠 有慢性 节律性中上腹痛史 常为胃或食管 常为溃疡病出血 尤其是出血前疼痛加剧 出血后疼痛减轻或缓解 出血前有应激因素者首先考虑应激性病变出血 有慢性肝病 门脉高压者多考虑食管 胃底静脉破裂出血 中老年人首次出血 且有厌食 体重下降 不规律腹痛者应考虑胃癌 病情观察 25 发热 38 5 持续3 5天 肠源性氮质血症 3 4天后降至正常 如BUN 3 4天 继续出血或再出血 休克时间过长 或原有肾脏病变 肾衰竭 血象变化 1 Hb RBC 2 网织红细胞数 3 WBC数 病情观察 3 出血后伴随症状 26 继续出血或再出血征象 1 呕血 黑粪情况 反复呕血 或黑粪次数增多 粪质稀薄 甚至呕血转为鲜红色 黑粪变成暗红色 伴肠鸣音亢进 2 周围循环衰竭表现 经充分补液输血 后无明显改善 或虽暂时好转又恶化 4 观察判断出血是否停止 病情观察 27 3 血象变化 Hb RBC继续下降 网织 红细胞持续增高 4 BUN 持续或再次升高 在补液和尿 量足够的情况下 5 门脉高压的病人原有脾大 在出血后暂时缩小 如不见脾恢复肿大提示出血未止 病情观察 28 5 上消化道大量出血的早期识别 少数患者因出血速度快 早期可无呕血及黑粪 仅有周围循环衰竭表现 直肠指检可发现尚未排出的黑粪 有助于早期诊断 病情观察 29 1 休息与体位 大出血时绝对卧床休息 平卧下肢抬高 保持呼吸道通畅 吸氧 严重呕血或呕血伴有剧烈呕吐者 应暂禁食 止血后1 2天进食流质饮食 小量出血 摄少量温凉流质食物 然后过渡到软食 2 饮食护理 一般护理 30 诊疗护理 一 迅速补充血容量 纠正休克 放在一切治疗措施之首 立即配血 快速输液 必要时紧急输血 紧急输血指征 1 体位改变出现晕厥 Bp下降 心率增快 2 SBP 90mmHg 或较基础压下降25 3 Hb 70g L或血细胞比容低于25 31 二 止血措施1 非静脉曲张上消化道出血的止血措施 1 药物治疗 2 内镜治疗 3 手术治疗 4 介入治疗 诊疗护理 32 抑制胃酸分泌药止血机制胃酸和胃蛋白酶干扰内 外源凝血系统 抑制血小板因子 的活性及血小板聚集 并可破坏血凝块 有效的抑酸治疗使胃内pH值 6 是促进血小板聚集和血浆凝血功能的有力措施 H2受体拮抗剂 质子泵抑制剂 1 药物治疗 抑制胃酸分泌药 33 氢氧化铝凝胶20ml tid qid 30 50mlQ1 2h 出血控制后改Q4 6h 出血停止12小时后停药 去甲肾上腺素8mg 冰生理盐水100ml 局部止血药 34 二 止血措施2 食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施 2 三腔二囊管压迫止血 3 内镜直视下止血 4 外科手术或TIPS 经颈静脉肝内门 体静脉分流术 1 药物止血 用于药物治疗无效时的暂时止血 以争取时间进行其他有效治疗 诊疗护理 35 血管加压素 vasopressin 生长抑素 somatostatin 8肽生长抑素同类物 奥曲肽 octreotide 14肽天然生长抑素 1 药物止血 作用 收缩小动脉 包括冠状动脉 心悸 高血压 收缩胃肠道平滑肌 恶心 呕吐 腹痛 便意 收缩子宫平滑肌 引起流产 早产 36 2 三腔二囊管的临床应用 37 三腔二囊管的应用范围 适用于门静脉高压症中的食管胃底静脉曲张破裂所致上消化道出血 38 1 经济 方便 2 操作简单 三腔二囊管的缺点 1 患者不适感 如换气不良致呼吸道感染 2 长期压迫可导致粘膜溃烂 坏死 三腔二囊管的优点 39 三腔二囊管的应用原理 物理原理 通过充气的气囊直接压迫而达到止血作用 因为食道曲张静脉的血流来自贲门及贲门以下的静脉 故多数病人单纯使用胃囊就可以达到止血目的 如果使用胃囊后患者仍有出血 考虑食道仍有出血则需要附加食道囊压迫 40 41 三腔二囊管的应用 留置三腔二囊管流程图 42 用物准备 三腔二囊管 初步消毒 液体石腊油 纱布块若干 50ml注射器 外科胶布 血压计 玻璃接头 胃管夹 止血钳 2个 负压瓶 0 5Kg的砂袋 500ml盐水 输液架 绷带 棉花 三腔二囊管的应用 43 44 操作前的准备解释 对清醒病人说明该项操作的作用 消除紧张情绪 取得合作 三腔二囊管的应用 45 三腔二囊管的应用 操作前的准备病人 平卧位或半坐卧位 清醒的病人可以用2 利多卡因棉签自鼻腔插入至咽部来局麻或是局部喷雾 烦燥的病人适当予以约束 46 三腔二囊管的应用 操作前的准备管腔 治疗碗内装3 4盐水 将胃囊充气 300ml 食道囊充气 200ml 放入治疗碗内观察有无漏气 将血压计袖带取走接一玻璃接头测各气囊内压 用外科胶布分别注明区别 抽尽各气囊 用胃管夹夹闭各管口 47 盐水 石蜡油 48 食道气囊 胃气囊 胃管 49 留置的方法及步骤插入的长度 取患者发际至剑突 8 10cm并有胶布做好标记 在外涂石腊油 将整条管子浸泡于石腊油中后取出 三腔二囊管的应用 50 三腔二囊管的应用 留置的方法及步骤胃囊充气 取较大一侧鼻孔将管轻柔缓慢地插入 当回抽出胃液或血液时 确定在胃内 再插深2cm 后可向胃囊注气 150 200ml 51 胃囊 食道囊 52 三腔二囊管的应用 留置的方法及步骤胃囊打气150 200ml 之后测压 接血压计测压至50mmHg 40 60mmHg 为宜 打气量视压力而定 在接与撤血压计时考虑有漏气 常规在撤走血压计后再补5ml气体 当胃气囊充分膨胀后夹闭轻轻外拉 感觉有阻力时说明胃囊已压迫胃底了 53 54 三腔二囊管的应用 留置的方法及步骤牵拉 取一段绷带牵拉于滑车 输液架 上输液架与鼻尖的成45度角 并悬一0 5Kg 500g 的砂袋 500ml盐水 注意悬空 再将胃管与负压瓶相通 以便引流 55 三腔二囊管的应用 留置的方法及步骤牵拉时管与皮肤成45度 拉力0 5kg鼻腔处三腔管下垫有棉花 以免长期压迫 造成局部溃疡 56 57 58 接负压吸引瓶并经常冷盐水冲洗以防血块堵塞 59 三腔二囊管的应用 如果胃囊压迫后仍有呕血 需要使用食道囊食管囊充气100 150ml 同样打气量视压力而定 充气后测压 食道囊压力一般为30 40mmHg 夹闭 60 三腔二囊管的应用 放气 每隔12 24小时应放松食管气囊以缓解牵引压力 以防发生压迫性溃疡 放气前应放松牵引先放食道气囊口服石蜡油20 30ml再放胃囊气囊 每次放气时间为30分钟 松开食道囊不一定松开胃囊 可解除牵引达到去除压迫 如果再次出血可以立即拉紧 61 三腔二囊管的应用 止血失败 如果超过3天仍不能止血 则考虑手术治疗 62 拔管 三腔二囊管一般可放置72小时 可考虑拔管 拔管前应放气固定好胃管 观察12h化验胃潜血或胃管内无出血性胃内容抽出 粪便转黄口服液体石蜡油20 30ml10分钟后 缓慢 轻巧的拔管 以免拔管时损伤粘膜再次出血 并观察囊壁下的血迹 了解出血的部位 三腔二囊管的应用 63 应用要点 置入的深度 各气囊的内压 牵引的重量 保持管道的通畅 三腔二囊管的应用 64 三腔二囊管的应用 观察止血效果 若2 3小时后引流瓶内仍有鲜血 应及时检查气囊内压力 拔管后观察 拔管后可能会继续出血 拔完随时观察呕血 黑便的情况及生命体征 65 66 三腔二囊管可见的并发症 1 气管 食管瘘 2 食道炎症甚至狭窄 3 咽部分泌物增多吸入肺部 吸入性肺炎 4 气囊慢性漏气滑入咽喉引起窒息 67 饮食指导生活指导疾病知识指导指导识别出血征象及应急 健康指导 68 病例分析一 病人张 男 54岁 呕血1天 量约300ml入院 病人既往有乙肝病史20年 入院查体 T37 P110次 分 BP 90 60mmHg R22次 分 一般情况差 表情淡漠 呼吸急促 面色苍白 巩膜无黄染 面部和颈部可见3个蜘蛛痣 颈软无颈静脉曲张 两肺未闻及啰音 心率110次 分 律齐 未闻及杂音 腹软隆起 移动性浊音 请思考下列问题 1 该病人呕血的原因