ICU循环的维护.doc

循环的维护1， 监测技术（1） 常规监测1） 血压低心排有时可通过代偿而维持正常的血压，判断血压是否正常应结合病人基础血压。血流动力学不稳定的病人应留置动脉导管持续监测血压，且方便监测血气分析。2） 中心静脉压除非在严重低血容量，过负荷或心衰情况，通常中心静脉压绝对值对判断循环容量和心脏功能上没有帮助。正确的作法是体液冲击后的压力变化，结合其他指标（如心率，血压，尿量）的变化以及临床体症（如皮肤颜色，温度及灌注）改变作出综合判断。3） 漂浮导管漂浮导管能够提高诊断的准确性，指导血管或性药物及正性肌力药物的合理应用。但是对预后的影响还存在争议，缺乏经验和不正确的判断可能比导管本身的并发症对预后影响更大，必须在有经验的上级医师指导下应用。在下列情况下应考虑放置漂浮导管：休克-诊断不明，治疗反应差，用于指导药物及液体治疗血流动力学不稳定而诊断不明严重多发伤-指导液体复苏及血流动力学支持心肌梗塞-血流动力学不稳定，治疗无反应在，心源性休克与低血容量休克的鉴别肺水肿-心源性肺水肿与非心源性肺水肿的鉴别，心衰及ARDS的血流动力学支持COPD-合并心功能衰竭，寻找导致撤机失败的一些可逆因素高危手术病人肺栓塞-辅助诊断，判断疾病严重程度，指导血流动力学支持（2） 组织灌注监测1） 临床监测皮肤颜色，温度，毛细血管充盈时间，脉搏，出汗。2） 核心-外周温度梯度温度差增大常提示低血容量3） 尿量肾灌注显著下降通常导致无尿。4） 代谢性酸中毒伴乳酸浓度升高常见于组织低灌注导致细胞缺氧和无氧酵解，感染性休克时的代谢紊乱以及肝肾功能障碍也可造成严重的乳酸中毒。5） 胃张力计胃黏膜PH或胃-动脉PCO2差可用于复苏的指导，临床价值有待研究（3） 血流动力学指标 表3 常用血流动力学监测指标及其参考值范围 参数 测定方法 参考范围右心房RAP直接06mmHg肺动脉压PAP直接1530/513 mmHg平均肺动脉压MPAP直接1018 mmHg肺动脉嵌顿压PAOP直接212 mmHg心输出量CO直接37L/min每搏输出量SV=CO/HR60120mL每搏指数SI=SV/BSA4050mL心脏指数CI=CO/BSA2.54.5L/min/m*m体循环阻力SVR=（MAP-Mrap）*80/CO8001200dynes/sec/m5肺循环阻力PVR=(mPAP-PAWP)*80/CO120250 dynes/sec/m52,休克 （1）基本概念 休克常规监护包括心电监护及动脉痒合状态的监测。 应给予动脉置管测压以获得准确的血压并及时调整治疗。 应给予中心静脉置管监测中心静脉压，必要时放置漂浮导管。 复苏措施不断调整以达到治疗目标，如血压，平均动脉压，心率，尿量，皮肤灌注及意识状态，以及组织灌注的指标如乳酸水平和SVO2 人体体液分布 体液 男性 女性 总体液 600 mL/kg 500 mL/kg 全血 66 mL/kg 60 mL/kg 血浆 40 mL/kg 36 mL/kg 红细胞 26 mL/kg 24 mL/kg体重为去脂体重 （2）低血容量性休克血容量估计 class1 class2 class3 class4丢失血量% 15% 1530% 3040% 40%脉搏 100 100 120 140平卧位血压 正常 正常 下降 下降尿量(ml/h) 30 2030 515 4.5L/min/m2）的治疗策略不能改善预后。 缩血管药物（如去甲肾上腺素）及正性肌力药物（如多巴酚丁胺）应分别调整以维持MAP及CO。（6）血管活性药物配制方法 血管活性药物配制方法 液体容量（mL） 50mL 100mL 药物剂量（mg） kg*3 kg*0.3 kg*0.03 kg*6 kg*0.6 kg*0.006 1.0mL/hr(ug/kg/min)1 0.1 0.01 1 0.1 0.01（7）肾上腺皮质激素 糖皮质激素仅适用于感染性休克 感染性休克患者仅当积极液体复苏后仍然对升压药依赖者可考虑应用激素。 激素应用方法：静脉应用氢化可的松200300mg/天，分23次或持续静脉注射，持续应用7天。 应用氢化可的松前应尽可能先行ACTH试验（250ug静脉推注，留取0，3060分钟血样送皮质醇）如3060分钟皮质醇升高大于9ug/dL则停止应用氢化可的松。 非特殊情况（如原有基础疾病治疗需要）下无休克者不得使用激素。3 早期治疗目标（EGDT）液体复苏的最初6小时内的目标中心静脉压812mmHg平均动脉压65 mmHg尿量0.5ml/kg/h中心静脉（上腔静脉）/混合静脉痒饱和度70%当通过液体复苏后中心静脉压达到812mmHg而中心静脉（上腔静脉）痒饱和度70%或混合静脉痒饱和度65%输注红细胞使Hct30%应用多巴酚丁胺（20ug/kg/min）机械通气，维持SaO2 93%4 晶体液与胶体液选择 不同晶体液的特性 mEql 渗透压 NA CL K CA MG 缓冲碱 PH （mOsm/L）血浆 141 102 45 5 2 碳酸氢根 7.4 2890.9%NaCl 154 154 5.7 3087.5% NaCl 1283 1283 5.7 2567LR 130 109 4 3 乳酸根 6.4 273 不同胶体液的性质 平均分子量 胶体渗透压（mmHg） 血浆容量扩张效果 半衰期(hr)5%Albumin 69000 20 0.71.3 1625% Albumin 69000 70 4.05.0 166%