CT读片-五官.doc

第二节 眼部疾病一、 眶内血管瘤【CT诊断要点】1、 眼球后方肿块，边界清楚，轮廓规整，呈圆形、椭圆形或不规则形；2、 肿块呈膨胀性生长，周围结构受压、移位明显；3、 密度均匀，有时可见静脉石，增强后可见明显均一强化，动态增强扫描有早期充盈，快速廓清特点。【鉴别诊断】1、 眶内神经源性肿瘤：占位效应明显，边界更光滑，增强后强化不如血管瘤明显，无早期充盈，快速廓清特点。2、 眶内浸润型炎性假瘤：可呈肿块状，很少有占位效应，周围模糊，临床有炎症急性症状。【临床诊断思路】 本病好发于2040岁，病期较长，多以进行性突眼为主要症状，多无视力障碍，CT能够明确诊断该病。【典型病例】二、 眶内转移瘤【CT诊断要点】1、 眶内圆形、椭圆形或不规则形肿块，边界不清，大多数有占位效应，可引起突眼；2、 成人转移瘤多累及眼球，可累及视网膜或脉络膜，可伴有视网膜剥离，并向周围浸润， 受累眼外肌不规则增粗，境界不清；儿童眼眶发生转移瘤的机会多于眼球，眼眶可见骨质破坏及软组织肿块，可向眶外延伸。3、 增强扫描肿块呈轻、中度不均匀强化。【鉴别诊断】1、 各类肉瘤：多发生于儿童，需根据年龄及临床进行鉴别。2、 淋巴瘤：眶内不规则形软组织肿块，边界不清，常累及眼外肌、眼球壁，有沿眼球壁生长趋势，很少有占位效应及骨质破坏。3、 泪腺癌：发生位置较固定，位于眶外上限，表现为圆形软组织肿块，可伴骨质破坏，常发生于老年人。【临床诊断思路】 当发现患者进行性突眼，眼球运动障碍，视力下降，头痛等症状，并且进展较快，有原发肿瘤病史时应该考虑本病，成人原发癌以肺癌和乳癌较常见，儿童常见的原发肿瘤有视神经母细胞瘤、尤文氏瘤及白血病。【典型病例】三：眶内皮样囊肿【CT诊断要点】1、 表现为囊性占位，囊内为脂肪密度，囊壁光滑，可见钙化；2、 病变相邻眼眶骨质受压呈弧形压迹；3、 增强后未见强化。【鉴别诊断】泪腺上皮囊肿：起源于泪腺管扩张，多伴有泪腺炎反复发作病史。【临床诊断思路】 皮样囊肿为眶内最常见先天性病变，常发生于外上象限，一般无突眼，较大者可伴有突眼，根据发病部位及CT表现可明确诊断。【典型病例】四、眶内炎性假瘤【CT诊断要点】根据原发部位及受累范围，可分为四型：1、泪腺型，表现与泪腺肿瘤相仿；2、眼外肌型，可以累及单个或多个眼肌，单个眼肌受累，外观类似肌炎，肌腱及肌腹都肿大，眼肌附着处眼环增厚、模糊并有强化；3、球后炎性肿块型，表现为眶上裂、海绵窦、眶尖、视神经处肿块样病变，外形规则或不规则，很难与其他肿物鉴别；4、弥漫性眼眶炎性假瘤，可以是双侧性，并同时累及泪腺及视神经，眶内结构被硬纤维组织代替，形成所谓“冰冻眼眶”。【鉴别诊断】1、 甲状腺性眼球突出：眼外肌受累仅累及肌腹，肌腹增粗、肥厚，不累及肌腱附着处，常累及双侧，有甲状腺功能亢进表现，无眼炎症症状；2、 淋巴类肿瘤：可累及眼外肌、眶内脂肪、泪腺，以50-60岁多见，受累眼外肌肉弥漫性增粗、肥厚，较炎性假瘤明显，无急性眼炎症发作病史。3、 转移瘤：有原发肿瘤病史，患者进行性突眼，眼球运动障碍，视力下降，头痛等症状进展较快。【临床诊断思路】 中年患者，有眼球突出，眼部疼痛，眼球运动障碍，特别是应用激素治疗有限，应考虑到本病。【典型病例】五、泪腺混合瘤【CT诊断要点】1、于眼眶外上象限泪窝处软组织肿块影，多数密度均匀，边界清楚，部分内部可见脂肪成分及钙化，骨窗可见泪囊窝扩大，眶壁骨质受压变薄，不侵犯眼外肌；2、肿瘤呈轻中度强化。【鉴别诊断】1、泪腺癌：肿块形态不规则，侵犯眼外肌及眶壁骨质；2、泪腺窝非上皮样肿瘤：肿瘤形态多不规则，一般呈长扁形，肿块多包绕眼球生长。【临床诊断思路】 本病多发于25-65岁，表现为上眼睑下缓慢生长肿块，一般无明显疼痛，多累及单侧泪腺，可压迫眼球向内下方移位。【典型病例】六、眼球视网膜母细胞瘤【CT诊断要点】1、肿瘤呈多中心生长，每只眼内可见3-5个小肿瘤生长，可双侧发病；2、 现为高密度、境界清楚的球壁上肿块，有团块状钙化，肿瘤突入玻璃体内，形态变扁或呈乳头状，肿瘤可向球外蔓延；3、 未钙化肿瘤部分增强后可见轻-中度强化。【鉴别诊断】1、渗出增殖性视网膜炎：与眼球视网膜母细胞瘤鉴别要点是发病年龄较大（6-8岁），单侧发病，没有钙化，无眶外侵犯。2、脉络膜血管瘤：多发生于10-20岁间，增强后呈明显强化，强化延迟时间较长；3、视网膜炎性或肉芽肿性病变：未见明显结节状肿块形成，无钙化。【临床诊断思路】 本病是儿童最常见的原发性眼内恶性肿瘤，一般2岁以前就出现症状，常有家族史，典型的临床表现有白色瞳孔、斜视、青光眼或失明，恶性程度高，肿瘤生长迅速。【典型病例】七、脉络膜黑色素瘤【CT诊断要点】1、眼环轻度致密的局部肿块，如果肿块较大并穿过脉络膜的基底板，可以有特征性的蘑菇样表现，边界多清楚，突向球内，无钙化，常合并视网膜下积液。2、增强后呈中度至明显强化。【鉴别诊断】1、脉络膜血管瘤：多发生于10-20岁间，增强后呈明显强化，强化延迟时间较长；2、脉络膜转移瘤：脉络膜结节或弥漫增厚，有原发肿瘤病史。3、脉络膜骨瘤：好发青年女性，单侧发病，肿块密度较高，增强后无强化。【临床诊断思路】 本病是成人最常见的原发性眼球内恶性肿瘤，好发年龄为40-60岁，单侧发病，临床症状有视野缺损，视力下降，玻璃体漂浮物，疼痛。【典型病例】八、视神经胶质瘤【CT诊断要点】1、视神经呈管形、梭形膨大，钙化罕见；2、颅内侵犯表现为视神经孔扩大，视交叉处有增强病变，肿瘤沿视束向后侵犯；3、增强后肿瘤呈轻-中度强化。【鉴别诊断】主要与视神经脑膜瘤鉴别，鉴别点有：1、视神经胶质瘤多发生于儿童，视神经脑膜瘤好发于20-50岁女性；2、视神经脑膜瘤沿脑膜蔓延，而视神经胶质瘤沿视觉通道蔓延；3、视神经脑膜瘤呈鞘状，有典型“双轨”征，可有钙化4、视神经胶质瘤强化程度不如视神经脑膜瘤。【临床诊断思路】 视神经胶质瘤好发于儿童，占儿童原发性视神经肿瘤的80，75发生于10岁以前，临床表现有视力下降，眼球突出，合并颅内侵犯者可有丘脑下部受侵犯的表现及梗阻性脑积水。【典型病例】九、格氏眼病【CT诊断要点】1、大多为双侧对称性眼外肌增粗，也有单侧，下直肌和内直肌最常受累，增粗眼外肌CT值低于正常眼外肌，增强后可见明显强化；2、晚期可见视神经增粗。【鉴别诊断】眶内炎性假瘤眼外肌型：眼外肌受累呈均匀增粗、肥厚，激素治疗有效。【临床诊断思路】 发现成人双侧眼球突出、眼裂开大及眼睛运动障碍，多有甲状腺功能亢进表现，应考虑并病。【典型病例】十、眶内、球内异物及眶壁骨折【CT诊断要点】1、眶内、球内异物：CT能准确显示异物大小、位置、性质及并发症（眼球破裂、视网膜脱离、晶状体断裂或玻璃体出血），金属异物表现为高密度影，CT值在+2000HU以上，周围有放射性伪影，低密度异物如碎木片，CT可能只表现为肉芽肿样反应及局部气体密度；2、眶壁骨折：直接征象为眶壁骨质连续性中断、移位及碎骨片，间接征象为骨折部位软组织改变，包括积气、血肿、眼肌增粗、移位；3、眼球和视神经损伤：眼球损伤可导致眼球变形、眼球内出血；视神经直接损伤或视神经周围出血可见致失明，视神经孔附件骨折，可以使视神经受压，是急诊外科减压手术的指征。【鉴别诊断】1、球内及球后眶内钙斑：常见于脑膜瘤、视网膜母细胞瘤、血管瘤等，常可见肿块形成；2、眶内积气：需与眶内木质移物鉴别，一般木质异物有固定形状，有相应病史；3、眶下孔及眶壁正常曲折：容易误诊为骨折，要认识正常解剖，双侧眼球对比，可避免误诊。【临床诊断思路】 眼球外伤患者，如发现眶周软组织肿胀，有可能异物进入及骨折，都应该薄层螺旋CT扫描，CT可显示骨折、骨折碎片、急性眼眶出血、气肿及异物。【典型病例】第三节 耳疾病一、慢性化脓性中耳乳突炎【CT诊断要点】1、单纯型：可见鼓膜增厚、穿孔、内陷及密度增高；鼓室、鼓窦及气房密度增高，骨质硬化致密，无骨质破坏。2、肉芽肿型：可见鼓膜增厚、穿孔、内陷及密度增高，有时有钙化；鼓室、鼓窦及气房密度增高，3、胆脂瘤型：乳突多为板障型或硬化型，鼓室、鼓窦及乳突气房密度增高，粘膜增厚，鼓室、鼓窦区扩大，骨质破坏，边界清楚，其内有软组织影。【鉴别诊断】 中耳乳突癌：多为中老年人，75%患者有慢性中耳乳突炎病史，临床表现有耳部疼痛、流脓血、面神经麻痹，严重时头痛、张口受限，CT扫描外耳道可见软组织肿块，周围骨质破坏广泛严重，周围组织侵犯明显。【临床诊断思路】患者有急性化脓性中耳乳突炎病史，长期耳部流脓及听力减退，结合CT表现可诊断本病。【典型病例】二、胆脂瘤【CT诊断要点】1、鼓室、鼓窦壁破坏，鼓窦腔扩大，腔内为软组织填充，CT值约30-50HU或负值，边缘光滑，一般无强化；2、骨质破坏：上鼓室侧壁、鼓棘和外耳道棘骨质破坏。【鉴别诊断】1、鼓室型血管瘤：临床特征性表现有搏动性耳鸣，蓝色骨膜，CT表现为鼓室内小软组织肿块，边缘光滑，增强后明显强化，无骨质破坏。2、外耳及中耳癌：外耳及中耳肿块，骨质破坏严重，边缘不清。3、肉芽肿型中耳炎：可使鼓室、鼓窦骨质吸收破坏，但无明显扩大腔影，增强扫描病变可见强化。【临床诊断思路】 胆脂瘤是一种内衬鳞状上皮的囊肿，囊内充满角质脱屑，一般是炎症性疾病的并发症，但极个别病例也可以是先天性的，起源于残留上皮；多见于10-40岁人群，多为单侧，多有慢性化脓性中耳乳突炎病史；高分辨螺旋CT可明确显示病变部位、大小及骨质破坏情况，周围结构受累情况，判断有无颅内侵犯，是本病可靠、准确的诊断手段。【典型病例】三、外耳道先天性闭锁【CT诊断要点】本病是最常见的外中耳畸形，分为膜性与骨性闭锁，表现为骨性外耳道缺失，多伴有耳廓畸形，正常骨性外耳道垂直径与前后径为5-8mm，CT可显示闭锁厚度及结构，对确定手术方案颇有帮助。【鉴别诊断】1、外耳道炎、外耳道疥肿：临床有外耳道炎症症状，多累及软骨部外耳道皮肤，外耳道骨部及耳廓多无异常；2、盯聆栓塞：外耳道堵塞，骨性外耳道存在，可扩大；3、外耳道乳头状瘤或癌：外耳道虽有软组织肿块，但骨性外耳道存在，如为恶性肿瘤，可见外耳道骨质破坏，肿块常较大，但耳廓大小形态正常。【临床诊断思路】 外耳、中耳畸形多同时发生，畸形见于一侧或双侧，可伴发颌面畸形，高分辩率螺旋CT能明确显示病变部位、范围及骨质情况，而且可见判断是否合并多发畸形，显示听小骨细节情况。【典型病例】四、外耳道鳞癌【CT诊断要点】表现为外耳道、中耳内软组织肿块，形态不规则，边界不清，增强后不均匀强化，骨性外耳道、中耳、内耳骨质破坏，晚期周围广泛浸润。【鉴别诊断】1、外耳道先天性膜性闭锁：外耳道被软组织填充，病史长，常伴耳廓畸形，无骨质破坏；2、外耳道盯聆腺瘤或癌：盯聆腺瘤多为外耳道内软组织肿块，如有骨质破坏，应考虑为盯聆腺癌；3、外耳道乳头状瘤：外耳道软组织肿块，边缘较光滑，无骨质破坏。【临床诊断思路】 本病多见于中老年人，75患者有慢性化脓性中耳乳突炎病史，临床症状有耳部疼痛、流脓血，面神经麻痹，严重时头痛、张口受限。一旦发现耳部软组织肿块，应行CT平扫、增强扫描，可明确显示肿块位置、大小、周围侵犯情况及骨质破坏。【典型病例】第四节 鼻腔及鼻窦疾病一、 鼻窦炎【CT诊断要点】1、急性期可见鼻窦粘膜增厚，窦腔混浊、密度增高，窦口阻塞、积液时可见气液平面；2、慢性期可见窦壁粘膜不均匀增厚，或整个窦腔被增厚粘膜填充，窦壁骨质可硬化、吸收；霉菌性鼻窦炎可见窦壁骨质破坏，窦腔变小，窦腔内软组织可见钙化；3、增强可见增厚粘膜明显强化。【鉴别诊断】1、上颌窦癌：上颌窦内软组织肿块，密度不均匀，形态不规则，常破坏骨壁突入鼻腔，增强后软组织肿块不均匀强化。2、鼻窦恶性肉芽肿：表现为鼻窦粘膜增厚或软组织肿块，有时可呈水样密度，常合并有鼻腔、鼻咽部、咽喉病变。【临床诊断思路】 患者常有头痛、鼻塞、流鼻涕症状，结合CT所见鼻窦粘膜增厚、窦腔混浊、密度增高可明确诊断。【典型病例】二、 鼻窦囊肿【CT诊断要点】1、粘液囊肿：窦腔扩大，均匀一致的水样密度，窦壁骨质均匀变薄如气球样，显著的扩大可突入眼眶或鼻腔，囊内一般为水样密度，但如长期脱水浓缩或继发感染形成粘性脓液，此时密度较高，CT值与软组织相似，单纯粘液囊肿，增强后囊壁可强化，囊内容物无强化，但如继发感染，增强后可见囊内容物强化。2、粘膜下囊肿：以上颌窦内最为常见，窦壁半圆形或卵圆形软组织密度或水样密度影突入窦腔内，边缘光滑、锐利，一般不影响全部窦腔，只累及窦腔一部分，窦壁骨质未见破坏，增强扫描囊内容物未见强化。【临床诊断思路】 粘液囊肿多因炎症或肿瘤阻塞窦口，引起副鼻窦腔扩大，并有大量粘液潴留所致，多见于中年人，可有头痛、流涕、眼球移位、视力障碍等症状；粘膜下囊肿是一种潴留性囊肿，一般是由于窦腔粘液腺分泌梗阻，继发囊肿形成，常无症状，偶有黄色液体从鼻腔流出，根据上述典型CT表现，一般可明确诊断。【典型病例】三、上颌窦癌【CT诊断要点】1、上颌窦腔内软组织肿块并窦壁溶骨性骨质破坏，肿块形态不规则，密度不均匀，肿块较大时，可见坏死、囊变；2、肿瘤可破坏窦壁向周围侵犯，起源于上颌窦下部的肿瘤可以破坏上齿槽并向口腔内蔓延形成肿块，起源于上颌窦顶的肿瘤，向上累及眼眶及筛窦，向后向外累及颞下窝；3、增强后肿块呈不均匀强化，实性部分中度至明显强化，坏死、囊变部分无强化。【鉴别诊断】1、Wegener肉芽肿：常为内侧壁破坏，并且伴有鼻甲、鼻中隔的破坏及呼吸道、肺及肾多器官病变；2、上颌窦淋巴瘤：骨壁破坏相对少见，部分患者伴有其他部位病变。【临床诊断思路】 本病好发于40-60岁男性患者，当出现进行性鼻塞、流脓鼻涕、颜面部肿胀、疼痛时，应立即检查，CT可明确肿块大小、部位及周围侵犯情况。【典型病例】四、鼻窦骨瘤【CT诊断要点】 表现为窦壁向内突的圆形或分叶状致密骨块，边缘光滑锐利，象牙骨型骨瘤的密度均匀致密，松质骨型的骨瘤边缘有细薄骨皮质，瘤内可见均匀致密骨小梁，混合型骨瘤多为纤维骨瘤，高密度瘤体间杂有较多低密度成分。【鉴别诊断】 上颌窦腔内牙齿，为牙齿发育异常所致，结合上牙槽牙齿排列可鉴别。【临床诊断思路】 骨瘤为最常见鼻窦良性肿瘤，一般见于30-40岁，常见于额窦和筛窦，生长缓慢，多无症状，大的骨瘤可引起相应的压迫阻塞症状，附着在窦壁并被窦腔的粘膜骨膜所覆盖的骨瘤常阻塞鼻管引起潴留性囊肿、鼻窦炎、头痛，偶尔，鼻窦巨大骨瘤可出现更为严重的眼眶或颅内受侵犯表现。CT检查多用于引起阻塞症状时，可了解病变范围、明确诊断。【典型病例】五、内翻乳头状瘤【CT诊断要点】平扫表现为鼻腔、鼻窦不规则形软组织肿块，边界尚清楚，多位于中鼻甲附近、上颌窦及筛窦较易受累，可见鼻甲及鼻窦壁骨质吸收变薄，可以有骨质破坏；可引起窦口阻塞，可以继发粘液囊肿，相应鼻窦发生阻塞性炎症；2、增强扫描可见肿瘤轻-中度强化，强化常较均匀。【鉴别诊断】1、血管瘤：增强后明显强化，鉴别不难；2、鼻息肉：常伴有炎症，骨质增生硬化多见，破坏少见，增强扫描可见强化；3、鼻腔及鼻窦癌：多表现为不规则形软组织肿块，呈浸润性生长，常侵犯鼻咽部及翼腭窝，边界不清，侵蚀性骨质破坏范围广泛，增强后肿块不均匀强化。【临床诊断思路】 本病多累及20-40岁男性，因单侧进行性鼻塞、流鼻涕就诊，CT检查能够明确病变范围及与周围组织关系，本病术后容易复发；本病虽然在组织学上是良性肿瘤，但具有局部浸润性，当发现骨质破坏时，单凭影像资料很难与恶性肿瘤鉴别。【典型病例】第五节 咽喉疾病一、鼻咽癌【CT诊断要点】1、 鼻咽癌原发于鼻咽腔的咽隐窝，一般表现为咽隐窝变浅或消失，两侧咽腔不对称；2、 吞咽肌肥大，咽旁间隙向外移位；3、 软腭增厚，咽鼓管开口狭窄或梗阻，继发浆液性中耳炎；4、 颈部淋巴结肿大；5、 颅底骨质破坏和颅内蔓延。【鉴别诊断】1、 脊索瘤：起源于蝶骨枕骨结合部位，主要向颅内蔓延较少向鼻咽方向蔓延，可以累及岩枕裂并向咽后软组织蔓延。2、 上颌窦癌范围广泛时可见在鼻咽部位显示软组织肿块，但一般都有蝶骨翼突破坏，上颌窦和颞下窝总是被肿瘤侵犯。【临床诊断思路】 主要有无痛性颈部淋巴结肿大，鼻阻，鼻出血，张口受限，可出现海绵窦综合症（复视，动眼和外展神经麻痹）、颈静脉窝综合症（指第912对颅神经受到损害的表现）以及颅底神经受损害的表现。【典型病例】二、血管纤维瘤【CT诊断要点】1、鼻咽腔、鼻腔，甚至咽旁间隙中可见类圆形或分叶状软组织肿块，密度均匀，呈膨胀性生长，边界清楚，可沿自然孔道和裂隙扩展，大的肿瘤可经眶上裂和眶下裂累及眼眶，经颅底孔累及颅底及颞下窝，或经海绵窦和筛板进入颅腔，一般无骨质破坏，但肿瘤可压迫侵蚀周围骨质使之塑型，严重时也可有骨质破坏；2、增强扫描可见显著的、均匀的强化、【鉴别诊断】1、鼻腔巨大息肉：密度较肌肉组织底，增强后强化不如血管瘤明显；2、鼻咽癌：呈侵润性生长，边界不清，常有明显骨质破坏及淋巴结转移，增强后强化不如血管瘤明显。【临床诊断思路】 本病好发于10-25岁男性，以反复鼻塞及鼻出血为基本症状，压迫周围组织出现相应的压迫症状，根据临床资料结合CT表现，诊断不难。【典型病例】三、喉癌【CT诊断要点】1、声门区或声带处不均匀增厚，形成结节状软组织肿块影，形态不规则，声带固定，并有杓状软骨移位，肿块周围软组织及生理间隙变形、移位、狭窄；喉癌可以向前、向后、向下及向外即喉旁间隙扩散，使前联合、环甲膜、对称声带、会厌前间隙、甲状软骨、杓状软骨被侵犯。2、增强喉软组织肿块呈中度不均匀强化。【鉴别诊断】1、声带息肉：病变局限，形态规则，边缘光滑，喉旁间隙清晰，未见骨质破坏；2、喉结核：多发于20-30岁年轻者，双侧弥漫性受侵，双侧喉旁间隙模糊，喉软骨没有破坏，很少累及声门下区及下咽喉。【临床诊断思路】 一旦发现声音改变、声音嘶哑、咽喉不适症状应立即检查，螺旋CT可以明确肿瘤侵犯范围、软骨破坏情况及颈部淋巴结状影。【典型病例】四、扁桃体炎【CT诊断要点】1、急性扁桃体炎表现为扁桃体弥漫性肿大，境界不清，咽旁间隙模糊、消失；2、慢性扁桃体炎表现为扁桃体肿大，密度均匀，咽旁间隙略变窄，境界清晰；3、当扁桃体脓肿形成时，可见扁桃体肿大，密度不均匀，可见低密度液化坏死的脓腔，增强扫描可见脓腔壁明确强化。【鉴别诊断】1、扁桃体癌：多为单侧，肿块形态不规则、边界不清，若为双侧，多为转移，并有颈部淋巴结肿大。2、咽淋巴环淋巴瘤：多为双侧，常合并有其它部位病变，结合临床一般可以鉴别。【临床诊断思路】 本病为常见病，常有上呼吸道感染的病史，常反复发作，伴有咽喉部疼痛、异物感、发热、白细胞升高等症状，一般无需CT检查，CT检查主要用于临床不典型病例的诊断、鉴别诊断。【典型病例】 第六节 口腔疾病一、含牙囊肿【CT诊断要点】1、 含牙囊肿多发生在下颌骨体部，尤以第三磨牙处更为常见，表现为圆形或卵圆形低密度区，单房或多房，内含囊液；2、 随着囊液积聚囊腔扩大，可伴少量气体存在，周围骨质吸收形成骨腔的壁为皮层，呈边缘清晰、一致密白线条状包绕；3、 根端囊肿多位于深龋、残根或死髓牙的根端，邻牙牙根被推移位。【鉴别诊断】1、 骨纤维异常增殖症 单骨型骨纤维异常增