危重症患者监测PPT课件.ppt

医学院赵伟英 急危重症护理学 危重症患者监测 危重症患者监测 Objectives 掌握各类压力监测的临床意义 动静脉置管护理 制定并实施合理的监测 护理方案 知识 培养高度的责任心及良好的监护意识 结合案例 掌握血流动力学临床观察的内容 2 contents 患者的诊断 性别 年龄 重要化验报告 入室前评估 生命体征是否稳定 入监护室的主要原因 3 一般状况的评估清醒 设备 药物 化验 C circulation脉搏 心电监护 血压 意识 complaint致命症状 伴随症状 入室评估 B breathing 呼吸音 人机配合 氧饱和度 A airway通畅 人工气道固定 D drugs已给的 现用的 diagnostictests已做的 处理否 E equipment导管 仪器 4 head to toeapproach 结合患者 突出专科化和个体性 全身评估 常规监测 systemsapproach 持续评估 5 重症监护 血流动力学监测 血流动力学监测 案例 患者 男性 39岁 因利器致胸腹部外伤 面色苍白 呼吸浅弱 HR40次 分 Bp60 40mmHg 腹部伤口敷料渗血 既往体健 动脉血压 中心静脉压 7 血流动力学监测 意识 心率 心律 尿量 末梢循环目的 功能 监护导联 监护要点方法 临床意义 护理要点适应症 监测 临床意义 导管护理适应证 监测 临床意义 并发症PiCCO IABP 临床观察 心电监护 动脉血压 CVP Swan Ganz 其他 8 一 临床观察 9 一 临床观察 意识 表情 脉搏 心率 心律 心音 动脉血压 尿量 毛细血管充盈时间 1 颜面 口唇和肢端色泽 温度 6 5 4 2 3 10 CO SV HRHR 160次 分HR 50次 分 心率heartrate HR 正常值 60 100次 分临床意义 心输出量休克指数心肌耗氧量 休克指数 HR SBP0 5 正常 1 失血量20 30 1 失血量30 50 Rpp SBP HR 12000 正常 12000 耗氧量增加 11 二 心电监护 12 目的 发现和识别心律失常 及时发现心肌损害 监测药物 电解质的影响 观察起搏器的功能 13 心电监护仪类型 1 心电监护系统 由中央监测仪和4 6台床边监测仪组成2 动态心电图监测仪 Holter心电图监测仪3 遥控心电图监测仪 14 综合 导联综合 导联综合 导联 心电导联连接及其选择 15 电极片位置 左臂电极 左锁骨中点下缘 左上肢连接躯干部位 右臂电极 右锁骨中点下缘 右上肢连接躯干部位 左腿电极 左锁骨中线第6 7肋间或左髋部参照电极 右锁骨中线第6 7肋间或右髋部胸部电极 胸骨右缘第4肋间 16 5导心电监护连接线可监测 肢体导联 avR avL avF 胸导联 17 1 交流电干扰2 肌电干扰3 线路连接不良4 电极放置位置不当 心电监测伪差的因素 18 监护要点 1 放置电极前注意清洁皮肤 2 避开电除颤或心电图导联的位置 3 导联 P波明显 QRS波群振幅能触发心率计数 4 避免各种干扰所致的伪差 5 48h左右更换电极片 防干扰及皮肤刺激 6 ST段异常 心脏器质性病变时需做12导联心电图 19 三 动脉血压 arterialbloodpressure ABP 20 1 收缩压 systolicbloodpressure SBP 与各脏器的临界关闭压有关2 舒张压 diatolicbloodpressure DBP 与冠状动脉灌注压 CPP 有关3 平均动脉压 meanarterialpressure MAP 与心排血量和体循环阻力有关MAP DBP 1 3脉压正常值 60 100mmHg 血压与组织灌注 21 测量方法 1 无创血压监测法肱动脉自动化无创测压法 NIBP 优点 无创 简便 适应证广 定时测压 相关性好缺点 间断测压 影响因素多 上臂神经缺血麻木2 动脉穿刺插管直接测压法优点 反映每一心动周期的血压 估计左心功能缺点 穿刺相关并发症 适应证 22 2 动脉穿刺插管直接测压法 1 置管部位桡动脉首选足背动脉股动脉 肱动脉 压力换能器 三通 糖尿病患者 23 2 Allen试验 评估桡动脉堵塞后尺动脉侧支循环情况5 7秒尺动脉血供情况良好7 15秒尺动脉血供情况较差 15秒不宜选桡动脉作为穿刺插管动脉 可以观察禁忌 24 动脉波形 25 临床意义 1 正常动脉压力波形2 一般认为 直接测压通常较间接测压高5 20mmHg 足背动脉的收缩压较桡动脉高约10mmHg 舒张压低10mmHg 3 常见影响直接测压的因素包括 监测仪零点的偏移管道内有气泡 血细胞凝集块 机械性阻塞 连接部分脱开 多是由于压力监测系统发生故障或操作欠妥引起 心脏收缩变异 SPV 在使用机械通气治疗时可以预测血容量的不足 测量在通气周期中 最高和最低收缩压差 麻醉情况下8 10mmHg 低血容量性休克 可达到20mmHg 26 4 异常动脉压波形矮小 低平波形高大 跳跃波形双重搏动波形交替变化波形二联波形 不规则波形 27 监护要点 1 部位2 穿刺点护理 无菌 敷料更换 固定 观察3 导管护理 密闭 通畅 肝素盐水持续冲洗或4 8h 次 冲洗时先回抽 回血不良不可用力推注 应换管 置管时间3天 4 换能器调零 置于心脏同一水平 每8h调零 将换能器置第4肋间腋中线水平 关闭病人端 另一端与大气相通 5 观察肢体远端的血供情况 皮肤色泽 感觉 肢体活动 6 并发症 感染 栓塞 局部出血 血肿 28 课后思考题 1 简述Allen试验的目的和意义 2 哪些因素可影响有创压力测压值的准确性 如何进行观察处理 29 四 中心静脉压 centralvenouspressure CVP 30 是指胸腔内上 下腔静脉的压力 由右心室充盈压 静脉内壁压力 静脉内血容量 作用于静脉外壁的压力 静脉毛细血管压组成 5 12cmH2O 0 49 1 18kPa 5 12 0 颈内 锁骨下静脉 31 1 各类大中手术 尤其是心血管 颅脑和胸部大而复杂的手术 2 各种类型的休克 3 脱水 失血和血容量不足 4 右心功能不全 5 大量静脉输血 输液 适应证 32 临床意义 1 正常值 5 12cmH2O 0 49 1 18kPa 反映右心室前负荷和血容量15 20cmH2O 右心功能不良2 影响因素病理性因素 房颤 支气管痉挛 张力性气胸 缩窄性心包炎 低血容量 脱水 神经体液因素药物 血管活性药物 麻醉插管和机械通气 PEEP 体位 患者急诊手术后 入ICU治疗 测CVP5cmH2O ABP96 60mmHg 给予补液 4h后测CVP5cmH2O ABP88 54mmHg 33 CVP与BP的关系的临床意义 34 护理要点 中心静脉导管 1 准确测量 紧密连接 确保测压管路内无空气 无凝血块等 管道无扭曲 2 定时调零 换能器置于腋中线第四肋间隙 体位改变 波形异常随时调零 3 穿刺点护理 无菌 敷料更换 固定 长度 观察 4 导管及输液管护理 冲洗 输液完后肝素正压封管 5 并发症的防治 感染 出血及血肿 血栓形成 空气栓塞 血胸 气胸 神经和淋巴管损伤 35 5 并发症防治感染 无菌操作 穿刺点护理 肝素冲洗 出血及血肿 熟悉解剖掌握穿刺要点 误入动脉局部压迫 血栓形成 肝素冲洗空气栓塞 连接紧密 避免管道脱开血 气胸 神经和淋巴管损伤 熟悉解剖 认真操作 36 四 漂浮导管 Swan Ganz导管 37 S G 19 气囊连接口 CVP近端 热敏电阻 气囊 远端 PAP CVP 热敏电阻连接口 近端连接口 远端连接口 38 置管路径 经右颈内或锁骨下静脉路径 充气 1 2 1 5ml 左心房同一水平PA第一分支 39 PA RA RV LV PV LA 支气管 肺泡 肺毛细血管楔压 PCWP 左心室舒张末期压 LVEDP Swan Ganz导管 40 1 急性呼吸窘迫综合症并发左心衰 各类大手术的高危病人 2 低血容量性休克 3 循环功能不稳定病人 4 区分心源性肺水肿 适应证 41 临床意义 1 右心房压 RAP 正常平均压 1 6mmHgRAP低于正常 血容量不足2 右室压 RVP 收缩压 15 28mmHg舒张压 0 6mmHg舒张末压 2 6mmHg 42 3 肺动脉压 PAP 收缩压 15 28mmHg舒张末压 5 14mmHg平均压 10 20mmHg 43 4 肺毛细血管楔压 PCWP 正常值 平均压8 12mmHg 5mmHg体循环血量不足 18mmHg肺淤血 30mmHg肺水肿 44 1 估价左右心室功能 反映左心室前负荷和右心室后负荷 PCWP 平均肺静脉压 左房平均压 左室舒张末压 无肺与二尖瓣病变时 2 指导治疗扩容补液 强心药物 血管活性药物 3 选择最佳PEEP 4 通过压力波形分析 可帮助确实漂浮导管位置 45 5 心排血量 CO 在近端孔注入 15 25 或0 5 的5 GS或0 9 NS10ml 速度2ml s 一般连续测3次 取其平均测定值 正常值 4 0 8 0L min 热敏电阻 近端开口 46 心排血量测量装置 47 护理要点 监测注意事项 1 导管顶端应位于左心房同一水平的肺动脉第一节分支 2 漂浮导管前端最佳嵌入部位在肺动脉较大分支 充气时显示PAWP波形和压力值 放气时则是PA波形 3 在呼气终末测PAWP 4 做温度稀释法测CO时 注射液的温度与受试者体温的差别 10 通常采用0 4 冰盐水 速度2ml s 连续3次 取平均值 48 并发症防治 1 心律失常 2 气囊破裂 3 血栓形成和栓塞 4 肺栓塞 5 导管扭曲 打结 折断 6 肺出血和肺动脉破裂 7 感染 49 五 主动脉内球囊返搏 50 是一种以辅助左心室功能为主的机械性循环装置 主要用于重症心脏病患者的救治 心脏手术前预防性应用 51 经股动脉或升主动脉将球囊导管插入降主动脉 球囊内充以二氧化碳或氦气 并与体外的气源及反搏控制装置相连 将患者的心电或血压信号馈入反搏控制装置 使球囊泵与患者的心脏搏动同步反向动作 患者心脏收缩时 反搏泵迅速将球囊排空 患者心脏舒张时 反搏泵球囊迅速充盈 心电图触发压力触发内脏触发 有效指标 升压药减量 CO增加 血压回升 心率和心律回复正常 尿量增加 末梢循环好转 并发症 下肢动脉栓塞 感染 出血 球囊破裂 52 六 脉搏指示连续心排血量 pulseindicatorcontinouscardiacoutput PiCCO 53 脉搏轮廓分析技术 中心静脉注射 校正 经肺热稀释技术 是经肺温度稀释心排量与脉搏波型轮廓分析连续心排量技术的综合 测量血液动力监测和容量管理 可计算胸内血容量和血管外肺水 54 适应症 休克ARDS急性心功能不全肺动脉高压心脏及腹部大手术严重创伤脏器移植手术 禁忌症 55 PiCCO的导管连接 56 原理 置入1根中心静脉导管和1根股动脉导管 测量从中心静脉注入一定量冰盐水 容积和温度很快弥散至胸腔内各个腔室 当动脉热敏探头探测到热量信号时 即可识别温度差并汇成曲线 根据温度衰减曲线 计算机自行对该曲线进行分析得出基本参数 并结合PiCCO导管测得的股动脉压力波形 得出一系列具有特殊意义的重要临床参数 57 PiCCO技术监测主要参数 58 PiCCO导管的护理 1 保证监测的准确性 每8h定标1次 一般用冰盐水 要求与血液温度相差12 10 15ml 4s内匀速注入 至少3次以上 定标首次测量前需暂停中心静脉输液30s以上 2 保持导管通畅 避免打折 扭曲 并予妥善固定 导管内无血液反流 保证持续压力套装的压力维持在300mmHg以上 3 防止感染 观察穿刺处有无红肿 渗血 一般置管可达10d 若病人出现高热 寒战 应立即拔除导管 并留取导管尖端做细菌培养 4 并发症观察和护理 观察病人术肢足背动脉搏动 皮肤温度及血液供应情况 有无缺血情况 测量腿围 观察有无肢体肿胀和静脉回流受阻 一旦发现异常可采用保温 被动活动肢体等措施 5 拔管护理 动脉导管拔除后按压15 30min加压包扎 予1 1 5kg砂袋压迫6 8h 观察肢体温度 颜色及足背动脉搏动情况 59 课后练习题 患者 男 69岁 因车祸致胸腹部外伤 诊断为肝脾破裂 多发性肋骨骨折 肾挫伤 既往有冠心病史20余年 急诊行肝脾破裂修补术 术后入ICU监测治疗 1 该病人需行CVP监测 选择左锁骨下静脉置管是否合适 理由是 2 此病人心电监护示波异常 诊断为心房颤动 主要诊断依据是什么 3 此病人伴有右上肢骨折 左桡动脉置管测压后观察血压波形低平 矮小 需考虑哪些因素 护理要点有哪些 60 重症监护 呼吸系统监测 呼吸系统监测 呼吸功能的监测 一般观察意识兴奋 嗜睡 昏迷 皮肤粘膜和甲床苍白 发绀 多汗 呼吸运动频率 节律 呼吸困难 呼气 吸气性 呼吸音胸部X线 62 呼吸运动的观察 呼吸频率 RR 正常成人10 18次 分每分钟肺泡通气量 潮气量 死腔量 呼吸频率MV VT VD RR异常呼吸类型哮喘性呼吸 紧促式呼吸深浅不规则呼吸 叹息式呼吸蝉鸣性呼吸 鼾音呼吸点头式呼吸 潮式呼吸 63 呼吸功能测定 肺容量测定潮气量 tidalvolume VT 补吸气量 inspiratoryreservevolume IRV 深吸气量 inspiratorycapacity IC 补呼气量 expiratoryreservevolume ERV 残气量 residualvolume RV 功能残气量 functionalresidualcapacity FRC 肺活量 vitalcapacity VC 肺总量 totallungcapacity TLC 潮气量指平静呼或吸的气体量 成人约400 500ml 5 7ml kg VC指平静呼气末吸气至不能吸后再呼气至不能呼时所能呼出的所有气体量 正常值30 70ml kg 15ml kg为气管插管或上呼吸机指征 15ml kg为撤机指标 功能残气量是平静呼气后肺内所残留的气量 FRC减补呼气量即为残气量 可衡量肺泡是否过度通气 64 通气功能测定 每分通气量 minuteventilation MV 正常值 男6 6L min 女4 2L min每分钟肺泡通气量 alveolarventilation VA VA VT VD RR 正常值70ml s最大通气量 maximalventilationvolume MVV 单位时间内病人尽力所能吸入或呼出最大气量 正常成年男性104L 女性82 5L 时间肺活量 TVC 也称用力呼气量 FEV 或用力肺活量 FVC 死腔通气量 volmneofdeadspace VD VD VT正常值0 2 0 35 VD VT增加 肺泡通气 血流比率失调 无效通气量增加 65 脉搏血氧饱和度 SpO2 第5生命体征 是通过脉搏血氧监测仪 POM 利用红外线测定末梢组织中氧合血红蛋白含量 间接测得SpO2 正常值96 100 临床意义通过SpO2监测 间接了解病人PaO2高低 以便了解组织的氧供情况 它是通过已知氧饱和度与氧离曲线对应关系 求算出的患者的氧分压 66 影响S曲线因素 温度 血液PH 及PaCO2 S曲