外科补液三讲述PPT课件.ppt

外科补液 贵医二附院急诊科王子滔 1 体液是以水为溶剂 以一定的电解质和非电解质成分为溶质所组成的溶液 存在于细胞周围的液体 为机体的内环境 内环境的稳定与体液的容量 电解质的浓度比 渗透压和酸碱度有关 什么是体液 2 为什么要补液 补液三大目的 补充水电解质 维持水和电解质平衡 维持有效血容量 保证循环状态稳定 补充糖 蛋白质 脂肪乳 维生素 微量元素等 为机体提供必要的营养成分 3 如何补液 补液的三大问题 补什么 补多少 怎么补 4 几种常见条件下的补液 正常条件下水钠代谢失常钾代谢失常酸碱平衡失常 5 一 基本知识二 体液失衡三 补液四 补液原则 6 一 基本知识 一 基本知识 7 体液组成 体液男性60 女性50 细胞内液 主要存在骨骼肌中 故男性40 女性35 细胞外液 20 血浆 5 组织间液 15 功能性细胞外液 无功能性细胞外液 第三间隙 关节液 脑脊液 消化液 1 2 如70Kg成年男性体液总量42L 细胞内液28L 血浆3 5L 组织间液10 5L 8 细胞外液阳离子 Na 阴离子 Cl HCO 蛋白质细胞内液阳离子 K Mg 阴离子 HPO2 4 蛋白质 电解质组成 9 在半透膜两侧溶液的渗透浓度不相等时 水由浓度低侧向浓度高侧移动 为阻止水的转移并保持平衡 渗透压高侧便产生一定的压力 这种压力称为渗透压 正常 280 310mOsm L 渗透压 10 体液平衡及渗透液的调节 下丘脑 垂体后叶 抗利尿激素系统调节渗透压 渗透压增高时 经过下丘脑 垂体后叶 抗利尿激素系统 使抗利尿激素分泌增多 肾小管对水分的重吸收增加 尿量减少 渗透压回降 反之亦然 肾素 醛固酮系统恢复血容量 血容量降低时 通过肾素 醛固酮系统 使醛固酮分泌增多 肾对水 钠回收增加 尿量减少 血容量增多 反之亦然 体液调节 11 摄入水2000 2500把2000 2500ml定为生理需要量 或每日30 40ml Kg 体液平衡 水的代谢 饮水1000 1500 食物中含水700 内生水300 糖0 6ml g 脂肪1 07ml g 蛋白质0 4ml g 12 水排出2000 2500 体液平衡 水的代谢 肾排除1000 1500 每日尿量至少为500mL 因人体每日代谢产生固体废物35 40g 每15mL尿能排出1g固体废物 胃肠道100 消化液 8200ml电解质量唾液1500胃液2500氯 钠小肠液3000钠 氯胰液700碳酸盐胆汁500钠 氯 肺350 这种水份的丧失也是恒定的 也不因体内缺水而减少 皮肤500 这种蒸发的水份是比较恒定的 并不因为体内缺水而减少 如有出汗 则从皮肤丢失的水份更多 如有发热 体温每升高1 从皮肤丢失的水份将增加100mL 其中绝大部分重吸收 只有100mL左右从粪排出 其中皮肤蒸发 出汗除外 肺呼出的水一般是看不到的 不显性失水 13 电解质 1 钠离子 Na 细胞外液主要阳离子 占细胞外液90 以上 每公斤体重含钠60mmol L 维持细胞外液渗透压和容量 肾对钠的排泄是多钠多排 少钠少排 没钠不排 正常成人每日排出钠约4 5 6g 正常需要量也为4 5 6g 135 150 2 钾离子 K 细胞内液主要阳离子 全身钾的98 在细胞内 2 在细胞外钾对神经 肌肉应激性和心肌张力与兴奋性有显著作用 细胞合成糖原和蛋白质时 钾由细胞外进入细胞内 细胞分解糖原和蛋白质时 钾由细胞内移出细胞外 肾一直保持排钾状态 虽然在体内钾的含量少时 排泄也减少 但是有限的 每日的排泄钾的量基本接近 正常成人每日排出钾约3 5g 正常需要量也是此数值 3 5 5 5 14 3 氯离子 Cl 细胞外液主要阴离子 96 106 4 碳酸氢根离子 HCO3 细胞外液主要阴离子 在细胞外液中的两种主要阴离子 Cl 和HCO3 常常发生相互代偿作用 如 因大量呕吐丢失Cl 时 HCO3 浓度升高 引起低氯性碱中毒 反之 因大量输入盐水导致Cl 增多时 HCO3 浓度减低 引起高氯性酸中毒 22 27 结合前面所说的水的需要量 每日必须补充的液体 不能进食的成人每日需补充生理盐水500mL 10 氯化钾30 40mL 其它液体都可以用葡萄糖补足液体总量 即需5 或10 葡萄糖1500mL 葡萄糖代谢后产生热量 生成水和二氧化碳 二氧化碳则从呼吸道呼出 因此可以把葡萄糖液的量按水来计算 15 正常血液pH为7 35 7 45 维持酸碱平衡的主要途径是 血液缓冲系统 最重要的缓冲对是HCO3 H2CO3二者之比为20 1 体内产酸多时 由HCO3 中和 产碱多时 由H2CO3中和 肺调节 通过增减CO2排出量来调节血中的H2CO3浓度 当H2CO3浓度增高时 呼吸加深加快 加速CO2排出 反之亦然 肾调节 肾有强大的排酸能力 具体途径是 a主要靠H 与Na 的交换 和NaHCO3的重吸收 b分泌HN4 以带出H c直接排出H2SO4和HCl等 酸碱平衡 16 图示 细胞内液细胞外液 NA K CL HCO3 HPO4 0 40 80 120 140 160 17 一 基本知识 二 体液失衡 18 与体液丢失量 速度 种类 机体的代偿反应有关表现为组织血液灌注不足 肾脏 血流动力学代偿反应表现组织血流灌注不足 乏力 口渴 头晕肾脏 少尿血流动力学 低血压性休克 临床表现 19 等渗性脱水 等渗性脱水 外科最常见的脱水 因急性体液丢失 如大面积烧伤 肠梗阻 腹膜炎等 引起 丢失的水与钠的比例相当 以细胞外液丢失为主 因血清钠仍在正常范围 细胞外液渗透压也可保持正常 但可造成细胞外液量 包括循环血量 的迅速减少 如补液不及时 可以转变为高渗性脱水 如补水不补盐 可以转变为低渗性脱水 临床表现为血容量不足 可将其分为3度 轻度 口渴 尿少 乏力 失水约占体重的2 4 中度 口唇干燥 脱水征阳性 脉搏细速 血压偏低 失水约占体重的4 6 重度 上述症状加重 出现休克 失水约占体重的6 以上 等渗性脱水血钠在正常范围 治疗以补充平衡盐液为主 20 又称慢性缺水或继发失水 水钠同时丢失 但失钠多于失水 血清钠低于正常水平 因急性失水后 只补水而忽略补盐 或反复呕吐造成 由于失钠大于丢水 使细胞外液呈现低渗状态 早期抗利尿激素分泌减少 尿量增多 血容量不足 后期醛固酮分泌增加 尿量减少 临床表现主要是缺钠 可将其分成三度 轻度 血钠小于135mmol L 无口渴 乏力 头晕 尿量不减 失盐约为0 5g kg 中度 血钠小于130mmol L 皮肤弹性减低 恶心 呕吐 脉搏细弱 血压偏低 尿量减少 失盐约为0 5 0 75g kg 重度 血钠小于120mmol L除上述症状外 出现休克 失盐约为0 75 1 25g kg 补钠 血清钠 130mmol l时 先按总量的1 3 1 2补充 其余可第二日补给 公式 应补钠 mmol L 血钠正常值142 mmol L 病人测得血钠 mmol L 体重 kg 0 6 女性为0 5 应补生理盐水 142 病人血na mmol l 体重 kg 3 5 女性为3 3 氯化钠 g 142 病人血na mmol l 体重 kg 0 035 女性为0 03 或 体重 kg 142 病人血na mmol l 0 6 女性为0 5 1717mmol钠 相当于1g钠 治疗先补等渗盐水 严重病例应补高渗盐水 低渗性脱水 21 举例 女性病人 体重60Kg 血钠浓度为130mmol L 补钠量 142 130 X60X0 5 360mmol L以17mmol钠 相当于1g钠 360 17 21g当天补1 2量 即10 5g 每日正常需要量4 5g 15g 其余钠第二天补给 22 高渗性脱水 1 高渗性脱水 因进水量不足 如长期禁食 排汗量过多 如高热 造成 由于失水大于丢钠 使细胞外液呈现高渗状态 导致细胞内脱水 抗利尿激素分泌增多 尿量减少 临床表现主要是缺水 可将其分成3度 轻度 明显口渴 失水占体重的2 4 中度 严重口渴 乏力 尿少 皮肤弹性减退 眼窝凹陷 烦躁 失水占体重的4 6 重度 中度症状加重 高热 昏迷 抽搐 失水占体重的6 以上 高渗性脱水血钠大于150mmol L 治疗以补水 5 葡萄糖 为主 每丢失体重的1 补400 500ml补水公式 测得血清钠 正常值X体重 KG XK K为常数 男4女3小儿5 23 血清钾低于3 5mmol L为低血钾 引起低血钾的常见原因是 长期禁食造成钾摄入不足 呕吐 腹泻造成钾丢失过多 碱中度导致细胞外钾内移和长期应用利尿剂引起钾排出过多 低血钾的临床表现 中枢及周围神经兴奋性减低症状 乏力 嗜睡 腱反射减弱或消失 消化系统症状 呕吐 腹胀 肠鸣音减弱 循环系统症状 心律失常 心电图变化 T波低平或倒置 出现u波 低血钾 24 如何补钾 常规补钾原则 补钾以口服补较安全 补钾的速度不宜快 一般 20mmol h 1 5gkcL 浓度一般1000ml液体中不超过3g 见尿补钾 尿量在 30ml h 细胞外液钾离子总含量仅为60mmol左右 输入不能过快 一定要见尿补钾 低钾不宜给糖 因为糖酵解时消耗钾 100g糖 消耗2 8g钾 轻度缺钾3 0 3 5mmol l时 全天补钾量6 8g 中度缺钾2 5 3 0mmol l时 全天补钾量8 12g 重度缺钾 2 5mmol l时 全天补钾量12 18g 25 严重低钾血症 浓度对半稀释 微泵输入有报道 3 500ml液体含KCl17支 常用1 5 500ml液体含KCl7 5支 安全量0 8 500ml液体含KCl4支 也有报道0 4 速度每小时补钾量可达6g 国外报道 普通1 5 3g h 2 5mmol L时可减量至0 75g h每日补钾量12 30g 平均18g 26 血清钾高于5 5mmol L为高血钾 引起高血钾的常见原因是 钾摄入过多 钾排出减少 体内钾分布异常 如挤压伤 溶血反应等引起细胞内钾移到细胞外 高血钾的临床表现 四肢乏力 重者软瘫 皮肤苍白 感觉异常 心律失常 心跳缓慢 血压偏低等 高血钾的治疗 先要停止一切钾的进入 其次应及时降钾 碱化血液 输入葡萄糖胰岛素 排钾 透析或应用离子交换树脂 抗钾 静脉输入葡萄糖酸钙 高血钾 27 代谢性酸中毒外科最常见 引起代谢性酸中毒的常见原因是 体内产酸过多 如休克 发热等 碱丢失过多 如肠梗阻 腹泻 肠瘘等 肾排酸障碍 代谢性酸中毒的临床表现 呼吸加深加快 呼出气体带有烂苹果味 精神萎靡 头晕 嗜睡 心跳加快 血压偏低 化验检查 pH小于7 35 HCO3 下降 尿呈酸性 代谢性酸中毒的治疗 处理原发病 消除引起酸中毒的原因 轻度代谢性酸中毒可以通过补液而自行缓解 重度代谢性酸中毒 HCO3 10mmol L 需用碱性溶液纠正 临床常用的是5 碳酸氢钠 给药剂量计算公式为 5 碳酸氢钠 mL 24 血测得HCO3 值 体重 kg 0 7 一般先给计算量的1 2 避免补酸过度 代谢性酸中毒 28 代谢性碱中毒的常见原因是 幽门梗阻 高位肠梗阻 长期胃肠减压等造成酸丢失过多 导致体内HCO3 过多 代谢性碱中毒常常伴有低血钾 低血钙和低血氯 代谢性碱中毒的临床表现 呼吸变慢变浅 头晕 嗜睡 心律失常 血压偏低 手足抽搐 代谢性碱中毒的治疗 处理原发病 消除引起碱中毒的原因 轻度代谢性碱中毒可以通过补等渗盐水而自行缓解 重度代谢性碱中毒需用碱性药物纠正 静脉用精氨酸 出现手足抽搐时 用10 葡萄糖酸钙静脉注射 代谢性碱中毒 29 一 基本知识 三 补液 30 制定补液计划目的 首先补充有效循环血容量 然后尽可能使体内水钠平衡恢复正常补液的量 途径 速度 和溶液种类根据丢失的量 速度 种类决定 补什么 补多少 怎么补 31 1 补多少 根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液计划 补液计划应包括三个内容 已丢失量 估计病人入院前可能丢失水的累积量 继续丢失量 估计病人继续丢失的液体量 如呕吐 腹泻 胃肠减压 肠瘘等丧失的液体量 高热散失的液体量 体温每升高1 每千克体重应补3 5mL液体 气管切开呼气散失的液体量 200ml左右 大汗丢失的液体量 每日正常生理需要液体量 以2000mL计算 32 2 补什么 根据病人的具体情况选用 晶体液 电解质 常用 葡萄糖盐水 等渗盐水 平衡盐溶液等 胶体液常用 血 血浆 右旋糖酐等 补充热量常用 10 葡萄糖盐水 碱性液体常用 5 碳酸氢钠或11 2 乳酸钠 用以纠正酸中毒 33 临床常用静脉输注液体的组成和渗透压溶液渗透液Na Cl K Ga Mg 乳酸根葡萄糖 g L mosm Lmmol L5 葡萄糖280 500 9 氯化钠310154154 5 葡萄糖 561154154 500 9 氯化钠林格液30914715442 2 25 乳酸林格液27513010941 5 28 3 氯化钠1025513513 34 3 怎么补 具体补液方法 补液程序 先扩容 后调正电解质和酸碱平衡 扩容时 先用晶体后用胶体 补液速度 先快后慢 通常每分钟60滴 相当于每小时250ml 注意 心 脑 肾功能障碍者补液应慢 补钾时速度应慢 抢救休克时速度应快 应用甘露醇脱水时速度要快20 甘露醇8g正常情况下能带出液体为100ml 35 二 补液原则 四 补液原则 36 1 补充液体的顺序 先盐后糖 见尿补钾 体液丢失的主要是胃肠液 血浆或血 这些液体都是等渗的 为了恢复血容量 就应当用等渗的液体来补充 葡萄糖液体虽然也是等渗的甚至是高渗的 如10 葡萄糖 但输人后很快代谢掉而变为水和二氧化碳 达不到恢复血容量的目的 脱水的病人的钾的总量是不足的 但在缺水的情况下 血液浓缩 病人的血钾不一定低 再额外补钾就可能使血钾升高 引致高钾血症 只有尿量达到每小时40毫升以上时 钾的补充才是安全的 37 2 酸碱的调整 除幽门梗阻以外 几乎所有的脱水都伴有程度不等的酸中毒 常用5 碳酸氢钠来纠正 对于中度以上的脱水通常采用每输入800毫升生理盐水 输入5 碳酸氢钠100毫升 38 3 先快后慢 特别是治疗重度脱水的病人 先快后慢尤其重要 即先快速输入盐水使血压回升至正常 尔后再根据情况减慢输液速度 4 量入为出 病人在就诊前的失水量是根据病人的脱水表现来估计的 不很准确 就诊后的失水量应该准确测量并记录下来 以后的继续失水量就应该按记录的失水量损失多少 补充多少 39 三 安全补液的监护指标 安全补液的检测指标 40 1 中心静脉压 CVP 正常为5 12cmH2O CVP和血压同时降低 表示血容量不足 应加快补液 CVP增高 血压降低表示心功能不全 应减慢补液并给强心药 CVP正常 血压降低 表示血容量不足或心功能不全 应做补液试验中心静脉压 代表右心房或者胸腔段静脉腔压力的变化 可反应全身血容量与有心功能之间的关系 41 中心静脉压与补液的关系 CVP血压临床意义处理低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或血容量多强心 纠酸 舒血管高正常容量血管收缩过度舒血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验 42 补液试验方法 快速 5 10分钟 静脉 注入等渗盐水250ml 观察 血压升高 CVP不变 提示血容量不足 血压不变 CVP升高 提示心功能不全 43 2 颈静脉充盈程度 平卧时颈静脉充盈不明显 表示血容量不足 若充盈明显甚呈怒张状态 表示心功能不全或补液过多 3 脉搏 补液后脉搏逐渐恢复正常 表示补液适当 若变快变弱 预示病情加重或发生心功能不全 4 尿量 尿量正常 每小时50mL以上 表示补液适当 5 其他 观察脱水状态有无缓解 有无肺水肿发生 有无心功能不全表现等 44 病例1 女性 42岁 胃癌行全胃切除术后第2天消瘦 体重45kg 皮肤稍干燥 舌稍干 无眼球凹陷昨天尿量1500ml 胃管引出肠液500ml 腹腔引出淡红色液体200mlT38 P80bpm Bp116 63mmHg血生化 Na 138mmol L K 3 5mmol L Cl 105mmol L Tco20mmol L Glu6 5mmol L问题 请制定本病例的24小时补液方案 45 病例1的补液方案 总液体量 5 糖盐水 10 糖水 10 KCl 复合氨基酸溶液 脂肪乳剂 其它液体 46 生理需要量 总液体量2000ml氯化钠4 5克 5 GNS或平衡盐溶500ml10 KCl30ml余用其它液体 糖 其它 47 额外丧失量 胃肠液 2 3补盐 每1000ml补10 KCl10ml胆汁 参照上述 注意补碱引流液 参照上述 注意补胶体物质发热 每升高1度补生理量的10 糖盐各半出汗 中度补500ml 糖盐各半气管切开 每天1000ml糖水 48 已丧失量 有无失水轻度 体重4 中度 体重6 重度 体重7 补什么液体等渗性 补糖盐各半高渗性 暂不补盐水低渗性 按缺钠程度计算当天只补1 2量 49 特殊的已丧失量 有无低血钾 要按照补钾原则有无代谢性酸中毒 中度以上才补碱也是先补1 2量 50 病例1的补液方案 1 生理量2000ml 其中5 GNS500ml 10 kcl30ml 2 已丧失量 轻度等渗性失水45kg 4 1000 1 2 900ml 其中5 GNS450ml 3 额外丧失量 700ml 200ml 900ml胃液 引流液共700ml 其中5 GNS460ml 体温升高1 2000 10 200ml 其中5 GNS100ml 总液体量 2000ml 900ml 900ml 3800ml其中生理盐水或糖盐 500 450 460 100 1510ml 1500ml葡萄糖 氨基酸 脂肪乳剂 其它 3800 1500 2300ml 51 例2 女性患者 40岁 体重50KG 因 腹部胀痛 呕吐3天 入院 3天来患者未进饮食 感全身乏