海绵窦的临床解剖PPT课件.ppt

海绵窦的临床解剖 Anatomyofcavernoussinus 1 海绵窦的概念 2 海绵窦是一团围绕颈内动脉的粗细不等的静脉丛 相邻的静脉管互相粘着形成小梁样结构 海绵窦并非单纯的静脉通道 它由小梁结构组成 外被硬脑膜所包围 3 4 毗邻关系 5 6 低倍镜下可以看到海绵窦有内外侧壁 其由一个宽大的主腔及外侧壁上很多的网络样静脉腔组成 外侧壁上可以看到有小的动脉管腔及静脉管腔 在外侧壁上可以看到许多被横切的圆形或椭圆型截面 这些截面呈束状 每截面或数个截面皆包有结缔组织被膜 高倍镜下这些规则的横截面内呈滤泡样结构 四周可见完整比较致密的结缔组织被膜 在各滤泡样结构之间 可见被苏木素沾染的细胞核 在各滤泡内可见有主要呈伊红染色的短截面 此结构是外周神经 但是这样的横截面结构在外侧壁上数目较多 其中25束包裹在共同的一个外膜里面 从分布位置可以判断就是外侧壁走行的颅神经 组织切片的显微镜下观察海绵窦 7 Ridlcy 1695 对此区域进行了描述 注意到了海绵间窦的存在 但他并没有称其为海绵窦 而总称其为总窦 Winslow 1732 率先提出海绵窦这一名词 他在研究海绵窦时发现 颈内动脉浸泡在静脉血中 该窦内有众多的纤维小梁 窦腔被分割成互相连接的网眼样的小腔隙 颇似海绵故称该窦为海绵窦 传统的海绵窦概念是 位于鞍旁两侧 由硬膜包裹的静脉通道 的分支眼神经 1和上颌神经 2 走行于其外侧壁的硬膜中 颈内动脉 走行其中 内含纤维小梁 故成海绵状 Taptas 1949 通过对成人新鲜标本 新生儿胎儿标本的解剖观察 提出了一个与前不同的概念 所谓海绵窦就是一个由硬膜皱襞分开形成的硬膜外间隙 它不是一个静脉窦 而是静脉丛 颈内动脉和静脉丛的关系是毗邻关系 对海绵窦的认识 8 Parkinson早期认为海绵窦是一个静脉囊 颈内动脉穿行其中 如果该段颈内动脉任何部位破裂 血液都会进入周围的静脉窦而形成动静脉瘘 1973年 他用静脉腐蚀标本重新认识到 海绵窦是一个包含有静脉血管丛 颈内动脉 脂肪 结缔组织以及有或无髓鞘神经等结构的腔隙 其内是由粗细不等的静脉所组成的一个不规则的静脉丛 反复分支吻合 不完全包绕颈内动脉 蝶鞍侧方的静脉通路是一个静脉网 此后 他又指出解剖所见的纤维小梁 只是不同断面的静脉而已 建议可以用蝶鞍外侧腔隙的名称来代替海绵窦 Lang等指出 成人的海绵窦是一个具有三角形边界的充满血液的间隙 由垂体囊 蝶骨骨膜和海绵窦的硬脑膜组成 只有在胎儿和儿童 有时能在海绵窦内见到静脉支 Harris用显微解剖技术研究后发现 动眼神经 滑车神经 三叉神经眼支和上颌支被包埋在海绵窦外侧壁内行走 而颈内动脉和展神经在海绵窦腔内行走 二者与外侧壁之间存在着一个狭窄的间隙 但Belford认为 颈内动脉 ICA 和展神经都在外侧壁上走行 且成为外侧壁的一部分 9 Umeansky叙述海绵窦中存在一个隔 将其分为两个腔 浅而窄者称表腔 深而宽广者称主腔 动眼神经 滑车神经和三叉神经眼支 上颌支在隔中行走 同时认为海绵窦外侧壁由两层组织构成 即硬膜表层和由上述4根神经鞘膜及鞘膜间的网状纤维组成的深层 切开表层后比较容易与深层分离 两层之间有表腔 有大脑中静脉 CMSY 注入 进行海绵窦手术可能首先遇到表腔出血 然而并未真正进入海绵窦 胎儿CS的实质主要由形态及大小不一的血窦组成 管径粗细不匀 直径20 150 m 彼此在不同方位相互吻合 构成海绵样结构 血窦表面凹凸不平 可见内皮细胞核压迹 呈泪滴样或卵圆形 大小较一致 各海绵样结构间有间隙 宽窄不一 可见微静脉和动脉小分支穿行其间 图1 4 10 图1血窦彼此吻合形成海绵样结构 SEM 100 图2 3血窦表面凹凸不平 有泪滴样或卵圆形的内皮细胞核压迹 SEM 500 图4微静脉 和动脉小分支 走行在海绵样结构间隙内 SEM 100 11 这种形态学上的概念差异 导致临床手术治疗方案的不同 如果海绵窦内为静脉丛与颈内动脉伴行 那么切开海绵窦壁进入其内 实际上可以不切开静脉 而是打开动 静脉之间的间隙 如果海绵窦是一个大的静脉囊腔 颈内动脉穿行而过 那么海绵窦手术将在静脉腔内进行 12 海绵窦的位置 海绵窦位于颅中窝底 蝶鞍和垂体 垂体窝 的两侧 蝶窦外侧壁的外方 前达前床突和眶上裂内侧部 后至后床突和颞骨岩部的尖端 13 14 海绵窦的形态 海绵窦系前 后狭长的不规则的六面体结构 上下壁 外侧壁 内侧壁 前后壁 平均长21 1 3 2mm 宽8 7 0 7mm 外侧壁高14 7 3 3mm 内侧壁高16 4 1 3mm 为一对重要的硬脑膜静脉窦 由硬脑膜两层间的腔隙构成 内有许多结缔组织小梁 海绵窦是随着脑的发育 硬脑膜在该处折叠而形成的呈不规则的五面体形的间隙 五个壁是 内侧壁 外侧壁 后壁 下壁 上壁 一般认为上壁 后壁 外侧壁的外层和内壁上份由硬脑膜内层构成 下壁及内壁下份由硬膜外层 颅底骨膜 构成 内侧壁上部与垂体囊相融合 下部以薄骨板与蝶窦为邻 15 16 海绵窦上壁的解剖 由硬脑膜内层构成 呈纵长的四边形 内侧界为后床突与颈内动脉C2起始部内侧缘连线 长12 9士2 3mm 外侧界为前岩床皱壁和前床突外侧缘 长22 2士3 3mm 前界在两侧颈内动脉C2起始部的前缘连线上 后界为后岩床皱壁 上壁在前 后床突连线中点处宽为8 2士1 3mm 在上壁有动眼神经 颈内动脉和滑车神经出入 上壁具有两层结构 浅层光滑致密厚 完整 由硬膜层构成 深层较薄 不完整 呈斜方形 外侧为前岩床韧带 内侧为鞍膈硬膜 前方为视神经管骨膜 后方为后岩床韧带 呈不规则四边形 其外点边是前岩床皱襞和前床突外缘 后边是后岩床皱襞 内边是后床突与视神经管颅内缘的连线 与鞍膈无解剖界限 前边是视神经管颅口和前床突基部 17 海绵窦上壁的分区 用平行于床突间韧带的直线和前床突内缘把CS上壁分成三区 后面的动眼三角 前内侧的颈内动脉三角和前外侧的床突区 以前 后床突连线为界 前内侧为鞍隔区 后外侧为盆区 动眼神经通常于盆区的前外侧入海绵窦 18 海绵窦外侧壁的解剖 位于眶上裂与岩尖之间 平直或稍凹陷 海绵窦的外侧壁由内外两层硬脑膜构成 外层光滑较厚 完整而坚韧 邻近脑 与颅中窝 前床突 蝶鞍 斜坡和天幕的硬脑膜连续 内层疏松较薄而脆弱 不完整 呈筛孔样 与覆盖颞骨 斜坡和蝶骨的骨膜连续 形态及结构不规则 变异大 构成 三叉神经眼支 神经鞘外层 其间有松散的网状结构 网织膜 相连 内层主要由动眼神经 滑车神经 三叉神经的眼支和上颌支的神经鞘及神经鞘间的网状膜构成 除在前床突下 滑车神经与动眼神经交叉的部位外层与内层粘着较紧密外 其它部位内 外层间松散连结 容易分离 剥离海绵窦外侧壁外层之后即可看清海绵窦外侧壁的有关三角 海绵窦外侧壁的两层硬脑膜间从上而下有动眼神经 滑车神经 三叉神经眼支 三叉神经上颌支 三叉神经下颌支 海绵窦内有展神经 其中动眼神经 滑车神经从后上向前下紧贴前床突外下侧进入眶上裂 而三叉神经的眼支 展神经则从眶上裂的下方进入海绵窦的两层硬膜间这种潜在的间隙 19 外侧壁外层有大脑中浅静脉 CMSV 末段注入的共22侧 有CMSV3l支 其中18支CMSV 58 06 不是直接注入海绵窦 而是注入外层与内层间的一个狭长的表腔 该表腔通常在Parkinson三角或Mullan三角内 并有开口在内层与海绵窦交通 出现率31 3 表腔长17 2士4 5mm 宽7 4士2 lmm 距海绵窦上缘8 4士4 5mm 表腔表面较其它部位的硬膜发暗 有散在粗大的纤维覆盖 滑车神经的走行变异较大 影响Parkinson三角的大小 在动眼神经与滑车神经之间也出现一个三角形的间隙 在个别的标本中甚至大于Parkinson三角 此三角的出现率为58 33 前上界为动眼神经的下缘 下界为滑车神经的上缘 后上界为动眼神经与滑车神经在上壁入口之间的距离 20 海绵窦的外侧壁 冠状断面 动眼神经 网状膜 滑车神经 展神经 表层 三叉神经眼支 垂体 颈内动脉 蝶窦 动眼神经 滑车神经 三叉神经 展神经 三叉神经下颌支 颈内动脉 三叉神经眼支 三叉神经上颌支 P Parkinson三角 M Mullan三角 21 海绵窦外侧壁外层硬膜翻开后所显示的结构 颞极硬膜索带 22 海绵窦的外侧壁结构 动眼神经 滑车神经 展神经 三叉神经眼支 三叉神经上颌支 ICA颈内动脉 SP S 蝶窦 SC 表腔 SI 表层 dl 深层 23 海绵窦外侧壁脑神经走行 鞍结节平面显微照片 ACP根部平面显微照片 Abdu N 展神经FTD N 三叉神经第一支Ocul N 动眼神经Tro N 滑车神经 标志 Parkinson三角 24 颈内动脉和展神经位于海绵窦壁内 脑神经 位于海绵窦外侧壁内 这些神经与颈内动脉之间有恒定的位置关系 在颈内动脉的内侧 下方及外下方可出现静脉间隙 出现率分别为69 43 和100 海绵窦外侧壁硬脑膜可分为浅 深两层 浅层为形成颅中窝内侧壁的硬脑膜 深层构成脑神经 1和 2的鞘及鞘之间的网状膜 25 海绵窦内侧壁的解剖 海绵窦内侧壁实际上是由鞍膈发出的纤维构成的薄壁 鞍膈愈近膈孔愈薄 海绵窦内侧壁的纤维 不是从膈孔边缘发出 而是在鞍膈走向膈孔的中途发出 即在垂体的周边发出 并走向蝶鞍底 它还构成前海绵间窦的后壁 后海绵间窦的前壁 下海绵间窦的上壁 CS的内壁实际为CS与垂体间的分隔 上份为硬膜皱折 与鞍膈相延续 下份为硬膜外层 骨内膜 与CS底的硬膜层相延续 26 海绵窦后壁的解剖 由颞骨岩尖 后床皱壁 鞍背余坡外上部之间的硬脑膜内层构成 展神经于后床突下平均15 7 12 5 20 5 mm处穿过鞍背下方的硬膜 先在基底窦内或其外侧向外上行约4 04 1 9 6 3 mm 穿过上蝶岩韧带下方 到Dorollo管 然后成一角度折向前入海绵窦 上蝶岩韧带附着于颞骨岩部与后床突下的鞍背 Dorollo管位于上蝶岩韧带 颞骨岩尖和鞍背三者之间 展神经与此管底的骨膜密着而固定 CS后壁位于后颅窝中 其上边是后岩床皱襞 内接基底窦 下接岩下窦 其中间有外展神经穿过进入CS内 在三叉根后外 有一支岩静脉进入岩上窦中 27 海绵窦下壁的解剖 由硬脑膜外层即颅底骨膜构成 与蝶窦以薄骨片相隔 在前 后床突连线的中点冠状面上 下壁斜线平均长15 6 11 23 mm 一般与外侧壁在三叉神经上颌支和上颌支入颅孔处的外侧缘相遇 少数在内侧缘即相遇 28 显示从下向上解剖海绵窦 可见中颅底硬脑膜有2层 脏层 颅底层 在眼神经 半月节上缘颅底层不再向上延伸 而与眼神经包膜相融合 图中显示硬脑膜的颅底层已被打开 脏层向上翻起 海绵窦外侧膜的内层完整地与硬脑膜脏层分离 透过内层可见动眼神经 滑车神经 1 硬脑膜脏层 2 海绵窦外侧膜的内层 显示自海绵窦内外侧膜交接处的第二段直接进入窦内所见 可显示眼神经 滑车神经 展神经 动眼神经 颈内动脉水平段及前区 前下间隙 29 海绵窦前壁的解剖 海绵窦的前壁较特殊 它的外侧为眶上裂的内侧部 海绵窦借此与眶内相联系 动眼神经 滑车神经 三叉神经的眼支分别通过海绵窦的外侧壁和前下腔聚集在眶上裂内侧入眶 前壁的内侧邻接蝶窦 在有些标本中 前壁的外侧还与充分发育的筛窦相接 30 海绵窦周壁的厚度 海绵窦内侧壁 上壁和外侧壁的厚度分别为 156 9 32 7 1130 4 97 6 和 821 3 54 3 海绵窦内侧壁与上壁和外侧壁之间的厚度差异均有显著性意义 0 05 海绵窦的上壁和外侧壁都具有两层结构 浅层光滑致密 由硬膜层构成 深层较薄 不完整 31 海绵窦的交通 向前 经眼上静脉 内眦静脉与面静脉相交通 经眼下静脉与面深部的翼静脉丛相交通 向上 经大脑中浅静脉及其与上矢状窦的交通支 Trolard静脉 和上矢状窦相交通 大脑中浅静脉 CMSV 是大脑静脉中唯一与动脉伴行的静脉 位于大脑外侧裂内 收集附近的额 顶 颞叶的血液 行向前下达大脑底面 注入海绵窦或蝶顶窦 经大脑中浅静脉及其于横窦的交通支 Labbe静脉 和横窦相交通 向后 经岩上窦与乙状窦或横窦相交通 经岩下窦与颈内静脉或乙状窦相交通 经基底静脉丛分别与直窦和边缘窦相交通 前者向下续于椎内静脉丛 椎内静脉丛又与体壁的静脉相通 故腹膜后隙的感染 可经基底静脉丛蔓延至颅内 向下 经卵圆孔 破裂孔等处的导静脉与翼静脉丛相交通 海绵窦与颅内 外静脉的交通十分广泛 这些吻合在临床上有重要意义 32 33 海绵窦内充满了静脉丛 了解这些静脉丛的结构和来源有助于对术中出血的控制 海绵窦主要接受大脑中静脉 大脑半球额叶眶面的静脉 蝶顶窦和眼的静脉 海绵窦内的血液流向 主要是向后经岩上 下窦分别汇入乙状窦或横窦和颈内静脉或乙状窦 硬脑膜窦内的血液流向归纳如下 34 颅内的静脉血 除经乙状窦汇入颈内静脉外 尚有下列途径使颅内 外的静脉相互交通 通过面部静脉翼丛的交通途径 通过导静脉的交通途径 顶导静脉通过顶孔 使颞浅静脉与上矢状窦相交通 乳突导静脉经乳突孔 使枕静脉与乙状窦相交通 髁导静脉有时存在 通过髁管 使枕下静脉丛与乙状窦相交通 额导静脉见于儿童及部分成人 通过盲孔 使额窦及鼻腔的静脉与上矢状窦相交通 通过板障静脉的交通途径 额板障静脉 使眶上静脉与上矢状窦相交通 颞前极障静脉 使颞深前静脉与蝶顶窦相交通 颞后极障静脉 使颅外浅静脉与横窦相交通 枕板障静脉 使枕静脉与横窦相交通 35 36 危险三角 海绵窦接受来自眼静脉的大部分回流血液 在其后端则与颈静脉丛 岩窦及翼状丛相连 由于面部 包括眼部及鼻部 静脉无静脉瓣 因而任何感染或病菌都可经过静脉回流停留在海绵窦 使血流缓行 有时被感染的凝块入海绵窦后 引起弯弯曲曲静脉内皮细胞的水肿 因而形成载有链球菌或金黄色葡萄球菌的血栓 面静脉口角以上段缺少静脉瓣 因此其内的血液可与颅内海绵窦交通 其主要交通途径 通过内眦静脉借眶内的眼上 眼下静脉与海绵窦交通 通过面深静脉 deepfacialvein 经翼静脉丛 眼下静脉等与海绵窦交通 因此 当口角以上面部感染处理不当时 致病因子可沿上述交通途径至海绵窦 可能导致颅内的继发感染 故通常将两侧口角至鼻根间的三角区称作 危险三角 37 外鼻的静脉经内眦静脉及面静脉汇入颈内 颈外静脉 内眦静脉与眼上静脉 眼下静脉相通 最后汇入颅内海绵窦 面静脉无瓣膜 血液可上下流通 当鼻或上唇患疖肿处理不当或随意挤压 则有可能引起海绵窦血栓性静脉炎等严重颅内并发症的危险 38 2020 1 7 39 窦的前端与眼静脉 翼丛 面静脉和鼻腔的静脉相交通 面部的化脓性感染可借上述通道扩散至海绵窦 引起海绵窦炎与血栓形成 40 两侧海绵窦经鞍底硬脑膜内的海绵间窦相联系 根据与垂体的位置关系分为前 后 下三个海绵间窦 海绵间窦变异很多 三者同时存在或单独存在 如前 后窦同时存在称为环窦 另外还有位于斜坡背后方的基底窦 是最大的间窦联系 它连接两侧海绵窦的后部 其下方与基底静脉丛相交通 两侧海绵窦经鞍隔前 后的海绵间窦相交通 故一侧海绵窦的感染可蔓延到对侧 两侧海绵窦的联系 41 静脉窦 海绵窦 海绵间窦 前间窦 后间窦 基底静脉窦均呈静脉网状 前与眼静脉 蝶顶窦交通 下与翼丛交通 后与岩上窦 岩下窦交通 还与脑膜中静脉有交通 42 海绵间窦左右海绵窦间联系主要依靠各海绵间窦 前 后 下间窦 基底窦 鞍背窦等 相沟通 并连成围绕垂体周围的环状窦 因此 这些窦直接影响着垂体手术的难度 前间窦位于垂体前方 鞍隔的前缘中 断面呈三角形 此窦较大 可覆盖整个蝶鞍前壁 且其中有10 可延伸到垂体前方 约有40 的前间窦 4mm 称巨大前间窦 给经额 经蝶手术带来困难 前间窦的存在率70 100 在唐开升组为100 Renn组为76 Bergland组为85 后间窦位于垂体的后方 鞍隔的后缘中 见于标本的32 60 下间窦存在于垂体硬膜囊下壁 在两层硬膜之间 断面呈前后长的卵圆形 发现此窦多位于前叶和后叶交界处之前 作者遇2例下间窦不仅宽 而且深 其中1例切开窦外层 用捻细的海绵条逐渐塞入 堵塞窦腔 而后从中间切开硬膜内层 摘除肿瘤 另1例鞍底如静脉湖 手术无法继续进行 所以过大的下间窦是不利于经蝶垂体手术的 43 基底窦是最大 最恒定的窦间联系 位于斜坡后方 鞍背硬膜内 此窦是一个有许多小房的腔 接受上下岩窦的静脉血 Renn最先报道此窦 在他的标本中 基底窦的存在率为82 万丽明组为94 周敬德组为100 展神经常通过此窦进入海绵窦的外侧缘 鞍背窦最近 Schnitzlein报道了位于鞍背骨质内的静脉窦 也连两侧海绵窦及岩上 下窦 但它不同于硬膜静脉窦 对37例尸头经尸检及静脉造影证实 鞍背窦的出现率为76 当蝶窦过度气化 发展到鞍背 枕骨者 鞍枕型蝶窦 此窦消失 环窦Kaplan等认为海绵窦间联系大部沿鞍底及垂体窝壁形成网状 其中1 3此网的静脉管道较大 成为垂体窝底海绵窦间联系 Winslow下环窦 Kaplan等还认为完整的环窦在每一例中均能见到 且相当粗大 位于鞍结节硬膜内 不扩及前床突处硬膜 每个标本各海绵间窦的出现率不尽相同 可同时都具有者 亦可只具有其中三 二 一个者 统计了各海绵间窦的出现率 基底窦最高 前间窦次之 再次为下间窦 12 后间窦 10 44 海绵窦腔根据与颈内动脉的关系可分为前下间隙 腔 内侧间隙 腔 外侧间隙 腔 和后上间隙 腔 4个间隙 内侧间隙 腔 和后上间隙 腔 大于外侧间隙 腔 和前下间隙 腔 45 海绵窦的毗邻 窦的内侧壁上部与蝶鞍垂体相邻 垂体肿瘤可压迫窦内的动眼神经和展神经等 以致引起眼球运动障碍 眼睑下垂 瞳孔开大及眼球突出等 窦的内侧壁下部借薄的骨壁和骨膜与蝶窦相邻 故蝶窦炎亦可引起海绵窦血栓形成 窦的外侧壁上部为颞叶内面脑膜 窦的外侧壁下部为三叉神经半月节腔 即Mechel s腔 半月节的上半 和三叉神经根 窦的上边是前岩床皱襞和前床突外缘 窦的下边是眼神经下缘或上颌神经上缘 窦的前方达前床突和眶上裂 窦的后方至后床突 抵颞骨岩部尖端 窦的后端与位于岩部尖处的三叉神经节靠近 在三叉神经节手术中 注意勿伤及海绵窦 46 中部 由蝶鞍周围的结构组成 前有视交叉 为横行的条状结构 其后方中部有漏斗和鞍背剖面 在蝶鞍两侧 视交叉与脑桥基底部之间有动眼神经出脑 视交叉两侧为颈内动脉 大脑中动脉的剖面 大脑中动脉起自颈内动脉 走向外侧沟 后交通动脉起自颈内动脉走向后方 与大脑后动脉相连 蝶鞍后方与脑桥基底部之间有大脑后动脉 自中线走向脑桥两侧 视交叉前方有交叉池 蝶鞍上方及两侧的腔隙为鞍上池 海绵窦的水平断面 47 中部 位于前床突和鞍背之间 前床突内侧有颈内动脉剖面 蝶鞍内有垂体 鞍背两侧有动眼神经和滑车神经穿行于海绵窦外侧壁 48 中部 位于蝶窦及其两侧 蝶窦大多为两个腔隙 但该平面由三个腔隙构成 左侧有一个大腔 前后径约22mm 横径约20mm 右侧有前 后两个腔隙 中间有一横隔 这两个腔的前后径约28mm 横径约20mm 蝶窦两侧为颞极下面的皮质 颞叶皮质与蝶窦之间有三叉神经节剖面 前后径约14mm 横径约6mm 在三叉神经节内侧可见颈内动脉居于破裂孔中 颞骨外侧有前后走行的颞肌 前后长约70mm 厚约20mm 49 50 海绵窦的冠状断面 51 海绵窦外侧壁脑神经走行 鞍结节平面显微照片 ACP根部平面显微照片 Abdu N 展神经FTD N 三叉神经第一支Ocul N 动眼神经Tro N 滑车神经 标志 Parkinson三角 52 海绵窦矢状断面示意图 海绵窦的矢状断面 53 海绵窦的内容 窦内有颈内动脉 动眼神经 滑车神经 展神经 以及三叉神经的分支 眼神经和上颌神经通行 在窦的外侧壁内 自上而下排列有动眼神经 滑车神经 眼神经与上颌神经 海绵窦一旦发生病变 可出现海绵窦综合征 表现为上述的神经麻痹与神经痛 结膜充血以及水肿等症状 54 通过海绵窦的结构 右侧 Abdu N 展神经FTD N 三叉神经第一支Ocul N 动眼神经Tro N 滑车神经 标志 Parkinson三角 55 海绵窦解剖 左侧 56 57 58 59 海绵窦与脑神经 颈内动脉海绵窦段与脑神经的关系 60 动眼神经与海绵窦的位置关系 动眼神经在后床突的外侧穿过海绵窦顶部进入海绵窦 走行在外侧壁的最上部 在前床突的下方进入眶上裂 手术中移除前床突下缘时易造成该神经损伤 61 动眼神经位置与行径 动眼神经越过后岩床皱襞进入CS上壁动眼神经三角的中央部位 入窦点在前床突 ACP 尖后方 4 57 1 05 3 20 8 00 x s min max 下同 mm 与滑车神经和眼神经垂直距离分别为 2 20 0 67 0 60 390 mm和 4 37 1 35 2 20 6 40 mm 在ICA床突上段起点后方 7 17 1 08 5 40 9 10 mm 经过ACP尖外侧或外下方 1 85 0 75 0 20 3 20 mm进入CS外侧壁 继而紧贴ACP外下面行向眶上裂 62 滑车神经与海绵窦的位置关系 滑车神经的解剖位置变化较大 有人认为滑车神经在后床突前下方穿入海绵窦的外侧壁 位于海绵窦外侧壁深面 在外侧壁与海绵窦血管内皮之间走行 另有作者指出 海绵窦外侧壁由两层硬膜组成 滑车神经走行在这两层硬膜之间 滑车神经进入眶上裂后向外行走在Zinne腱环外上方入眼眶 值得注意的是滑车神经极细 且未在Zinne腱环内 从眶上裂外侧入海绵窦时应注意保护 63 滑车神经位置与行径 滑车神经经小脑幕边缘两层之间进入动眼神经三角的后外侧 入CS时与眼神经垂直距离为 5 52 1 06 3 40 7 80 mm 经ACP尖外下方时 与ACP尖垂直距离 5 30 1 04 4 00 8 40 mm 在ACP尖前 外 下方 7 74 1 36 5 80 10 80 mm处与动眼神经交叉 继而转至后者上方入眶上裂 有2例滑车神经入CS后分为双干 且彼此分开 近眶上裂处两者合并 64 滑车神经CS段行程形状可分为3型 直型21侧 70 神经走行较直 位于动眼神经与眼神经间距中份 凸型6侧 20 神经走行明显偏向眼神经侧 远侧段与眼神经相贴 交叉型3侧 10 神经远侧段位于眼神经浅面 两者交叉 图1 3 滑车神经CS段行程形状分型 65 滑车神经窦内段行程类型 1 动眼神经2 滑车神经3 眼神经 66 眼神经和上颌神经与海绵窦的位置关系 眼神经和上颌神经走行在海绵窦侧壁中 眼神经从下方进入海绵窦的外侧壁 斜向上行向眶上裂 与滑车神经之间形成一个三角形的间隙 即Parkinson s三角 切开此三角区的海绵窦外侧壁可显露 海绵窦前下腔 后上腔 内侧腔 颈内动脉前曲部 水平部 后曲部及其分支脑膜垂体干 海绵窦下动脉 外展神经 该三角常作为颈内动脉海绵窦段手术时的主要入路之一 67 三叉神经窦内段行程 三叉神经的第1支眼神经和第2支上颌神经走行于海绵窦外侧壁内 眼神经窦内段长度为15 8 6 2mm 其从下方进入窦外侧壁 斜向上方走行进入眶上裂 眼神经窦内行程未见明显弯曲 上颌神经窦内段位居窦外侧壁下部 其长度为8 8 3 2mm 三叉神经节与颈内动脉完全相贴者占26 5 9侧 不相贴者占35 3 12侧 三叉神经分支位置与行径眼神经走行于CS外侧壁内 经ACP尖外下方时与滑车神经相贴者9侧 30 与ACP尖垂直距离为 6 61 1 63 4 30 9 90 mm 上颌神经行于CS外侧壁下部 迅即离开CS行向圆孔 68 展神经与海绵窦的位置关系 展神经与海绵窦的位置关系变化较大 一般认为 它出脑后向前上行走经岩尖内侧 蝶岩韧带上方 从海绵窦后壁中央的斜坡的Dorello s管进入海绵窦 然后紧贴颈内动脉后升部向前行走 在眶上裂处紧贴眼神经内侧面入眶 它是唯一走行在海绵窦内的颅神经 Harris等发现 展神经在海绵窦中不总是单干 常常分成两根或更多 最多可达5根 由于展神经在海绵窦中位置与形态变异较多 颈内动脉手术和海绵窦肿瘤切除 应注意避免