泌尿系感染孙利军PPT课件.ppt

尿路感染UrinaryTractInfection UTI 河北医科大学第一医院肾内科孙利军 1 内容 定义发病机制病理表现及临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗预防 2 尿路感染的定义 各种病原微生物在泌尿系统生长繁殖引起的尿路急 慢性炎症反应 可伴有或无临床症状 这里的尿路包含肾脏 输尿管 膀胱 尿道 3 尿路感染的发病率 我国人口普查 0 91 女性人群普查 2 05 10 20 女性一生中至少有一次UTI可见于各种年龄 4 UTI的流行病学资料 1岁以前男性多见发生率1 男 女10 11岁以后女性多于男性女性发生率1 2 男性发生率0 03 0 04 5 UTI的流行病学资料 婚姻状态 未婚女性发病率为2 已婚女性发病率为5 孕妇发病率为7 60岁以上女性发生率为10 12 男性低于女性1 850岁以上男性发生率增加为7 6 病因 Etiologe G 杆菌最常见 80 90 大肠杆菌 大肠埃希式杆菌副大肠杆菌 变形杆菌 克勒伯杆菌 产气杆菌 产碱杆菌 绿脓杆菌等 G 菌 5 10 粪链球菌 葡萄球菌 其他 真菌 衣原体 病毒 滴虫 结核分枝杆菌 7 致病菌特点 器械操作相关 绿脓杆菌尿路结石 变形杆菌血源性感染 金黄色葡萄球菌长期使用抗生素 免疫抑制剂或糖尿病患者 念珠菌 酵母菌性活动相关 衣原体 淋球菌其它 滴虫 丝虫 阿米巴 病毒 8 感染途径 上行感染 95 血行感染 3 淋巴感染 直接感染 9 发病机制 pathogenesis 易感因素机体抗病能力细菌的致病力 10 发病机制 11 尿路感染的分类 按感染微生物 细菌性与真菌性按尿路发生部位 上尿路感染与下尿路感染按有无临床症状 无症状性UTI有症状性UTI有无解剖上的异常 简单性UTI及复杂性UTI按发生的次数 初发性与再发性复发和再感染 12 复杂性尿路感染 尿路有器质性或功能性异常 引起尿路梗阻 尿路有异物 如结石 留置导尿管等 肾内有梗阻 4慢性肾实质疾病基础上发生的尿路感染 反复发作的尿感患者 婴幼儿或男性泌尿感患者 原因不明的肾损患者应警惕上述复杂性尿路感染 13 复发 复发是由原先的致病菌再次引起尿感通常是在停药6周内发生 多见于肾盂肾炎治疗不彻底 重新感染 重新感染则是另一种新的致病菌侵入尿路引起的感染 多见于膀胱炎 14 临床表现 膀胱炎急 慢性肾盂肾炎 15 膀胱炎 占尿路感染的60 尿频 尿急 尿痛 排尿不适 下腹疼痛等 尿液常浑浊 有异味 约30 可出现血尿 无肾脏或全身其他脏器受累 少数有发热 一般体温不超过38 0 血WBC不变尿检异常致病菌多为大肠杆菌 约为75 16 急性肾盂肾炎 微生物在肾盂 肾实质部位的感染 是肾脏实质的感染 renalinfection 肾盂 肾间质和肾小管与膀胱炎发生率相比较为1 20 17 急性肾盂肾炎典型临床表现 泌尿系症状 尿急 尿频 尿痛 肋脊角压痛 肾区叩痛 尿检异常 严重者肾功能受损全身感染的症状 发热 寒战 乏力 腰痛 恶心 呕吐 血WBC及其分类升高 18 急性肾盂肾炎并发症 菌血症导致感染性休克肾乳头坏死 肾周脓肿 DM 19 肾乳头坏死 常发生于伴有糖尿病或尿路梗阻的肾盂肾炎主要表现为寒战 高热 剧烈腰痛或腹痛和血尿等可同时伴有革兰氏阴性杆菌败血症和 或急性肾功能衰竭坏死组织脱落阻塞输尿管时可发生肾绞痛IVP可见肾乳头区有特征性环形征 20 肾周围脓肿 多有复杂因素致病菌常为革兰阴性杆菌常出现明显的单侧腰痛 向健侧弯腰时疼痛加剧 21 病变 急性化脓性炎肉眼 肾体积大 充血 表面多数小脓肿灶切面 肾盂粘膜充血 脓性物 由髓 皮质穿行的黄白色条纹 急性肾盂肾炎病理表现 22 急性肾盂肾炎病理学改变 镜下 小管管腔中脓性分泌物 上皮肿胀 坏死脱落 间质内炎症细胞浸润 小脓肿形成 23 慢性肾盂肾炎 症状不典型 早期常无体征急性发作时其临床表现同急性肾盂肾炎 多尿 夜尿 低比重尿 肾小管功能不全高血压 肾素分泌 氮质血症 水电解质紊乱 代酸X线的改变 肾盂肾盏变形 24 肉眼 肾体积缩小 表面不均匀分布粗大的凹陷性瘢痕 切面 皮质分界不清 肾盂粘膜粗糙 肾乳头萎缩 大小盏变形 慢性肾盂肾炎病理表现 25 慢性肾盂肾炎病理表现 镜下 瘢痕内的肾单位破坏或纤维化 玻变或球囊周围纤维化 间质纤维 肾 硬化 慢性炎 浸润 扩张的肾小管内有胶样管型 26 无症状细菌尿 无症状性菌尿由UTI发展而来有细菌尿而无症状 常于尿检时发现菌尿可持续 也会自动消失 常为消失 复现交替 常为大肠杆菌超过六十岁的妇女可达10 27 实验室检查 镜下及肉眼血尿尿蛋白 尿白细胞排泄率 留取3小时尿液进行白细胞计数 按每小时折算 30万 小时阳性20 30万 小时可疑 20万 小时正常亚硝酸盐还原试验70 以上敏感率 特异性90 以上 一般无假阳性 G 28 2020 1 7 29 实验室检查 尿沉渣涂片镜检 细菌阳性白细胞 5 HPF 离心尿 白细胞管型清洁中段尿培养 尿在膀胱停留4 6小时以上 105 ml有意义104 105 ml可疑 104 ml可能污染 30 细菌学检查的假阴性与假阳性 假阳性见于 中段尿的收集不合标准 尿标本被污染尿标本在室温放置超过1小时才接种和检查接种和检查的技术有错误假阴性见于 患者在近7天内用过抗菌素 尿液在膀胱内停留不足6小时收集中段尿时 消毒药混入尿标本中 饮水过多 尿液被稀释 感染灶排菌呈间歇性等 31 其他实验室检查 血常规 上尿路感染者异常肾功能 急性肾盂肾炎者可能存在一过性异常 32 影像学检查 B超静脉肾盂造影 IVP 腹部平片 女性IVP适应症 复发性尿感 疑为复杂性尿感 拟诊为肾盂肾炎 治疗反应差的尿感男性首次尿感亦应做IVP检查 33 诊断 包括 是否存在感染 确定感染部位 查明致病细菌 寻找致病诱因 34 UTI诊断标准 常不能单纯依靠临床症状和体征作出诊断 1 正规清洁中段尿 尿停留在膀胱内4 8小时 细菌培养 105 ml2 清洁中段尿沉渣 或有尿路感染症状者 WBC 10 HPF1 2可确诊若2缺少 则重复1 若细菌仍 105 ml 且两次菌相同者可确诊 35 3 膀胱穿刺尿培养 若细菌阳性 数目不限 可确诊 4 清晨尿沉渣G染色 1个 油镜 可确诊5 细菌在104 105 ml之间 重复后仍如此 结合临床症状亦可确诊 UTI诊断标准 36 定位诊断 症状和体征尿检白细胞管型输尿管插管膀胱冲洗细菌培养B超 腹平片 IVP治疗反应 37 鉴别诊断 发热性疾病腹部器官炎症肾结核尿道综合征慢性肾小球肾炎 38 尿路感染与肾结核的鉴别 尿路感染肾结核尿路刺激征有 经正规抗炎更突出 持久 治疗减轻非正规抗痨治疗无效尿沉渣涂片G G 细菌抗酸杆菌普通尿培养 晨尿结核菌培养 血清结核菌抗体测定 复杂性尿感可有结石肾实质虫蚀样破坏尿路畸形等性缺损 干酪坏死 39 尿道综合症 仅有膀胱刺激征 尤以尿频为主无脓尿及细菌尿多见中年妇女焦虑性精神状态有关长期使用抗生素无效而服安定片有效 40 慢性肾小球肾炎 双侧受累 肾小球功能受损较肾小管功能受损突出常有较明确的血尿 蛋白尿和水肿病史慢性肾盂肾炎常有尿路刺激症 细菌学检查常阳性 影像学检查可表现为双肾不对称性缩小 41 治疗原则 纠正诱因 去除复杂因素合理应用抗生素定期复查随诊 42 治疗 用药原则疗效评定标准 一般治疗 多饮水 多排尿 碱化尿液抗菌药物治疗要点 用药关键 选用敏感而合适的抗菌药 用药目的 尿液无菌 用药时间 2周左右 治愈标准 症状 体征完全消失 尿常规正常 尿培养阴性 43 急性膀胱炎的治疗 初诊用药单剂量治疗 双倍剂量SMZ 奎诺酮类3日抗菌疗法 常规剂量 使用3日 7日抗菌疗法 常规剂量 使用7日 男性 糖尿病 孕妇 儿童 老年患者 44 复诊时处理 停抗菌药1周和1月复查尿常规 中段尿培养 无症状 无白细胞尿 及菌尿 膀胱炎治愈 有细菌尿和白细胞尿 按肾盂肾炎处理有白细胞尿而无细菌尿 查衣原体 按尿道综合征处理 45 急性肾盂肾炎的治疗 静脉用抗菌素至临床症状缓解 继续口服抗生素治疗2周 停药后第2 6周复查尿培养 46 慢性肾盂肾炎的治疗 寻找并去除易感因素急性发作期同急性肾盂肾炎常联合用药疗程适当延长可4周敏感抗生素交替使用长期抑菌疗法注意 如治疗不彻底可发展为慢性肾衰 47 UTI的治疗 感染人群药物疗程非复杂性膀胱炎年轻女性磺胺类 喹诺酮类3天膀胱炎糖尿病 反复发作 同上 头孢菌素及7天 65岁呋喃坦叮妊娠妇女阿莫西林 头孢菌7天素 磺胺类急性肾盂肾炎门诊女性喹诺酮类 头孢10 14天菌素 磺胺类住院病人同上 氨苄青霉素14天 庆大霉素复杂性感染门诊病人喹诺酮类10 14天住院病人喹诺酮类 头孢菌14天素 氨苄 庆大霉素 48 尿路感染的预防 多饮水 勤排尿经常注意外阴的清洁尽量避免使用尿路器械诊查治疗 必须使用时严格无菌操作 性生活前后预防膀胱 输尿管返流者 要二次排尿 49 病例分析 病例1 杨某 女 28岁 尿频 尿急 尿痛2天 接诊后做什么 50 接诊后按步骤进行 询问病史体格检查辅助检查 51 结果如下 病史