用心写好小儿外科病历PPT课件.ppt

用心写好小儿外科病历提高内涵质量 山东大学齐鲁医院小儿外科谭国华 可编辑 努力提高病历内涵质量 林巧稚 1901年12月23日 1983年4月22日 2 可编辑 努力提高病历内涵质量 当共勉之 永志不忘 在共和国成立之初 一位将一生全部奉献给医学事业的长者 林巧稚 在病历中首先给我们做出榜样 体现出人文关怀 体现出对病人深深地爱 3 可编辑 努力提高病历内涵质量 先辈林巧稚带实习生在协和医院实习 要求每人完成10例英文初产妇分娩完整产程病案 阅后 仅在一份批示 Good 其余全部退回重写 学生们更加认真地观察与记录 结果仍未获通过 于是 学生们找来 Good 病案对照 发现仅仅是那份病案多了一句话 产妇的额头上冒出了豆粒大的汗珠 4 可编辑 努力提高病历内涵质量 林巧稚临终遗言 昏迷中 喃喃地说 快拿产钳 又是一个忙碌的晚上 接生了三个胖娃娃 真好 而后面含微笑驾鹤西去 5 可编辑 努力提高病历内涵质量 6 可编辑 努力提高病历内涵质量 看看我们自己书写的病历 应不应 能不能写出点人情味 写出一点 规范 中从不提及的人性关怀来 7 可编辑 努力提高病历内涵质量 我院执行卫生部关于印发 病历书写基本规范 的通知卫医政发 2010 11号2011 1 22文件附件 病历书写基本规范 doc 8 可编辑 努力提高病历内涵质量 9 可编辑 努力提高病历内涵质量 关于入院记录的几个重点问题 10 可编辑 努力提高病历内涵质量 主诉促使患者就诊的主要症状 或体征 及持续时间 11 可编辑 努力提高病历内涵质量 主诉应具备的三个要素1 主要病痛所在2 解剖部位 包括显性和隐性3 发病时间 12 可编辑 努力提高病历内涵质量 构成主诉的3个模式 1 症状 部位 时间2 体征 部位 时间3 特检征象 部位 时间 13 可编辑 努力提高病历内涵质量 现代医学以第3种模式出现的主诉越来越多试举例B超肝占位CT右肺阴影MRI左肾盂输尿管扩张血检白细胞异常增高等 14 可编辑 努力提高病历内涵质量 主诉所叙述的主要问题应成为现病史中 展开 记叙的主题主诉高度体现驾驭文字能力 15 可编辑 努力提高病历内涵质量 省2010年颁 规范 提出主诉不应超过20个字即能导出第一诊断 主诉不能使用诊断名词主诉症状一般不超过3个 16 可编辑 努力提高病历内涵质量 主诉中的时间表达关于 月 和 个月 日 和 天 点 和 小时 分 和 分钟 关于模糊时间 约 半 及 余 等的正确使用 17 可编辑 努力提高病历内涵质量 一些病儿可能罹患两种或多种大病 主诉可以有多条入住科室的病种应列第一条例如 1 转移性右下腹痛5小时 2 急淋白血病1年治疗中 18 可编辑 努力提高病历内涵质量 主诉不能使用诊断名词但再入院 第N次入院记录例外举例 左颈部淋巴管瘤术后复发半年 尿道下裂矫直术后7个月 19 可编辑 努力提高病历内涵质量 一个含糊的主诉导出一个明确的诊断或主诉和诊断风马牛不相及是不可思议的 20 可编辑 努力提高病历内涵质量 主诉在格式上应是短句或短语不必用 发现 感到 之类动词但可使用有助于诊断的形容词 副词 如 转移性 红色 等 21 可编辑 努力提高病历内涵质量 22 可编辑 努力提高病历内涵质量 现病史指患儿本次疾病的发生 演变 诊疗等详细情况新增 与本次疾病虽无紧密关系 但仍需治疗的其他疾病情况 可在现病史后另起一段予以记录 23 可编辑 努力提高病历内涵质量 现病史体现采集病史的能力 技巧 功底是最能反映临床水平和病历质量的部分之一 24 可编辑 努力提高病历内涵质量 现病史 是症状诊断的最重要的依据是在记叙个案 实例 也是在体现每位病人的个性 25 可编辑 努力提高病历内涵质量 写好 现病史 的要点只有两个字 展开 展开的意思就是从广度和深度打开 张开 主诉 要展开最重要的是要展开 症状 26 可编辑 努力提高病历内涵质量 体征 也要展开如儿外的 肿块 要记述它的进展过程 尤其病史较长者由于人类生活的相互贴近 多以食物与肿块大小相比喻同类食品比较更显形象 27 可编辑 努力提高病历内涵质量 在 现病史 中用 厘米描写大小是不合适的 这是体征 28 可编辑 努力提高病历内涵质量 个人史3岁以下要求1 出生史 新生儿病历应将出生史写在现病史开始部分2 喂养史 3 生长发育史 体格 智力发育过程 29 可编辑 努力提高病历内涵质量 个人史3岁以上1 出生史 详细生产史及母孕期健康 用药史2 喂养史 食欲 习惯 偏食3 生长发育史 学习 性格 30 可编辑 努力提高病历内涵质量 4 预防接种史 疫苗种类 时间 次数 按常规 当地 施行接种不妥5 生活史 居住 生活规律 习惯 环境 宠物 31 可编辑 努力提高病历内涵质量 既往史一般不需要对各系统疾病回顾既往病患 常见传染病 过敏家族史近亲健康 病患接触 类似疾病 家族遗传病 32 可编辑 努力提高病历内涵质量 33 可编辑 努力提高病历内涵质量 34 可编辑 努力提高病历内涵质量 35 可编辑 努力提高病历内涵质量 36 可编辑 努力提高病历内涵质量 37 可编辑 努力提高病历内涵质量 38 可编辑 努力提高病历内涵质量 39 可编辑 努力提高病历内涵质量 专科查体应当根据专科需要记录专科特殊情况 40 可编辑 努力提高病历内涵质量 专科查体 应有 针对 性要记录与 主诉 和 诊断 紧紧相扣的体征或重大阴性体征如某些小儿食管疾病病例可能只有阴性体征 41 可编辑 努力提高病历内涵质量 专科查体 是指外科系统专业查体对 体征 的描述 表达专科特点的项目内容 42 可编辑 努力提高病历内涵质量 特别明确的 专科查体 可以画图表示用文字描写也要写的 入画 一般 有形体感 43 2020 1 7 44 可编辑 努力提高病历内涵质量 理学查体查出来的体征 是体征诊断的最重要的依据请注意 理学查体是用感官及小器械 主要是用 裸手 对病人进行直接体检 45 可编辑 努力提高病历内涵质量 辅助检查指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及结果 请注意结果 其他医疗机构所做检查应当写明机构名称及检查号 46 可编辑 努力提高病历内涵质量 初步诊断指经治医师所做出的诊断 47 可编辑 努力提高病历内涵质量 再次或多次入院记录指患儿因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构 时书写的记录住院号问题 48 可编辑 努力提高病历内涵质量 49 可编辑 努力提高病历内涵质量 病程记录指对患儿病情和诊疗过程所进行的连续性记录包括 病情变化 辅助检查结果临床意义 上级查房 会诊意见 分析讨论意见 诊疗措施及效果 医嘱更改理由 向患儿近亲告知内容等 50 可编辑 努力提高病历内涵质量 首次病程记录指经治或值班医师第一次记录要求在入院8小时内完成 51 可编辑 努力提高病历内涵质量 病例特点经分析 归纳 整理后本病例特征 包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等 52 可编辑 努力提高病历内涵质量 病例特点是体现病儿个性 病情特性的个案 与他人不同的重点部分 53 可编辑 努力提高病历内涵质量 病例特点和诊断依据是不同的两个医学基本概念体现病儿个性和疾病共性 临床实践和医学理论的统一 54 可编辑 努力提高病历内涵质量 诊断依据疾病诊断的主要根据 是 金 标准 共性特征 是将病例特点 个性提炼涵盖其中 55 可编辑 努力提高病历内涵质量 诊断依据现代医学应体现经验医学与询证医学的结合 56 可编辑 努力提高病历内涵质量 拟诊讨论 诊断依据及鉴别诊断 据病例特点提出初步诊断和诊断依据 对诊断不明 的要写出鉴别诊断并进行分析 并对下一步诊治措施进行分析 57 可编辑 努力提高病历内涵质量 首次病程记录 之鉴别诊断省规范 诊断已经明确者不需进行鉴别诊断 请把握 此重要规范细节 58 可编辑 努力提高病历内涵质量 规范 要求 拟诊讨论 拟 此处是 拟定 拟订 即草定 初步制订的意思 讨论 有相互表明见解或论证某事的意思 此处表示探究 59 可编辑 努力提高病历内涵质量 诊疗计划提出具体 的检查及治疗措施安排 60 可编辑 努力提高病历内涵质量 61 可编辑 努力提高病历内涵质量 62 可编辑 努力提高病历内涵质量 63 可编辑 努力提高病历内涵质量 64 可编辑 努力提高病历内涵质量 65 可编辑 努力提高病历内涵质量 66 可编辑 努力提高病历内涵质量 67 可编辑 努力提高病历内涵质量 上级医师查房记录指查房时上级医师对病情 诊断 鉴别诊断 当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录 68 可编辑 努力提高病历内涵质量 上级医师查房记录中当前存在的重大问题是无实质意义的套话 空话 甚至是错话豪无 分析 可言 69 可编辑 努力提高病历内涵质量 真实完整的记录上级医师查房时利用经验和信息对病情分析 诊治确认及指示意见 这是病历中体现医院 科室医疗水平的精华 是体现法律责任 也是学习思考的最佳方法 70 可编辑 努力提高病历内涵质量 71 可编辑 努力提高病历内涵质量 术前讨论记录指因病情较重或手术难度较大 术前在上级医师主持下 对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所做的讨论 72 可编辑 努力提高病历内涵质量 讨论内容包括术前准备 手术指征 手术方案 可能出现的意外及防范措施等应记录参加讨论者姓名 职务 具体讨论意见及主持人小结 讨论日期 记录者签名等 73 可编辑 努力提高病历内涵质量 手术记录指手术一般情况 手术经过 术中发现及处理等的特殊记录要求术后24小时内完成要注意 此记录也是 门面 74 可编辑 努力提高病历内涵质量 术后首次病程记录指参加手术的医师术后即时完成的记录内容 手术时间 术中诊断 麻醉方式 手术方式 手术简要经过 术后处理措施 术后特别注意观察事项等 75 可编辑 努力提高病历内涵质量 出院记录指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结 应当在出院后24小时内完成 门面 给病人的资料 一定要具体 详细 76 可编辑 努力提高病历内涵质量 病危 重 通知书指因患者病情危 重时 由经治或值班医师向家属告知病情 并由患方签名的医疗文书一式两份 一份交患方保存 另一份归病历中保存 77 可编辑 努力提高病历内涵质量 医嘱指医师在医疗活动中下达的医学指令 给谁 下达 抢救急危患者需要下达口头医嘱时 护士应当复诵一遍抢救结束后 医师应当即刻据实补记医嘱 78 可编辑 努力提高病历内