《危险化学品生产企业安全生产许可证》延期申请书.doc

申请编号：苏安危化(生)延字第 号 申请日期： 年 月 日受理编号：苏安危化(生)受字第 号 受理日期： 年 月 日危险化学品生产企业安全生产许可证延 期 申 请 书申请单位 生产单位 经 办 人 联系电话 通讯地址 填写日期 年 月 日江苏省安全生产监督管理局制延期申请书填写说明 本申请书适用于危险化学品生产企业依照江苏省危险化学品生产企业安全生产许可证实施细则第十五条规定的安全生产许可证的延期申请。一、本申请书用钢笔、签字笔填写或用打印机打印，要求字迹清晰、工整。二、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关受理人填写，其余各项由申请单位填写。其中：“经办人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员；“联系电话”是指经办人的电话。三、本申请书中“隶属企业”、“申请单位”、“取证单位”按下列情况分别填写：1、具有法人资格的生产企业申请延期安全生产许可证，填写“申请单位”和“申请单位意见”栏；有隶属企业的，还需填写“隶属企业”栏。2、不具有法人资格的生产企业申请延期安全生产许可证，填写“申请单位”、“取证单位”和“申请单位意见”、“取证单位意见”栏；申请单位有隶属企业的，还需填写“隶属企业”栏。3、中央直接管理的集团公司、总公司、上市公司所属分公司、子公司申请延期安全生产许可证，填写“申请单位”、“申请单位意见”及“隶属企业”栏；分公司、子公司的下属独立核算生产成本的生产单位申请延期安全生产许可证，填写全部栏目。四、本申请书表格中“成立日期”栏，填写批准成立的日期；“隶属企业”、“申请单位”、“取证单位”的“名称”栏，填写工商登记名称；“企业类型”栏，按照关于划分企业登记注册类型的规定（国统字1998200号）划分的企业登记注册类型填写。五、本申请书“申请延期的危险化学品生产产品申报表”填写要求：1、“品名”是指列入危险化学品名录的危险化学品，化学品名称填写应符合化学命名原则(1980)的中文化学名；2、“危险货物编号”应按危险化学品名录填写；3、“生产能力”应填写该产品的年设计生产量；4、“工艺系统”应填写该产品的生产工艺、主要设备等；5、“投产日期”，应填写该产品的生产系统正式投产的日期；6、“验收文号”，应填写该产品投产前安监部门出具的安全设施验收合格文件的编号。六、本申请书中“申请延期危险化学品生产企业安全生产许可证自我评价表”，内容必须如实、全部填写，表中“是与否”和“有与无”的内容，只需填写“是”或“否”及“有”或“无”；表中的人数与距离填写数据。需要说明的内容可另附文字说明。七、本申请书中“延期审查意见”、“正本载明内容”、“副本载明内容”由发证机关填写。隶属企业名称主要负责人申请单位名 称主要负责人注册地址邮政编码成立日期联系电话传 真企业类型营业执照号从业人员人 数分 管负责人安全管理部门负责人专职安全管理人数生产场所地址产权自有租赁承包占地面积(m2)建筑面积(m2)上年固定资产净值(万元)上年销售收入(万元)原安全生产许可证号(苏)WH安许证字取证单位名 称主要负责人注册地址邮政编码成立日期联系电话传 真企业类型营业执照号从业人员人 数分 管负责人安全管理部门负责人专职安全管理人数生产场所地址产权自有租赁承包占地面积(m2)建筑面积(m2)上年固定资产净值(万元)上年销售收入(万元)原安全生产许可证号(苏)WH安许证字申请单位意见法定代表人(签名)： (单位盖章)年 月 日取证单位意见主要负责人(签名)： (单位盖章)年 月 日申请延期的危险化学品生产产品申报表序号品 名危险货物编号生产能力(吨/年)工艺系统投产日期验收文号申请延期危险化学品生产企业安全生产许可证自我评价表序号项目自 我 评 价 内 容评价结果1安全生产责 任 制是否定期修改与完善2规章制度是否定期修改与完善3操作规程是否根据实际情况进行修订4安全管理机构设置是否设置安全生产管理机构配备的专职安全生产管理人员数量5安全教育和培训主要负责人和安全管理人员是否取得安监部门的资质证书特种作业岗位数量特种作业人员取得资格证书数量新入厂从业人员是否全部通过三级安全生产教育从业人员是否每年经安全生产培训合格6工伤保险是否每年为所有从业人员缴纳工伤保险费7厂房与作业场所和安全设施、设备、与工艺厂房、作业场所和安全设施、设备、工艺是否符合有关法律、法规、规章和标准的规定作业场所设置的监测、防火、防爆、防雷、防静电、防腐、防渗漏等安全设施设备是否定期维护和保养并保持完好状态生产、储存场所的通讯、报警装置是否定期检测并保持正常适用状态特种设备是否按照国家有关规定进行定期检测、检验有无员工宿舍与生产、储存危险化学品的车间、仓库在同一座建筑物内生产、储存危险化学品的车间、仓库与员工宿舍保持的安全距离是否符合规定8安全距离生产装置和构成重大危险源的储存设施与周边居民区、商业区等人员密集区和学校、医院、车站、码头等场所及国家规定的一些区域和场所的距离是否符合有关法律、法规、规章和标准的规定9安全防护距 离危险化学品生产装置和储存设施的周边防护距离是否符合有关法律、法规、规章和标准的规定10安全投入每年是否有专门的安全生产投入计划安全投入是否符合安全生产要求11安全设施三同时新、改、扩建设项目是否“三同时”新、改、扩建设项目安全设施是否经安监部门初步设计审查和竣工验收12同一区域安全管理厂区内是否有其他生产经营单位厂区内是否有项目、场所、设备等发包或者出租一个厂区、作业区域有两个以上生产经营单位或者发包、出租等情况，在安全管理方面是否符合国家有关规定13化学品包 装生产的危险化学品的包装物、容器是否经安监部门定点生产使用的危险化学品的包装物、容器是否经安监部门定点生产14废弃处置处置危险化学品是否按照国家有关规定执行15职业危害与劳动防护用品是否定期为从业人员配备符合标准规定的劳动防护用品是否定期开展职业病检查并建档16安全评价是否依法对各生产、储存装置定期进行安全评价对安全评价报告中提出的整改意见是否及时进行整改生产、储存装置的定期安全评价报告书是否报当地安监部门备案17重 大危险源对确定的重大危险源是否定期进行检测、评估和采取监控措施是否按重大危险源的应急预案定期组织职工开展演练18事故预防是否按照编制的危险化学品事故和其他生产安全事故应急救援预案定期开展演练应急救援器材、设备是否定期进行检测和维护19遵守法律法规情况是否严格遵守有关安全生产的法律法规20日常安全管理情况是否加强日常安全生产管理，未降低安全生产条件21接受监督检查情况是否接受安全生产监督管理部门的监督检查22事故情况许可证有效期内是否发生了死亡事故申请或取证单 位自评意见主要负责人(签名)：(单位盖章)年 月 日危险化学品生产企业安全生产许可证延期审查意见发证机关审查意见(盖章) 年 月 日危险化学品生产企业安全生产许可证载明内容正本载明内容企业名称主要负责人注册地址企业类型发证日期 年 月 日证书编号(苏)WH安许证字证书有效期年 月 日至 年 月 日许可范围副本载明内容企业名称主要负责人注册地址企业类型发证日期 年 月 日证书编号(苏)WH安许证字证书有效期年 月 日至 年 月 日延期许可范围产 品 名 称年生产能力(吨)产 品 名 称年生产能力(吨)NfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5KcOfRjUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1DKcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXov)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmX