尿路感染PPT课件.ppt

尿路感染 1 概述 尿路感染 由细菌直接侵袭尿路引起的非特异性感染是最常见的泌尿系疾病之一是成年人最常见的感染性疾病之一男性少发 女 男 10 1未婚少女发病率2 已婚女性5 孕妇7 老年10 分类 上尿路感染 主要是肾孟肾炎下尿路感染 主要是膀胱炎 2 病因 细菌的致病力和机体抵抗力的对抗结果任何细菌侵入尿路均可能引起尿路感染最常见的致病菌是肠道G 杆菌大肠杆菌约占60 80 其他 副大肠杆菌 变形杆菌 克雷白杆菌产气杆菌 葡萄球菌 粪琏球菌厌氧菌 真菌 病毒和寄生虫等多为一种细菌 少见混合感染 3 感染途径 上行感染 逆行感染 最常见正常寄生菌机体抵抗力下降或尿道粘膜损伤细菌的毒力大血行感染 较为少见 不及10 比较多见于新生儿感染灶的细菌经血流到达肾脏 败血症 淋巴管感染 更为少见通过淋巴管交通支直接感染 十分罕见外伤或邻近肾脏的脏器有感染时 细菌直接侵入肾脏 4 5 易感因素 尿路梗阻和尿流不畅 是易于上行感染的最重要原因尿路畸形或功能缺陷 如肾脏发育不全 多囊肾 马蹄肾等膀胱输尿管反流机体免疫功能低下 全身性疾病 重症肝病 肾病 肿瘤 高血压和血管疾患引起肾血流量减少者导尿和作泌尿道器械检查临近其他器官感染妊娠 是重要诱因 年龄大的孕妇和经产孕妇的发病率更高由于女性尿道口靠近肛门 且女性尿道远较男性为短而宽 女婴的尿道口常被粪便污染 故更易致病 遗传因素 6 临床表现 尿感的症状可无 可轻 可重 7 4 无症状细菌尿 是一种隐匿性尿感患者有细菌尿而无任何症状 发病率随年龄的增长而增加 不影响寿命致病菌多为大肠杆菌 并发症 肾乳头坏死 高热 剧烈腰痛 血尿 坏死组织排出肾周围脓肿 原有症状加重 单侧腰痛明显 临床表现 8 实验室及其他检查 一 尿常规 白细胞尿 血尿 脓尿 不能单独诊断 蛋白阴性或微量白细胞管型有助于肾盂肾炎的诊断二 尿细菌学检查 1 标本采集 清洁中段尿培养膀胱穿刺尿培养无假阳性 是诊断的金标准2 真性菌尿 排除假阳性的前提下 105 ml 可疑阳性 104 105 ml 污染20 HP三 血液检查 急性肾盂肾炎白细胞增高 核左移ESR增快血培养可能阳性四 影像学检查 1 IVP 寻找易感因素慢性肾盂肾炎 肾盂肾盏变形 缩窄 外形凹凸不平 两肾大小不等2 B超 可确定肾周积液 肾大小以及肾实质的细节诊断准确率可达91 3 CT 疑有占位性病变时可用 假阳性见于 中前尿收集不规范 尿被白带污染 尿培养在室温超过1hr才检验 检验技术有失误 假阴性见于 患者1周内用过抗生素 尿液在膀胱内停留不足6hr 收集标本时 消毒药不慎混入尿标本内 9 诊断 本病诊断常不能单纯依靠临床症状体征凡是有真性菌尿者均可诊断为尿感无症状者需二次培养均为真性细菌尿 且同一菌种女性症状明显 尿WBC 102 ml 且为常见致病菌 定位 膀胱冲洗后培养 操作复杂尿沉渣抗体包裹细菌 特异性和敏感性不理想临床主要靠症状 部分病人治疗后回顾性诊断 10 治疗 根据药敏实验用药结果未有时选用对G 杆菌有效的抗菌药疗效标准 见效 治疗后复查细菌尿阴转治愈 治疗后复查细菌尿阴转 停药后1周 1月复查仍阴性 或为重新感染失败 治疗后持续存在细菌尿或复发 11 一 急性膀胱炎 短程疗法 要求尿内浓度高多用3日疗法 SMZ TMP 喹诺酮类 b i d 二 急性肾盂肾炎 要求尿液和血液浓度都高1 一般治疗 急性期需卧床休息多饮水以增加尿量 碱化尿液 减轻尿路刺激症状 同时可增强抗生素疗效 2 抗菌治疗 留取尿标本作常规 培养后即开始应用 1 轻症 口服抗菌药10 14天 或用药至症状完全消失尿检阴性后再用3 5天 2 较重症 全身中毒症状明显先静脉用药 热退后3天改口服 疗程2周 3 重症 严重的全身感染 甚至出现低血压 败血症广谱青霉素 氨基糖苷 3代头孢菌素等静脉用药 热退后3天改口服 疗程2周 治疗 12 三 慢性肾盂肾炎 1 一般治疗 最重要是寻找病因或易感因素 并设法纠正多饮水 勤排尿 增强营养和机体抵抗力2 抗菌治疗 1 急性发作期用药同急性肾盂肾炎 2 根据药敏选药 常需联用车轮疗法 至尿常规 培养阴性为止 总疗程可长达2 4月低剂量长期抑菌疗法 如SMZ 氟哌酸等每晚排尿后睡前服用 疗程达6 12个月 多能有效防止再发 3 停药后随后半年 每月作尿常规 培养一次 四 无症状性细菌尿 一般无须治疗 孕妇和儿童选用肾毒性小的药物五 再发性尿感的治疗 分为复发和重新感染积极去除易感因素 疗程延长至6周 半年 治疗 13 病例分析 马某某 女 25岁 工人 因发热 畏寒 腰酸6天 症状加重伴尿痛 尿频 尿急3天 于2003年1月16日入院 患者于6天前夜班回家突感全身不适 发热伴双侧腰酸 稍有畏寒 咽痛 无鼻塞 流涕 咳嗽 自服A P C后体温下降 次日体温又复升高至38 4 仍自服A P C 板蓝根冲剂等 体温时退时升 入院前三天体温升至39 8 40 3 畏寒明显 时有寒战 并出现尿痛 尿频 尿急 腰酸加剧 曾由厂医肌注青 链霉素 症状未能缓解 昨去妇儿医院诊治 查尿常规 白细胞 红细胞2 3 HP 血常规白细胞19 3 109 L 中性0 89 以 泌尿道感染 转来本院 昨夜门诊留观 给予氨苄青静滴等治疗 今日收入病房 患者平素体健 否认结核 肝炎等传染病史 否认上述类似发作史 爱人健康 去年11月结婚 平时月经正常 周期28天 14 体检 T38 8 P100bpm R20次 分 Bp130 80mmHg 急性病容 神清 皮肤无出血点 全身浅表淋巴结未及 两肺呼吸音清晰 未闻干 湿罗音 心率100次 分 律齐 未闻病理性杂音 腹软 肝 脾未及 两侧中输尿管点压痛点阳性 下输尿管点及膀胱区无明显压痛 麦氏点无压痛 二侧肾脏未及 腰肋角压痛不明显 肾区轻度扣击痛 脊柱四肢无殊 神经系统阴性 实验室检查 血常规 Hb97g L RBC3 42 109 L WBC20 6 109 L N0 96尿常规 上皮细胞 白细胞 红细胞2 6 HP 肾功能正常洁尿培养 三次阴性血培养 二次阴性尿找抗酸杆菌及晨尿结合杆菌培养各三次均阴性胸片无异常妇科会诊排除附件炎初步诊断 急性肾盂肾炎 15 护理诊断 体温过高与细菌感染有关预期结果 体温下降 恢复正常护理措施 1 评估病人体温过高的早期症状和体征 2 急性期卧床休息 限制活动量 取舒适体位 各项护理措施集中进行 避免过多的干扰病人 3 给清淡的流质或半流质饮食 鼓励多饮水 每日摄入量在2000ml以上 高热 暂不能进食者则需静脉补液 滴速不宜太快 以免引起肺水肿 4 密切观察病情 监测T P R Bp q 4 h 体温突升或骤降需随时测量并记录 5 病人寒颤时注意保暖 高热时给予物理降温 大量出汗者应及时更换衣服和被褥 并注意保持皮肤清洁干燥 6 做好口腔护理 应在清晨 餐后及睡前协助病人漱口 7 按医嘱早期应用足量 有效抗感染药物 并注意观察疗效及毒副作用 发现异常及时报告 同时服用碳酸氢钠碱化尿液 增强疗效 减少尿路刺激征 8 细菌学检查的护理 向病人解释检查的意义和方法 正确留取尿液标本评价 经精心护理病人于三天内体温恢复正常 16 2020 1 7 17 护理诊断 排尿异常 尿频 尿急 尿痛 与尿路感染有关预期结果 病人的膀胱刺激征有所减轻或消失护理措施 1 急性发作期尽量卧床休息 协助完成各种日常生活活动 以减轻病人的不适2 各项护理操作最好能集中进行 以保证充足的休息和睡眠 以利疾病的康复 3 嘱病人多饮水 勤排尿 以达尿路清洗的目的 减少细菌在膀胱停留的时间 从而减轻膀胱刺激征引起的不适 4 让病人及家属了解饮水的作用及重要性 指出憋尿会加重病情 5 指导病人做好个人的全身及外阴部的清洁卫生 避免劳累 经常参加体育运动 加强营养 以增强机体抵抗力 6 出现肾区或膀胱区疼痛时 指导病人给予局部热敷 按摩 或分散病人注意力 减轻病人焦虑 缓解疼痛 对高热 头痛及腰痛者给予解热镇痛剂 7 按医嘱使用抗生素 注意观察疗效及副作用 并按时 按量 按疗程服药 勿随意停药以达彻底治疗的目的 8 按医嘱口服碳酸氢钠可碱化尿液 减轻尿路刺激征 此外 尿路刺激征明显者可给予阿托品 普鲁苯辛等抗胆碱药对症治疗 9 指导病人正确留取尿标本送检常规或中段尿培养 评价 病人的尿频 尿急 尿痛减轻或完全消失 18 肾病综合征 19 概述 肾病综合征 NS 是由多种肾脏疾病引起的具有以下共同临床表现的一组综合征 大量蛋白尿 3 5g 24h低蛋白血症A 30g l水肿高脂血症 肾病综合征不是对疾病做出的最后诊断在儿童肾小球疾病中约70 90 成人20 30 不同病理类型NS的自然病程 预后等均有所不同 20 多种病因 多种病理 多种临床疾病 病因 21 临床表现 1 大量蛋白尿 是肾病综合症的标志是最早出现的临床表现特点 尿量白定性 定量 3 5g 24h大多为选择性蛋白尿 其主要成分为白蛋白表现因蛋白而导致的泡沫尿机制 肾小球滤过膜电荷屏障作用受损肝脏合成蛋白不足 蛋白质摄入减少2 低蛋白血症 持久大量蛋白尿 使血浆蛋白特别是白蛋白浓度降低病人常伴有营养不良 负氮平衡 少数白蛋白浓度可正常 22 临床表现 3 水肿 是肾病综合征患者最明显的体征特点 最初多见于踝部 凹陷性严重程度与低蛋白血症的程度呈正相关机制 低蛋白学症 血液胶体渗透压下降有效血容量减少 激活RAAS 水钠潴留肾血流量减少 肾小球滤过率下降4 高脂血症 机理不很清楚是动脉硬化性合并症较多的原因 23 5 并发症 1 感染 最常见 与大量蛋白尿 低蛋白血症 免疫功能紊乱及激素治疗有关主要见于呼吸道 泌尿道 皮肤 腹腔等感染起病隐匿 症状不典型 是复发和疗效差的主要原因之一 2 血栓形成 栓塞 最常见为肾静脉血栓高凝状态 高脂血症 利尿剂的应用是主要原因 3 急性肾功能衰竭 肾血流量骤减 GFR降低 导致肾前性肾衰 经扩容 利尿可恢复肾间质水肿 管型堵塞肾小管引起者扩容 利尿治疗无效 4 其他 营养不良 小儿发育不良 微量元素D缺乏机体免疫力低下电解质及代谢紊乱 临床表现 24 25 实验室及其他检查 1 尿常规 尿量白定性多在 可有红细胞 管型等2 24小时尿蛋白定量 3 5g 是诊断之必备条件3 血生化 A 30g 是诊断必备条件 血脂测定 TC TG LDL VLDL HDL正常或稍降肾功能 Scr BUN肾衰时升高4 血液流变学检查 血液粘稠度增加5 肾活检 可明确肾小球病变类型 指导治疗及明确预后6 BUS 双肾正常或缩小 26 诊断要点 1 确诊NS 主要根据尿蛋白定量和血浆清蛋白2 确认病因 原发性需排除继发性NS病理类型有赖于肾活组织病理检查3 判定有无并发症 27 治疗要点 一 一般治疗 1 休息 严重水肿 低蛋白血症患者需卧床休息 水肿消失 一般情况好转可起床活动 2 饮食 1 高热量 30 35kcal kg d 2 低盐 3g d 水肿时应限制 但应避免长期不合理的禁盐导致低钠血症 3 正常量优质蛋白 0 8 1 0g kg d 肾功能不全时根据Ccr调整 4 低脂 高纤维素饮食 注意补充微量元素 28 二 主要治疗 抑制免疫与炎症反应1 糖皮质激素 1 机理 抑制炎症 免疫反应 抑制醛固酮和ADH分泌 影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥利尿 消除尿蛋白的疗效 2 原则和方案 起始量 强的松1mg kg d 8 12w顿服 缓减量 足量治疗后每1 2w减10 可隔日顿服 长期维持 最小有效剂量 10mg d 维持半年左右 水肿严重 有肝功能损害或强的松疗效不佳时可换甲强龙静注 3 长期使用注意激素副作用 4 根据治疗反应可分为激素敏感型 激素依赖型和激素抵抗型2 细胞毒药物 可用于激素依赖型和激素抵抗型 常用环磷酰胺 氮芥等3 环孢素A 难治性NS 治疗要点 足 慢 29 三 对症治疗 1 利尿消肿 原则 不宜过快 过猛 以免造成有效血容量不足 加重血液高粘倾向诱发血栓 栓塞并发症 1 噻嗪类 双氢克尿塞抑制Na Cl 的重吸收 增加K的排泄 长