肌张力障碍的流行病学分型病因和发病机制病理临床表现及治疗PPT课件.ppt

肌张力障碍 1 肌张力障碍 dystonia 是一组由身体骨骼肌的协同肌和拮抗肌的不协调 间歇性持续收缩造成的反复不自主运动和异常扭转姿势的症状群 肌张力障碍大部分病因不明 称为原发性肌张力障碍 有些则继发于中枢神经系统的病变 2 流行病学 肌张力障碍是一种较为常见的运动障碍 在所有运动障碍疾病中仅次于帕金森病 据美国Minnesota的研究 全身型肌张力障碍约为3 4 10万 局灶型的为29 5 10万 1988 来自欧州的资料显示肌张力障碍的发生率为15 2 10万 其中局灶型的为11 7 10万 1999 3 肌张力障碍的分型 三种方法分类 一 按累及的范围分局灶型肌张力障碍 累及身体某一部分 1 眼睑部眼睑痉挛 2 口周部口下颌肌张力障碍 3 喉部痉挛性构音障碍 4 颈部痉挛性斜颈 5 前臂或手部书写痉挛 4 节段型肌张力障碍 累及邻近数个部位 1 颅部节段型肌张力障碍 2 纵轴节段型肌张力障碍 3 臂部节段型肌张力障碍 4 下身节段型肌张力障碍多灶型肌张力障碍 累及不相邻多个部位的肌张力障碍 偏身肌张力障碍全身型肌张力障碍 5 二 按病因分类原发性继发性肌张力障碍 近年来国外学者参照帕金森综合征的分类将肌张力障碍分为以下四类1 原发性肌张力障碍遗传性 常染色体显性遗传 常染色体隐性遗传 如典型的原发性扭转痉挛 非典型的原发性扭转痉挛 低语性肌张力障碍散发性2 肌张力障碍叠加综合征肌张力障碍 肌阵挛综合征 快速起病的肌张力障碍 帕金森综合征 多巴反应性肌张力障碍等 6 3 遗传变性性肌张力障碍帕金森病 进行性核上性麻痹 皮质 基底节变性 Hallervorden Spatz病 多系统萎缩 低 脂蛋白血症 神经棘红细胞增多症 Huntington舞蹈病 遗传性共济失调 共济失调毛细血管扩张症 lubag病 肝豆状核变性 戊二酸血症 甲基丙二酸尿症 脂代谢障碍 异染性脑白质营养不良 维生素E缺乏症 神经节苷脂沉积症等4 继发性肌张力障碍血管性脑血管病 动静脉畸形 围产期脑血管病感染性疾病病毒性脑炎 昏睡性脑炎 梅毒 艾滋病 Creutzfeldt Jakob病外伤颅脑外伤 颈部外伤 产伤肿瘤基底节肿瘤 7 代谢性疾病核黄疸脱髓鞘性病变多发性硬化结构畸形Arnold Chiari畸形 脊髓空洞症 寰枢 椎 半脱位中毒锰 一氧化碳 二硫化碳 甲醇等药源性左旋多巴 多巴胺受体激动剂 抗精神病药物 胃复安 苯丙胺 抗惊厥剂 麦角制剂 某些钙离子拮抗剂等 8 三 按起病年龄分类1 按年龄段分为三型1 儿童型 20岁起病2 按发病早晚分为两型1 早发性 发病年龄 26岁2 晚发性 发病年龄 26岁 9 病因和发病机制 尚不明确基底节 丘脑 皮层环路的功能失衡是引发肌张力障碍的主要环节 纹状体功能亢进导致了苍白球抑制功能的减低 进而导致丘脑皮层投射过度兴奋 使得皮层兴奋性增高 致使运动筹划紊乱和输出增加且不协调 由此影响脊髓和脑干中间神经元的兴奋性 使其抑制功能减弱和紊乱 最终引起肌肉的不自主过度收缩或运动的不协调 另一方面 感觉反馈功能的紊乱致使中枢神经系统不能及时调整运动的异常 10 近年来 原发性肌张力障碍在遗传学和分子生物学方面有了重要的进展 Ozelius等 1991 在9q32 34发现了第一个原发性肌张力障碍致病基因 命名为DYT1 其编码蛋白称为扭转蛋白A TorsinA 是一个功能与热休克蛋白密切相关的新的ATP 结合蛋白 该基因的3个碱基对的缺失导致1对谷氨酸残基的缺失 进而影响扭转蛋白A的功能 此后 通过对其它家系的研究 又逐渐发现了一些与肌张力障碍相关的致病基因 目前已发现的肌张力障碍的基因定位见表1 11 表1肌张力障碍的分子遗传和临床表现基因符号染色体蛋白遗传方式临床类型DYT19q34TorsionAAD早发的原发性扭转痉挛 儿童期或青春期起病 肢体开始 波及身体其它部位DYT2未知未知AR西班牙的吉普赛人 早发的全身型或节段型肌张力障碍DYT3Xq13 1未知XR肌张力障碍 帕金森综合征 也称Lubag病 见于菲律宾 节段型或全身型肌张力障碍伴帕金森综合征DYT4未知未知AD低语性肌张力障碍 见于澳大利亚家系DYT5 14q22 1GTP 环水解酶 AD遗传性多巴反应性肌张力障碍 有帕金森综合DRD11P15 5THAR征表现 昼夜波动 对多巴制剂反应好DYT68p21 8q22未知ADMennonite Amish肌张力障碍 伴有混合性的面部颈或肢体起病 儿童期或青春期发病 注 AD 常染色体显性遗传AR 常染色体隐性遗传XR X性连锁隐性遗传 12 基因符号染色体蛋白遗传方式临床类型DYT718p11 3未知AD成人发病局限型 颈 面或肢体开始 见于德国家系DYT82q33 35未知AD发作性非运动诱发的运动障碍 PNKD 发作性肌张力障性舞蹈手足徐动症 PDC DYT91p未知AD发作性舞蹈手足徐动症伴有发作性共济失调 肌强直DYT1016P11 2 q12 1未知AD发作性运动源性舞蹈手足徐动症16q13 q22 1未知AD PKC DYT117q21 sarcoglycanAD肌阵挛性肌张力障碍 遗传性酒精11q23D2receptorAD反应性肌阵挛 DYT1219q13未知AD快速起病的肌张力障碍 帕金森综合征 RDP DYT131p36 13 36 22未知AD成年早期起病的节段型肌张力障碍伴明显的头颈部或上肢起病 意大利家族 13 病理 原发性肌张力障碍目前还没有发现肯定的病理改变 非特异性的病理改变包括壳核 丘脑及尾状核的小神经元变性消失 基底节的脂质及脂色素增多等 继发性扭转痉挛的病理改变主要在新纹状体 苍白球 丘脑和 或 它们的联络纤维 14 临床表现 肌张力障碍以持续性肌肉收缩为特点 在患者情绪激动 紧张时加重 安静放松时减轻 睡眠后完全消失 原发性肌张力障碍的临床表现取决于受累的范围和部位 局灶型肌张力障碍成人多见 病情较稳定 很少会波及全身 儿童期如出现局灶型肌张力障碍 往往会逐渐进展 常最终演变为节段型和全身型肌张力障碍 常见的局灶型肌张力障碍有眼睑痉挛 口下颌肌张力障碍 痉挛性构音障碍 痉挛性斜颈 书写痉挛等 15 躯干肌张力障碍初期仅于行走和奔跑时出现异常动作和姿位 疾病晚期由于躯干变形 脊柱侧凸 前凸 后凸 骨盆扭转 异常姿势在坐着甚至躺着的时候也出现 患者行走时步态怪异 如必须用手支撑住背部或臀部才能行走等 偏身肌张力障碍绝大多数偏身肌张力障碍均为继发性 在CT或MRI上基底节部位有相应的病灶 病因包括脑卒中 产伤 头颅外伤 脑炎 AIDS AVM等 全身型肌张力障碍扭转痉挛 后详 其他几种较常见的全身型肌张力障碍 16 多巴反应性性肌张力障碍Segawa综合征1976年Segawa等详细描述了一种伴有明显昼夜变化的肌张力障碍 并发现左旋多巴对其有明显疗效 1998Nygaard命名为DRD DRD约占儿童起病的肌张力障碍的5 10 本病好发于6 16岁 女性较多典型病例几乎总是从下肢起病 可出现步态异常 走路不稳 行走时呈马蹄内翻足 随着病情发展 肌张力障碍可波及全身其它部位 在病情较严重的阶段出现帕金森病的临床特征 即动作迟缓和平衡障碍 症状具有日间波动性 晨轻暮重 应用小剂量的多巴制剂后可获得戏剧性的改善 17 中青年起病的DRD较少见 类似于青少年帕金森病 发病年龄25 30岁左右 有50岁以上发病的报道 多以震颤起病 震颤往往从上肢开始 渐波及下肢 足趾屈曲或过伸 步态异常等表现较少 美多巴用量少 长期不需加量 18 DRD有常染色体显性遗传和常染色体隐性遗传两种类型前者致病基因为编码三磷酸鸟苷环化水解酶I GTPCH I 的基因 定位于14q22 1 后者致病基因为编码酪氨酸羟化酶 TH 的基因 定位于11p15 5 隐性遗传者婴幼儿期起病较多 临床上有更为明显的痉挛性运动障碍 可在运动诱发下出现僵直 张力增高表现 易被误诊为脑瘫或痉挛性截瘫 病情往往较严重 19 X连锁的肌张力障碍 帕金森综合征X连锁的肌张力障碍 帕金森综合征同时具有肌张力障碍及帕金森综合征的特征 最早出现在菲律宾的Panay岛 又称Lubag病 该病为X 连锁显性遗传 完全外显 致病基因DYT3定位于Xq13 1 X 连锁的肌张力障碍 帕金森综合征发病为男性 平均发病年龄35岁 肌张力障碍开始为某一部位受累 大约5年后 全身累及 病情进行性加重 首发部位可为全身任意部位 帕金森综合征包括动作迟缓 震颤 强直 姿势反射消失 病程可超过40年 患者常可死于喉部肌张力障碍继发的感染和营养不良 20 治疗 由于大多数原发性肌张力障碍的病因未明 因此目前的治疗主要是对症性治疗 一 药物治疗除了多巴制剂对多巴反应性肌张力障碍 DRD 具有良好的疗效以外 其它原发性肌张力障碍的药物疗效个体差异很大 1 复方多巴制剂 多巴制剂对DRD有显效 故有学者主张对所有以全身型肌张力障碍起病的儿童患者均应该试用复方多巴制剂进行诊断性治疗 所需剂量为美多巴 250 或息宁 250 1 2片Bid或Tid 一般观察4 5天即可 如有疗效 则需长期服用 剂量也无需加大 21 2 抗胆碱能药物 安坦 东莨菪碱 抗胆碱能药物治疗原发性肌张力障碍中 50 的儿童患者和40 的成人患者可获中等程度或显著的疗效 安坦的起始量为2mg 天 逐渐加量 国外最高可达80mg 天 但此类药物副反应大 患者常常无法耐受有效的治疗剂量 而且疗效难以持久 3 力奥来素 属GABA激动剂 可能通过GABA B的激动 降低了来自脊髓上升性传导通路中感觉冲动的传入 因而改变了运动冲动的传出 从而改善肌张力障碍的症状 口服起始剂量为5mg 天 最大剂量100mg 天 国外有脊髓鞘内微泵持续注射的给药方法 起始用量为50ug 天 最大用量140ug 天 22 4 卡马西平 卡马西平对某些患者有显效 但也有其可能会加重病情的报道 且易出现皮疹等不良反应 故应谨慎使用5 氯硝安定 近20 的患者有效 起始剂量为0 25mg 天 最大剂量4mg 天 23 二 肉毒毒素注射治疗肉毒毒素 Botulinumtoxin BTX 在神经科治疗领域的应用是近年来的一大进展 肉毒毒素对各种肌张力障碍都有效 尤其是各型局灶性肌张力障碍的首选治疗手段 肉毒毒素是由肉毒梭状芽胞杆菌 肉毒杆菌 在繁殖过程中产生的嗜神经外毒素 根据血清抗原性不同 可分为A B C D E F G等七型 A型肉毒素 BTX A 因其稳定性最好 易于制备和保存而普遍用于临床 肉毒毒素注射到局部肌肉后 可选择性作用于神经肌肉接头的突触前原浆膜 裂解Synap 25递质转运蛋白 抑制乙酰胆碱的释放 从而导致肌肉麻痹 24 BTX A目前上市的有 种制剂 我国生产的 型肉毒素 衡力 美国的Botox 英国Dysport及日本的cs BOT 法国的产品尚在临床试用中 Scott 1979 成功地将BT A用于斜视的治疗 1989年美国FDA正式批准Botox作为新药用于斜视 眼肌痉挛和面肌痉挛等运动障碍疾病 1993年10月我国卫生部兰州生物制品研究所研制和生产的注射用A型肉毒毒素问世 国内也开始了广泛应用 治疗各型肌张力障碍 尤其是眼睑痉挛 颈部肌张力障碍及面肌痉挛 有较好疗效 注射后一般2 3天出现疗效 持续数月至1年 复发后可重复注射 大多数患者仍可有满意疗效 少数患者由于体内产生了自身抗体 影响了重复注射的效果 这种情况下换用B型肉毒毒素仍可奏效 25 三 手术治疗对于上述内科治疗效果均不佳的全身型肌张力障碍患者 可考虑行脑立体定向手术 靶点可选苍白球或丘脑核团 方式有毁损和深部电刺激 后者以其微创 具有可逆性 双侧手术副作用小而有取代前者的趋势 但由于手术本身都具有一定的风险 加上疗效尚不肯定 因此要严格掌握手术指征 内科治疗无效的痉挛性斜颈可行颈部肌肉或神经切断术 26 不同类型肌张力障碍治疗方法的选择头面部 手和臂部的肌张力障碍首选肉毒毒素注射 药物为辅助治疗 不选择手术方法 颈部肌张力障碍以肉毒毒素注射为主要治疗 但应辅以药物治疗 在注射和药物治疗无效时可行颈部硬膜内和硬膜外神经切断术 节段性 多节段性或全身性肌张力障碍药物治疗为主 肉毒毒素注射和脑部立体定向手术为辅助 27 几种常见的原发性肌张力障碍 28 痉挛性斜颈痉挛性斜颈是颈部肌张力障碍 cervicaldystonia 最常见的表现形式 多为原发性 也可继发于颈椎外伤 半脱位 或心因性 原发性颈部肌张力障碍患病率大约是9 10万 女性多见 男女之比约为1 2 发病高峰年龄在50 60岁 大约10 的病人有缓解期 通常发生在起病的1年内 多数在缓解的数年之后复发 如不经治疗 症状往往持续不愈 29 病因及发病机制 病因不清 仍有几种假说提出遗传因素 在一些家系中 颈肌张力障碍见于约10 的一级和二级亲属 有常染色体显性遗传的证据 伴外显率降低 德国西北部的发病人群研究表明其为常染色体显性遗传 DYT7是致病基因 定位于染色体18p的4 4厘摩亚区 外伤 9 16 的病人在CD发病前数周至数月有头或颈部外伤史 外伤后疼痛的刺激信息在基底节被接受 并加工处理 由疼痛诱发的突触变化可以导致构成颈肌张力障碍的生理学改变 外伤引起的痛性感觉传入信号可导致中枢神经系统内神经元的重塑 30 原发性前庭功能异常 有报道痉挛性斜颈病人的前庭 眼反射反应性增高或不 对称 表明前庭系统受累或颈 眼反射受累参与其发病机制 其他 短时或长时间对颈部震动刺激表明 病人的头位改变存在明显的差异 说明传入神经冲动的中枢加工过程障碍 由于周围本体感觉冲动的改变 影响了代偿头部扭转的中枢性控制 经颅磁刺激和痉挛性斜颈的静息期研究表明 病人的抑制性运动控制机制损害 可能是由于基底节对运动皮质的抑制性输出信号减弱引起 31 临床表现 痉挛性斜颈是由于异常的不随意肌收缩引起的颈部不随意性扭曲和转动 因颈部肌肉不随意性持续强直或阵挛性收缩 产生头和颈部的异常姿势 因颈部肌张力障碍对侧肌肉的拮抗作用 还可出现周期性头颈短暂抽搐或震颤 患肌可发生肥大 颈部深浅肌肉均可受累 但以胸锁乳突肌 斜方肌 颈夹肌和颈椎旁肌等受累所表现的症状最突出 一般头部在得到支撑时症状可明显缓解 情绪激动时加重 睡眠中则完全消失 可同时伴有面部 躯干或肢体的肌张力障碍 32 痉挛性斜颈的临床类型头颈过中线以矢状面发生旋转称扭转型 该型中有水平扭转型 后仰扭转型和前屈扭转型 此类型最常见 头颈过中线的矢状面侧屈向左或向右 称侧倾型以双侧外耳和下颏三点相连组成的正中冠状面为准 患者该面向前倾称前屈型 此类型最少见 该面向后仰称后仰型混合型肌肉痉挛无规律 头颈姿态多变 33 诊断与鉴别诊断 根据特征性的斜颈表现诊断不难 须与以下疾病鉴别 1 继发性颈肌张力障碍头部外伤 脑血管意外 丘脑手术 脑炎或颅内感染后 多发性硬化 代谢性疾病 例如甲状旁腺机能减退 药物 例如多巴胺阻滞剂 左旋多巴 麦角衍生物 抗惊厥药物 中毒 例如一氧化碳 甲醇 2 心因性颈肌张力障碍 神经症 精神病 34 3 假性颈肌张力障碍这些疾病有颈部的异常姿势 但不是因为颈肌张力障碍所引起 它包括了一组的疾病和综合征神经系统疾病 包括肿瘤在内的后颅凹和小脑结构性异常 如Arnold Chiari畸形 第四脑室囊肿 脊髓肿瘤或脊髓空洞症 神经 眼科疾病 例如同向性注视障碍 一侧眼障 局限性痫性发作 骨骼疾病 颈椎骨折或脱位 Klippel Feil综合征 颈椎融合综合征 肌肉病变 先天性斜颈 颈部肌肉外伤或血肿 颈肌纤维化 周围组织感染 例如咽炎或痛性淋巴结病引起 35 治疗 药物治疗口服药物治疗对部分患者有效 但总体疗效不理想 可选用抗胆碱能药物 如安坦 GABA激动剂 巴氯芬 苯二氮卓类 常用氯硝西泮 等 可试用卡马西平 多巴胺受体激动剂 谷氨酸释放抑制剂 利鲁唑 或谷氨酸受体阻滞剂 如大剂量的金刚烷胺 拉嗼三嗪 等 肉毒毒素注射治疗肉毒素治疗是一种较为特异的治疗手段 36 国内外大量报道证实有良好疗效 国产的肉毒素治疗有效率89 100 与国外相似 维持时间一般可达4 6月 部分患者缓解大于2年 常见的副作用为吞咽困难颈部无力 声嘶 口干等 可自行恢复 少数需对症处理 BTX A注射后抗体的发生率在3 5 左右 BTX B可作为有替代药物 Brin等人对77例有抗BTX A抗体的斜颈患者的研究证实在有BTX A抗体的患者中BTX B仍可奏效 疗效及维持时间与BTX A相仿 BTX B副作用的发生率较BTX A高 37 2020 1 7 38 痉挛性斜颈的Tsui评分 A 头歪斜的程度 0 9分 扭转 0分 无 1分30 倾斜 0分 无 1分30 屈曲 0分 无 1分 轻度 2分 中度 3分 重度 上述三者之和即为A的总分 B 头歪斜的时间 0 2分 1分 间隙 2分 持续C 肩的抬举 0 3分 1分 轻度 间隙 2分 轻度 持续或重度 间隙 3分 重度 持续D 头的震颤或抽搐 0 4分 程度 1分 轻度 2分 重度 时间 1分 偶尔 2分 连续 D总分 程度 时间 总分 A B C D 最大得分为25分 39 三 手术治疗对于内科难治性的颈部肌张力障碍 可行外科手术治疗 自Keen 1891年 创建的外科切断局部神经治疗痉挛性斜颈以来 已形成了许多手术方式 痉挛肌肉选择性切除术 颈神经1 6 C1 6 后支选择性切断术及副神经切断术等 最常用的手术方法是硬膜内和硬膜外神经切断术 外科手术病人的最佳适应症扭转性侧倾者 肉毒素治疗至少有1次有效者 颈后仰或肉毒素治疗无效的病人效果不好 约1 3肉毒素治疗有抵抗的病人经选择性神经切断术后 可以获得适度的长期功能恢复 肌张力障碍减轻约30 脑立体定向术疗效不推荐 40 扭转痉挛扭转痉挛 torsionspasm 又称扭转性肌张力障碍 变形性肌张力障碍 dystoniamusculorumdeformans 是全身性肌张力障碍的一种 原发性扭转痉挛 primarytorsiondystonia PTD 是一组由于躯干 肢体 颈部或颜面肌肉协调功能失调 而出现各种姿势的异常或肢体的扭转 年轻人发病多见 初期表现为局限性 以后波及全身 可有家族史 继发性扭转痉挛是由基底节或中枢神经系统其它部位损害所致 41 流行病学 常染色体显性遗传的早发性PTD是一种最常见的扭转痉挛 亦称Oppenheim肌张力障碍 东欧和Ashkenazi犹太人发病率最高 普通人群的患病率约为0 6 10万 在Ashkenazi犹太人中可高达50 10万 Zilber等在1984年分析了以色列1969年至I980国内原发性扭转痉挛的调查资料 发现欧裔犹太人的发病率为非裔或亚裔的犹太人的5倍 1989年Bressman等研究了43个先证者为扭转痉挛的Ashkenazi家系 显示同年龄相关发病的危险性 第一代l5 5 第二代6 5 估计疾病的频率1 15000 基因频率1 900 不同的家系中外显率差异较大 42 病因与发病机制 PTD在病因上是异源的 种族和连锁的研究表明许多亚型有不同的基因起源 Eldridge 1970 提出的早发性PTD在Ashkenazi犹太人中为常染色体隐性遗传而非犹太人为常染色体显性遗传的观点曾广为接受 但此后的多个研究表明此临床类型均属常染色体显性遗传 基因的外显率为30 40 43 1989年Ozelius和1990年Kramer将致病基因定位于染色体9q34 命名为DYT1基因 此基因编码332个氨基酸组成的扭转蛋白A 患者该部位基因保守区中GAGGAG缺失一个GAG 鸟嘌呤 腺嘌呤 鸟嘌呤 造成它编码的扭转蛋白A torsionA 羧基末端的谷氨酸丢失 扭转蛋白A为高度保守的一组蛋白 与ATP酶和热休克蛋白具有同源性 扭转蛋白A在黑质背部高度表达 表明了这种结构在多巴胺能系统中的重要作用 44 野生型扭转蛋白A在内质网中广泛分布 而突变型扭转蛋白A在细胞核的周围 与来源于内质网的螺旋物形成大的包含体 干扰了内质网的完整性 导致膜和神经元滤泡运输的倾泻 突变型如何使神经元功能失调和原发的部位位于多巴胺能系统尚需进一步研究 1998年Augood通过mRNA探针对死亡患者脑组织进行研究发现 DYT1mRNA在富含多巴胺的神经元细胞高度表达 提供基底节多巴神经能的神经支配 它的缺失表明了多巴胺功能障碍可能为早发性PTD的病理基础 45 在3个西班牙的吉普赛家系中发现的早发的PTD为常染色体隐性遗传 染色体定位为DYT2 基因定位不祥 在其他一些常染色体显性遗传的扭转痉挛家系中 发现了不同于DYT1的致病基因 如DYT6 DYT7 DYT13等 46 临床表现 早发性PTD绝大部分为常染色体显性遗传 即DYT1型 是最经典的扭转痉挛 年长儿童和年轻人多见 病初只表现局限性的肌张力障碍症状 多自一侧上肢开始 以后波及其它肢体乃至全身 造成扭转痉挛 家族成员中或有多个同病成员或有多种顿挫型局限性症状 如脊柱侧弯 书写痉挛等 但以颅面部和颈部受累起病的较少见 可长期局限于起病部位 即使发展成全身型 症状亦较轻 在Ashkenazic犹太人中有阳性家族史的多见 47 躯干及脊旁肌的受累引起全身的扭转或作螺旋形运动是本病的特征性表现 常引起脊柱前凸 侧凸和骨盆倾斜 扭转痉挛于作自主运动或精神紧张时加重 入睡后完全消失 肌张力在扭转运动时增高 扭转运动停止后则转为正常或减低 变形性肌张力障碍即由此得名 严重的患者可因不自主运动而不能从事正常的活动 肌力 反射及深 浅感觉和智力一般皆无改变 但亦可能有智能减退者 病程进度多甚缓慢 晚期病例可因骨骼畸形 肌肉挛缩而产生严重残废 起病年龄小和下肢起病者预后不良 48 早发性PTD属常染色体隐性遗传者即DYT2型儿童期起病 平均发病年龄为15岁 表现一侧或两侧下肢的轻度运动障碍 足呈内翻跖曲 行走时足跟不能着地 随后躯干和四肢发生不自主的扭转运动 病情一般进展迅速 最后几乎都发展成全身型 预后不良 多于起病后若干年死亡 但也有少数病例可长期不进展 甚至可自行缓解 49 治疗 一 内科治疗以药物为主 肉毒素为辅 儿童和年轻人可试用多巴制剂除外DRD 抗胆碱能药物常用 但剂量较大故易出现副作用 其他可用苯二氮桌类中的氯硝西泮 地西泮等 巴氯芬 卡马西平 氟哌啶醇对部分病人可有效 肉毒素治疗可改善部分症状 二 外科治疗立体定向手术治疗严重的肌张力障碍包括丘脑切开术和苍白球切开术 有一定的疗效 但手术固有的较高并发症所造成的不可逆损害限制了它的发展 近年来 深部脑刺激的出现以其微创 双侧手术副作用小而有取代苍白球毁损术的趋势 对于原发性全身肌张力障碍 特别是DYT1型 双侧慢性高频刺激Gpi 苍白球内侧 手术效果最为理想 50 面肌痉挛偏侧面肌痉挛 hemifacialspasm HFS 是面神经运动纤维机能异常亢进导致其所支配的颜面部肌肉部分或全部发生阵发性不自主抽搐 最早由Gowers 1884 提出 原发性和继发性继发性HFS包括桥小脑角肿瘤 血管性病变 多发性硬化 面神经炎 外伤 颅底蛛网膜炎等HFS的病因 面神经起始段的血管接触 压迫 搏动性血管接触 推压面神经脑干起始段 神经纤维局部脱髓鞘 神经纤维之间形成异常短路 面神经核运动功能亢进 小脑后下动脉或小脑前下动脉受压常见 严格地讲 现在多将其归为周围神经病变 51 治疗 1 肉毒毒素肌肉注射肉毒毒素治疗原发性面肌痉挛疗效确切 可作为治疗的首选 治疗有效率90 以上 疗效可维持3 6月 可多次重复治疗 约30 的患者治疗后出现暂时的 可逆的副作用 如面肌 眼睑无力 眼睑下垂 流泪和眼干及复视 这些症状2周内基本消失 长期A型肉毒毒素治疗继发失效的患者还可换用B型肉毒毒素 2 药物治疗症状较轻的患者可先药物治疗 据报道最有效的药物为卡马西平 600 1200g d可对2 3的患者有效 如卡马西平无效 可试用巴氯芬或加巴喷丁 安定或氯硝安定 52 3 封闭治疗利用药物 酒精 B族维生素等 破坏面神经 缓解症状 有面神经主干和分支注射法 但维持时间不长 并发症较多 如面瘫 角膜炎等 故适用性不强 4 射频热凝术对面神经进行射频热凝损毁 造成不全性面瘫 症状可缓解半年以上 可重复治疗 但也有面瘫和复发的缺点 适合于年老 体弱或伴全身系统性疾病的患者 5 微血管减压术Barker等报道对705例行微血管减压术患者平均8年的随访 84 取得良好疗效 但手术风险较大 易出现面瘫 听力损害 脑脊液漏等并发症 同时有复发的可能 1年内复发4 12 因此适用于其它治疗无效的患者 53 Meige综合征Meige综合征是成人发病的局灶性肌张力障碍 中老年多见 一般在50岁以后起病 女性多见 男女1 2 1910年由法国神经病学家HenryMeige首先描述的 临床特征眼睑痉挛及 或口面部肌肉对称性不规则多动收缩 舌肌亦可累及 部分病例伴有颈部 躯干或中线部位肌肉痉挛性肌张力异常 可伴有震颤 痉挛性构音障碍 部分病人可有眼睛干燥和强直性瞳孔 54 病因 1 遗传学研究中认为6 丙酮酰 四氢喋呤合酶 简称6 PTS 与肌张力障碍有关 Hanihara分子遗传学研究显示一种纯合的突变基因在6 PTS基因 此基因异常可能引起遗传的肌张力障碍 推测在病人的中枢神经系统内有残留的6 PTS活力 多数学者认为Meige综合征脑部多巴胺水平可能正常 多巴胺受体超敏 2 创伤据Zacono研究的一组有下颌运动的肌张力障碍的病人 均有与下颌运动的肌张力障碍部位相一致的解剖部位的创伤史 平均潜伏期为65天 1天 1年 因而认为下颌面部创伤包括口腔外科手术可突然发生下颌运动的肌张力障碍 55 3 脑干上部 基底节异常中脑及基底节过度活化 使参与眼轮匝肌反射的桥脑内中间神经元过度活动 4 基底节等脑内胆碱能系统过度活跃特别是乙酰胆碱和多巴胺的平衡失调是引起Meige综合征等肌张力障碍疾病的病因 5 情感心理因素可能有关 56 临床表现 眼睑痉挛分三型眼睑痉挛合并口 下颌肌张力障碍口 下颌肌张力障碍双侧病变 部分单眼起病 眼轮匝肌 前额肌 面上部或下颌部为主 重者呈持续性痉挛 表现为挤眼 眼睑痉挛甚至睁眼不能 致面部表情古怪特殊 睡眠时多动消失 注意力集中时可使多动减轻或消失 另外 行走 说话 亮光刺激及疲劳等可诱发发作 部分病人有疼痛主诉 痉挛程度在一天内或数天内可不相同 有时可消失 可引起功能性 盲 本病双侧眼睑痉挛为最常见的首发症状 57 诊断和鉴别诊断 迟发性运动障碍面肌痉挛神经症重症肌无力睁眼失用 58 治疗 1 口服药物治疗安定剂 多巴胺受体阻滞剂可阻断纹状体多巴胺受体 如氟哌啶醇对多数Meige综合征有一定疗效 抗胆碱类药物苯海索等 安坦 可通过抑制纹状体内胆碱能过度活动而发挥作用 2 局部注射肉毒毒素BTX A注射疗法对Meige综合征下颌运动的肌张力障碍 眼睑痉挛 舌不随意伸出运动的肌张力障碍有良好疗效 59 书写痉挛书写痉挛 writer scramp 最早于1982年由Sheehy等报道 书写困难是其最突出的主诉 男女均可发病 发病年龄 以30 50岁为高峰 患病率为14 100万 隐匿起病 进展缓慢 开始执笔书写时出现手部肌群的痉挛和不协调活动 表现为握笔过紧 各腕指的伸屈异常 以致书写僵硬 无力 缓慢 甚至书写不能 常伴有疼痛和前臂的紧缩感 较局限于前臂的尺侧或挠侧 可弥散至手掌 手臂 甚至肩膀 疼痛程度与书写障碍不成比例 少数患者同时伴有震颤 部分患者手部其他精细活动如拿筷 缝衣 化妆等也可累及 但仍是任务相关的 称为肌张力障碍型书写痉挛 60 机制基底节区以及丘脑 尤与壳核的功能障碍有关 壳核的功能紊乱可能通过改变苍白球和丘脑的抑制联系破坏皮质一纹状体一黑质一丘脑一皮质这一运动环路的平衡 最终导致脑皮质运动区到脊髓的运动投射异常 治疗肉毒毒素注射口服药物抗胆碱能药物 巴氯芬等功能神经外科物理治疗凉水浸泡 15度 其他一些特殊任务性肌张力障碍可用支具固定治疗 61 发作性肌张力障碍发作性肌张力障碍 paroxysmaldystonia 是指一组突发的不自主的异常运动或姿势障碍 包括局部 节段或全身性肌张力障碍 舞蹈或投掷症 手足徐动等不同组合的发作 可重复出现 持续数秒至数小时 发作期通常意识清楚 发作间歇期正常并无异常神经系统体症的一组症状群 家族性的及散发的报道均有 62 分类 包括四种临床类型 1 发作性运动诱发的运动障碍 Paroxysmalkinesigenicdyskinesias PKD 原称发作性运动诱发的舞蹈手足徐动症 paroxysmalkinesigenicchoreoathetosis PKC 2 发作性非运动诱发的运动障碍 paroxysmalnonkinesigenicdyskinesias PNKD 原称发作性肌张力异常的舞蹈手足徐动症 paroxysmaldystonicchoreoathetosis PDC 3 发作性持续运动诱发的肌张力障碍 paroxysmalexercise induceddystonia PED 4 夜间发作性肌张力障碍 nocturnalparoxysmaldystonia NPDorhypnogenicparoxysmaldystonia HPD 1977年Lance把发作性运动障碍分为三类 即PKC PED PDC 1995年Demirkiran和Jankovic对Lance的分类进行了修改 认为舞蹈手足徐动在发作中很少出现 建议用异常运动 dyskinesia 一词代替 故更名为PKD和PNKD 63 病理生理 并不清楚 有许多学说归纳如下 癫痫学说发作性表现 与癫痫并存的病例较多 家族中癫痫发生率较普通人群高 对抗癫痫药有良效 认为系属皮质下癫或痫反射性癫痫 脑电图多无癫痫样放电 此说有争议 离子通道病学说Singh研究发现本症与癫痫 发作性共济失调 偏头痛等疾病并存者多 一些临床类型的基因定位相似 因此认为这些具有不同临床表现的发作性疾病可能存在着共同的生物学基础及离子通道缺陷 PKD患者用卡马西平 苯妥英钠 拉莫三嗪等治疗症状可完全控制 而这些抗痫药具有Na通道阻滞作用 故也认为PKD有可能系离子通道障碍引起 64 基底节病变发作时的特征性表现和正常脑电图 部分患者用L 多巴治疗有效 认为PKD与多巴胺能系统的功能异常有关 可能是由于锥体外系和一些联系通路的不成熟而阵发性脱离纹状体控制产生的一种释放现象 PNKD患者合成与储存多巴胺的能力下降 突触后多巴胺受体数量和亲和力的慢性上调 部分患者对多巴胺促效剂的治疗有效 SPECT发现发作时对侧基底节的血流显著增加 提示发作时基底节过度活动 但目前尚无解剖等肯定依据 65 临床表现 1 PKD PKC1967年Kertesz首先报道了一个由突然运动诱发短暂运动障碍的家系 并命名为发作性运动诱发舞蹈手足徐动症 1995Jankovic等将此症更名为发作性运动诱发的运动障碍PKD常有家族史 以男性多见 儿童 青年期起病 平均起病年龄8 8岁 6个月 40岁 症状常为单侧 也可累及双侧或两侧轮流出现 多数表现为突然的姿势改变 特别是从坐位变为站位时 诱发舞蹈手足徐动 肌张力障碍或肢体躯干扭转痉挛发作 持续数秒钟 通常 1min 发作时意识清醒 发作可达每日数10次至近百次 2 3的患者发作持续30 60秒 半数患者发作1 10次 d 惊吓和过度换气也可诱发 还可因面部及下颌肌肉肌张力异常而影响语言 66 有些患者在发作前出现各种感觉先兆 在很多家系中 可合并有良性婴儿痉挛发作 单纯肌张力障碍远较舞蹈性肌张力障碍多见 头颅MRI和EEG检查均正常 小剂量的卡马西平常可使症状戏剧性的得到控制 不同遗传方式的患者的临床特征及治疗反应无显著区别 均呈现良性病程 发作次数随年龄增长而减少 可以自发缓解 67 PKD以常染色体显性遗传多见 少部分常染色体隐性遗传 亦可散发 Tomita 1999 在日本家系的研究中 将PKD基因定位于16p11 2 q12 1 与ICCA综合征 infantileconvulsionsandchoreoathetosissyndrome良性婴儿痉挛