脑血管解剖PPT课件.ppt

脑血管解剖 北京朝阳急诊抢救中心神经外科巩勇 1 缩写 动脉供血 CCA 颈总动脉ICA 颈内动脉ECA 颈外动脉MCA 大脑中动脉ACA 大脑前动脉AComA 前交通动脉PComA 后交通动脉 2 缩写 动脉供血 PCA 大脑后动脉BA 基底动脉VA 椎动脉SCA 小脑上动脉AICA 小脑下前动脉PICA 小脑下后动脉 3 脑动脉两大体系 颈内动脉系 前循环 供血范围 大脑前部 部分间脑 约占脑部血液供应量80 90 椎基底动脉系 后循环 供血范围 大脑后部 部分间脑 脑干 小脑 约占脑部血液供应量10 20 小脑幕为界 顶枕沟为界 3 2 4 前后循环通过Willis环相互连通 5 脑动脉 起于主动脉弓的3条主血管 无名动脉 头臂干 分成右颈总动脉和右锁骨下动脉左颈总动脉 CCA 颈外动脉 起于CCA两条分支中较小的一条颈内动脉 起于CCA分支C3 C4或C4 C5段左锁骨下动脉左右椎动脉分别起于两侧的锁骨下动脉 6 7 1 主动脉弓2 无名动脉3 左侧锁骨下动脉4 右锁骨下动脉5 右颈总动脉6 左颈总动脉7 右颈外动脉8 左颈外动脉9 右颈内动脉 10 左颈内动脉11 右椎动脉12 左椎动脉13 右侧内乳动脉14 左侧内乳动脉15 右侧甲状颈干16 左侧甲状颈干17 左侧肋颈干 8 基底动脉 椎动脉 颈总动脉 颈内动脉 颈外动脉 9 颈外动脉 ECA 颈外动脉是颈总动脉的较小分支 其直径与颈总动脉直径比平均是0 62 颈外动脉向前外走行主要供血区域包括面部 头皮 耳鼻咽部 上颈部和脑膜等 10 颈外动脉 总共分出8支分支 分别是甲状腺上动脉 舌动脉 面动脉 咽升动脉 枕动脉 耳后动脉 颌内动脉和颞浅动脉 这些分支在侧位影像上观察最好 11 甲状腺上动脉 是颈外动脉的第一前支 起自颈外动脉的前壁 向前下内走行 进入甲状腺的上极 在造影的实质期可以看到甲状腺的染色 12 舌动脉 是颈外动脉的第二前支 起自颈外动脉的前内侧壁 甲状腺上动脉的上方 大多平颈3水平 走行于下颌角的下方 其主要供应舌部 咽部及颌下腺等血液 侧位造影观察最好 13 面动脉 是颈外动脉的第三前支 又称上颌外动脉 其自颈外动脉前壁发出后向上走行 继而弯曲向下绕过下颌骨向上跨过颊部 主要分支有腭升动脉 胲下动脉 颊及嚼支 上唇动脉 下唇动脉及鼻外侧动脉等 供血给面的大部 约有10 患者面动脉与舌动脉共干 14 咽升动脉 起源于颈外动脉的后或内侧壁 此动脉较细 在颈内 外动脉之间向上走行 造影片上以侧位片为最佳投照角度 主要供应咽部肌肉 脑膜 神经和鼓室 15 枕动脉 起源于颈外动脉的后壁 供应枕部肌肉 皮肤和硬膜 并通过颈乳突动脉向岩骨供血 16 颞浅动脉 此动脉是颈外动脉的浅部终末支 供应头皮的前2 3和面部外上部皮肤 与枕动脉 耳后动脉有广泛的吻合 供应头 面部皮肤 17 耳后动脉 起源于颈外动脉后壁的腮腺区 主要供应耳廓的内面 耳后头皮和腮腺 18 颌内动脉 是颈外动脉的另一终末支即深终末支 起于下颌骨颈处 向前上方走行 先后分出脑膜中动脉 颞后深支 腭降支 蝶腭支 眶下支 颞前升支等大小15支动脉分支 供血范围较大 包括鼓室 中耳 大脑镰 硬脑膜 眶板 颞肌 咬肌 颊部肌肉皮肤 副鼻窦 上下颌骨 齿槽等 19 颈内动脉颅内段 颈内动脉颅内段传统五段分法 逆血流排列 岩段C5 海绵窦段C4 膝段C3 床突上段C2 终段C1 20 颈内动脉 双侧颈内动脉供应两侧大脑半球的大部分血液 颈内动脉的分段目前有多种命名方法 下面我们主要介绍Bouthillier分段 七分段法 21 Bouthillier七分法 C1段 颈动脉球段 C1段 劲升段 C2段 岩段 C3段 破裂孔段 C4段 海绵窦段 C5段 床突段 C6段 眼段 C7段 交通段 22 第一段 C1 称为颈段 C1段又分为颈动脉球部和颈升段 颈动脉球又名颈动脉窦 是颈内动脉起始部分 呈局部扩张 正常时比颈总动脉直径略粗 颈升段延续于颈动脉窦 向上延伸到颅底 23 C1段 颈段 CCA分叉水平 C34 C45 颈动脉管颅外口分叉可高到C1低达T2先在ECA后外侧 后在其前内侧入颅 颈动脉管 位于颈内静脉前内侧CNIX XII将他与颈静脉隔开几无分支罕见变异原始舌下动脉和前环椎节间动脉在头侧 ICA进人颈动脉管水平 于此处鞘分为两层 内层延续为颈动脉管的骨膜 外层延续为颅底颅外骨膜 24 颈动脉侧位 左图 正位 右图 起始部ICA在ECA的后外侧 上升后 小箭 转到ECA的前内方 25 颈内动脉狭窄支架成形术 术前 术后 26 第二段 C2 称为岩段 C2段是颈内动脉走行于颈动脉管内的一段 分为两个亚段 即垂直段 或称升段 和水平段 两段交界处称作膝部 27 C2 颈动脉管段 岩段 位于颈动脉管内 自颈动脉管颅外口到破裂孔后缘 在颈内V前方 茎突内侧入颞骨 在耳蜗及鼓室下稍前向前内弯曲成角分三部 垂直部 弯曲部 颈内动脉后弯 和水平部 向前向内走行 分支 翼管动脉和颈鼓动脉 小且不常存在 但很重要 28 第三段 C3 称为破裂孔段 C3段很短 起自颈动脉管颅内端 止于岩舌韧带 29 C3 破裂孔段 从颈动脉管内口开始 在充满软骨的破裂孔上方行走 沿蝶骨底的颈动脉沟上升到岩舌韧带 约到海绵窦段后膝部下1cm 处与C1 C2一样被蜂窝组织 静脉丛及自主神经所包绕被三叉神经节覆盖无变异 30 31 第四段 C4 称为海绵窦段 C4段起于岩舌韧带上缘 止于硬脑膜环 分为三个亚段 后升部 垂直部 水平部和前垂直部 两个交接部称作后膝部和前膝部 32 海绵窦段 C4 自岩舌韧带上缘到远侧硬膜环分三段 后升部 垂直段 水平段 长 前垂直部 短 分支 后主干 脑膜垂体动脉 和下外干主要解剖关系正常变异过度迂曲 旁正中行程 进入蝶鞍 异常原始三叉动脉 后升部 33 垂直上升后开始向后内弯曲 海绵窦段后膝部 海绵窦段后膝部 34 第五段 C5 称为床突段 C5段是颈内动脉各段中最短的一段 起自近侧硬脑膜环 止于颈内动脉进入蛛网膜下腔处的远侧硬脑膜环 35 床突段 C5 一小楔形段 前膝一部分 长约4mm 6mm 硬膜间结构 近 远侧硬膜环在后方海绵窦顶部融合在一起前外侧为前床突 内侧为蝶骨底的颈动脉沟 海绵窦的静脉小分支在硬膜环内行走眼动脉起自该段少见 36 眼动脉段 C6 自远侧硬膜环到PCoA起点近侧 向后及上弯曲构成ICA前膝 远侧硬膜环是颈内动脉硬膜内 外部分的分界线 有一疏松依附的硬膜凹陷 颈动脉陷窝 在颈内动脉穿过远侧硬膜环的内侧 有时硬膜冗长 形成一个小的硬膜囊或隐窝 为硬膜内间隙的扩展 其尖端指向海绵窦 这个硬膜隐窝称之为颈动脉窝 Carotidcave 眼神经在其上方内侧 其周围为CSF分支 眼动脉和垂体上动脉 37 眼动脉 38 交通段 C7 自后交通动脉起始近端到分为大脑前和大脑中动脉分叉处主要关系在动眼神经和视神经间通过 终于前穿质下方分支后交通动脉PCoA 脉络膜前动脉AChA变异从ICA 胚胎样 大脑后动脉ICA后交通动脉起始部漏斗样膨大 直径 3mm 异常AChA在PCoA近侧分出 动脉瘤手术时须注意 否则会造成脑梗死 39 PCoA起自颈内动脉的背侧 向后行于动眼神经上方 途中发出数小分支 丘脑前穿动脉 供血内丘脑及第III脑室壁 AChA起自ICA后面 PCoA起点上方 40 大黑箭是AChA进入脑室颞角的脉络丛点 成角 41 小箭PCoA在ICA起始部漏斗状扩张 大箭PCoA 胚胎型大脑后动脉 后交通延续 PCoA与PCA一样粗 PCoA未退化 42 后交通动脉 后交通动脉的毗邻是 上方为视束和大脑脚内侧面 下方为蝶鞍 内侧为乳头体和灰结节 下外侧为动眼神经和颞叶海马回钩 43 44 WhichoneistheAnteriorChoroidalArtery 45 大脑前动脉的分段按Fischer分类法分为5段A1段 水平段 A2段 垂直段 A3段 膝段 A4段 胼周段 A5段 终段 为楔前动脉 大脑前动脉 46 A1段 是大脑前动脉至前交通动脉的一段 向前内方走行 越过视神经 视交叉至中线 正位片上呈由外向内水平走向或略呈弧形 侧位片上成轴位投影并与大脑中动脉重叠 显示不清 A1段上移常提示鞍区占位性病变 大脑前动脉在此段闭塞可不产生症状 因远端可以从前交通获得血液 47 A2段 为前交通动脉至胼胝体膝部下方的一段 侧位片上呈由后下向前上方走行 略成 S 形 正位片上显示为沿中线垂直上行 故又称垂直段 如大脑前动脉在前交通于Heubner返动脉之间闭塞 则出现如下症状 1 对侧上神经元性瘫痪 下肢重 上肢轻 因支配下肢的旁中央小叶前半和中央前回的上1 4皮质仅有大脑前供应 而支配头面和上肢的锥体束纤维 除有Heubner返动脉供血外 还有大脑中动脉供血 故上肢症状轻 2 对侧下肢感觉障碍 因胼周动脉供应区的中央旁小叶后部和中央后回的上1 4皮质缺血 3 额性共济失调 Heubner动脉 闭塞可引起 内囊前支的额桥纤维受损 4 精神症状如缄默 运动减少等 48 A3段 以额极动脉与A2段为界 在侧位片上沿胼胝体膝部向后弯曲呈前凸的弧形 正位片显示为沿中线上行 49 A4 A5段 为大脑前动脉主干所延续的胼周段和终段 侧位片上沿胼胝体上缘向后呈弧形走向 分布于额叶的部分为A4段 分布于顶叶的部分为A5段 50 51 52 53 皮质支 1 眶额内侧动脉2 额极动脉3 胼缘动脉4 中央旁动脉 顶动脉 5 楔前动脉供应顶枕沟以前的半球内侧面及额叶底面的一部分 额 顶二叶上外侧面的上部 重要分支及分布 54 1 眶额动脉 也称嗅动脉 额底动脉 眶动脉 起始于A1段或A2段 侧位片显示为沿前颅凹底向前走行 可与眼动脉平行或相重 正位片显示为向下外方走行 供血于嗅球 直回及眶回 于大脑中的外侧眶额动脉吻合 2 额极动脉 起始A2段和A3段交界处 沿大脑半球的内侧面向上前方走行 供血于额上前回的内外侧面 正位片显示为向外上方走行 对鉴别额叶占位病变有重要意义 55 3 胼缘动脉 额前内侧 额中间内侧 额后内侧动脉 1 起始于A3段 是胼周动脉较大的一个分支 侧位片显示其主干和分支沿胼周动脉的弧度分散走行 正位片上沿大脑中线上行 末梢向外下返折 分布于额上回的前内侧面及额叶内侧面 常与胼周动脉重叠 2 胼缘动脉和旁中央动脉闭塞可引起对侧下肢瘫痪及皮层感觉障碍 同时伴有排尿困难 56 2020 1 7 57 顶动脉 旁中央动脉 和楔前动脉 相当于A5段 是胼周动脉的延续和最后分支 顶动脉供应旁中央小叶和中央后回1 3 闭塞可引起对侧下肢痉挛性瘫痪 感觉障碍及膀胱直肠括约肌功能障碍 楔前动脉供应扣带回后部 楔前叶的前2 3以及顶上小叶和顶下小叶上缘 58 前交通动脉 前交通动脉从后面发出2 4个下丘脑支 向后分布于下丘脑视前区 视交叉 结节和漏斗 还发出胼胝体正中动脉 行于两侧大脑前动脉之间 绕过胼胝体膝走向后上 发支至一侧额叶内面皮质及胼胝体上面 前交通动脉瘤发病率高 约占脑内动脉瘤的30 小的动脉瘤可无症状 大的动脉瘤可压迫大脑前动脉至额底面的分支 视交叉 下丘脑等诸结构而产生视力障碍 精神症状 胃肠蠕动增强 食欲亢进 无动缄默等 59 60 大脑中动脉分段 Fischer分类法 M1段 眶后段 水平段 M2段 岛叶段 回旋段 环绕段 发出颞前动脉 呈 U 形 M3段 外侧沟段 为M2基部发出向中央沟上升的升动脉 M4段 分叉段 发出顶后动脉 角回动脉和颞后动脉处 M5段 亦称终末支 即角回动脉 M2 M4 M5称大脑外侧沟动脉组 61 62 63 64 水平段 大脑中动脉从颈内动脉分叉起 水平外行抵达前床突附近的外侧裂窝止 称为水平段 在正位片上显示为由内向外水平走向 故称水平段 长约14 16mm 65 环绕段 随后大脑中动脉呈C形绕过岛叶前端进入外侧裂 称为环绕段 分为上干和下干 在分叉处分开 在外侧裂池中向后走行一段距离后再接近 亦称侧裂段或岛叶段 侧位呈由前下斜向后上 正位呈外上走行 凸面向外的弧形 发出颞前动脉 66 侧裂段 在分叉的远端 大脑中动脉干隐于大脑外侧裂内紧贴岛叶表面 由前下走向后上 此段为侧裂段 上干 外侧眶额动脉 中央前沟动脉 中央沟动脉 顶前动脉 顶后动脉 下干 颞极动脉 颞前动脉 颞后动脉 颞枕动脉 角回动脉 67 分叉段 动脉干本身 多为下干 在顶枕颞交界处分叉为角回动脉和颞后动脉 此分叉称为分叉段 68 终段 角回动脉一般被认为是大脑中动脉的终支 称为终段 69 大脑中动脉的主要分支 皮质支 额底外侧动脉 中央前沟动脉 中央沟动脉 中央后沟动脉 顶后动脉 颞极动脉 颞前动脉 颞中间动脉 颞后动脉 角回动脉 供应大脑半球上外侧面的大部分和岛叶 半球内侧面为顶枕裂以前皮质和胼胝体 在背外侧面达额中回上缘或上半 额上回 中央前后回上1 4 顶上小叶及眶部内侧半等区域 中央支 即豆纹动脉 10mm以内的呈内侧豆纹动脉 10 20mm之间称外侧豆纹动脉 约2 19支呈波纹状向上走行 供应前连合外侧部 壳的大部 苍白球外侧段 部分额叶眶面皮质 外囊 尾状核头及体部 前下部除外 内囊前肢和内囊膝部和后肢前边部分 此组动脉是供应纹状体和内囊的主要动脉 容易破裂出血 故称为脑出血动脉 70 MCA中央支供应 壳核 尾状核 内囊前肢 内囊膝的背外侧和内囊后肢的背部区域 立体看 供应内囊上3 5 中央支 即豆纹动脉 71 眶额外侧动脉 自M1段远端发出 由于投照的原因 在正位片上呈向外下走行 在侧位片上向前上走行 是眶回外侧部和额叶外下部的供血支 闭塞可产生1 智能与行为障碍 如注意力不集中 精神抑郁和记忆力减退 严重者产生痴呆 也可引起自主神经功能失调 血压呼吸内脏紊乱等 轻度损伤可无症状 2 运动性失语 有一支供应额下回后部 72 额顶升动脉 为额升动脉 中央前沟动脉和中央沟动脉合称 主要供应额中回后部和中央前回下3 4区域 73 额顶升动脉 额升动脉 闭塞影响到额中回后部可以出现眼球同向运动麻痹 两眼向病灶侧注视及书写不能 失写症 出现于优势半球 中央沟动脉 闭塞可导致病灶对侧偏瘫 以面部和上肢为主 中央前回中下部受损 同时伴有瘫痪侧感觉障碍 中央后回受损 中央前沟动脉 1 闭塞影响到运动前区 6区 出现肌张力增高 出现强握反射 虽然没有瘫痪及共济失调 但是不能完成写字缝纫等精细动作 2 影响到Broca区 优势半球三角部 额下回后部及额叶岛盖部 出现运动性失语 优势半球 意识障碍 病灶侧一过性视力障碍 3 对侧面肌 舌肌麻痹 上肢单瘫 累及中央前回下3 4 74 顶动脉及角回动脉 顶前动脉 中央后沟动脉 供血于顶上小叶前部和缘上回一部分 顶动脉闭塞可引起 对侧偏身感觉障碍 皮质感觉障碍 上肢比下肢重 上肢的尺侧更明显 特点是 痛触觉障碍轻 深感觉障碍如震动觉 两点辨别觉等较重 左侧病变时可出现伴有疼痛的感觉障碍 丘脑综合征 顶后动脉 供血于缘上回及顶上小叶下缘 闭塞症状 1 运动不能 失用征 为优势半球的缘上回和顶上小叶后部皮质损害 2 对侧同向偏盲 累及深部的视辐射 角回动脉 角回和顶上小叶后部下缘 1 缘上回和角回附近的病变可以引起Gerstmann综合征 及手指失认 左右失认 失写 失算 称 四失征 角回病变亦可出现失读和空间失认及身体部位的失认 2 对侧同向偏盲 累及深部的视辐射 75 大脑中动脉颞下分支 颞极动脉 供应颞极颞前动脉 颞上 中 下回的前部颞中动脉 颞上 中 下回的中部颞后动脉 颞上 中 下回的后部 76 总结一下大脑中动脉及各分支病变特点 77 椎 基底动脉系统 后循环 椎动脉小脑后下动脉脊髓前 后动脉基底动脉小脑上动脉小脑前下动脉脑桥动脉迷路动脉大脑后动脉 基底动脉 椎动脉 供应脊髓上部 大脑后2 5 小脑和脑干供血 78 椎动脉 锁骨下动脉发出 6 1颈椎横突孔 枕骨大孔 颅腔 桥脑延脑沟左 右合成一条基底动脉 79 V1段 横突孔段 起始部和沿横突孔上升的一段 V2段 横段 穿出枢椎横突孔向外走行的一段 V3段 寰椎段 从V2段垂直上行至环椎横突孔的一段 V4段 枕骨大孔段 从V3段弯曲向内向上至枕骨大孔的一段 V5段 颅内段 从枕骨大孔斜向内上至中线与对侧椎动脉汇合成基底动脉前的一段 椎动脉分段 80 椎动脉 VA V1 骨外 段 向上进C6横突孔 V2 椎间孔段 V3 脊椎外 段 V4 硬膜内段 近侧椎动脉段解剖 A侧位 B前后位 C颏顶位 骨外段 V1 横突孔段 V2 椎外段 V3 4 硬膜内段 V4 5 枕骨髁的大概位置 椎动脉行程 图A 斜侧位观 图B 前后位观 图C 俯观 81 82 83 84 85 延髓的血管造影 层厚4mm 延髓的血供 86 87 88 89 90 小脑下前动脉 小脑下面前部 迷路动脉 内听动脉 伴面神经 前庭蜗神经 内耳门 内耳道 内耳迷路 桥脑动脉 桥脑基底部 小脑上动脉 小脑上面 基底动脉分支 91 从基底动脉发出后 该动脉围