肌电图与诱发电位仪PPT课件.ppt

1 肌电图与诱发电位仪 2 一 中枢神经系统 灰色部分 包括脑和脊髓 其主要功能是传递 储存和加工信息 产生各种心理活动 支配与控制人的全部行为 二 外周神经系统 蓝色部分 也称周围神经系统 是神经系统的外周部分 它一端与中枢神经系统的脑或脊髓相连 另一端通过各种末梢装置与机体其他器官 系统相联系 神经系统 神经系统 3 骨骼肌的分类1 根据肌的位置分为头肌 躯干肌 四肢肌等 2 根据肌的功能分为屈肌 伸肌 内收肌 外展肌 旋内肌 旋外肌等 3 根据肌的外形分为长肌 短肌 扁肌和轮匝肌等 每块肌都由肌腹和肌腱两部构成 肌腹由肌纤维构成 具有收缩功能 肌腱由致密结缔组织构成 无收缩功能 阔肌的肌腱又称腱膜 肌肉的分类骨骼肌 平滑肌 除心脏外的内脏肌 心肌 心脏的肌肉 肌肉系统 肱二头肌 肱三头肌 4 神经 肌肉 5 一 什么是肌电图与诱发电位仪 肌电图与诱发电位仪 是应用细胞外的记录方法记录肌肉静止时以及收缩是的电活动来判断肌纤维本身的状态 肌纤维受神经支配的状态 终板的功能状态 以及神经传导功能 用于确定周围神经肌肉系统和中枢神经系统的功能状态及可疑病变 检出亚临床病灶 对病损精确定位的仪器 肌电图诱发电位检查是神经系统检查的延伸 是组织化学 生物化学及基因等检测不能取代的检测技术 它在神经解剖学的基础上 对感觉和运动障碍进一步定位 为临床提供更确切 详细和客观的定位诊断依据 6 二 我司肌电图与诱发电位仪 1 三种型号肌电图与诱发电位仪 NTS2000肌电图与诱发电位仪 NeuroCare C D E神经电生理参数检测仪NeuroCare CT DT ET2 两种形式台式便携式 7 四 我司产品的功能 1 肌电图 EMG QEMG 3 诱发电位 EP 脑干听觉诱发电位BAEP 40Hz听觉诱发电位视觉诱发电位 VEP 体感诱发电位 SEP P300 事件相关电位 2 神经电图 运动神经传导速度MCS 感觉神经传导速度SCS F反应 F wave H反射 H reflex 重复电刺激 RNS 瞬目反射 BR 皮肤交感反应 SSR 多节段运动传导 SSCT 8 1 肌电图 9 1 肌电图 一 插入电位 10 肌电图 针插入或移动时可诱发短于0 3s的电活动 一 正常插入电位 11 肌电图 1 延长 电位延续 0 3s针停电不止 肌肉失神经支配幅度和频率先大后小 肌强直电位2 缩短或无 引出的电位少或无 失神经较久甚至已纤维化的肌肉 一 异常插入电位 12 1 肌电图 二 自发电位 静息 13 肌电图 二 正常自发电位 静息 终板噪声及终板电位 14 肌电图 二 异常自发电位 静息 1 纤颤电位 15 肌电图 二 异常自发电位 静息 2 正锐波 16 肌电图 二 异常自发电位 静息 3 肌强直放电 17 肌电图 二 异常自发电位 静息 4 束颤电位 18 肌电图 二 异常自发电位 静息 5 颤搐 19 肌电图 20 肌电图 21 1 肌电图 三 运动单位电位 22 肌电图 23 肌电图 24 肌电图 25 肌电图 4 随意收缩时电活动 轻收缩中度用力重度用力 26 肌电图 正常肌电图 轻收缩 中度用力 重度用力 27 肌电图 异常肌电图 随意收缩时的肌电图1 运动单位数量减少受检者配合 前角细胞和轴索功能减退2 波幅改变普遍减低 周围神经疾病早期 神经再生早期与肌病逐渐降低 肌肉疲劳 N M接头阻滞 重症肌无力 肌无力综合征 普遍增高 前角细胞疾病3 多项波增多一个运动神经元支配的肌纤维增多 前角前根疾病或周围神经再生4 病理性干扰型参与活动的运动单位电位代偿增多 伴有波幅降低 肌病 28 肌电图 异常肌电图 神经源性异常 静息时为纤颤或正相电位轻用力时电位长而宽 多相 最大用力时 干扰不完全自动分析则每秒相数较少 每相波幅较高 频谱较窄肌源性异常 静息时少量纤颤轻用力时 波幅低 时限短最大用力时 过分干扰型自动分析则每秒相数增加 每相波幅较低 频谱偏高 29 神经传导检查 30 2 神经电图 运动神经传导速度MCS 感觉神经传导速度SCS F反应 F wave H反射 H reflex 重复电刺激 RNS 瞬目反射 BR 皮肤交感反应 SSR 多节段运动传导 SSCT 用临床电生理方法测的神经传导主要是有髓的大直径纤维的速度 传导速度的减慢提示大直径纤维的缺失或节段性脱髓鞘 当轴索受累为主时 传导速度仅有轻度减慢 神经传导检查可分为三个部分 运动神经 感觉神经 混合神经 31 1 MCV测定 电极放置 刺激阴极置于神经远端 阳极置于神经的近端 两者相隔2 3厘米 记录电极置于肌腹 参考电极置于肌腱 地线置于刺激电极和记录电极之间 测定方法及MCV的计算 超强刺激神经干远端和近端 在该神经支配的肌肉上记录复合肌肉动作电位 CMAP 测定其不同的潜伏期 用远端和近端之间的距离除以两点间潜伏差 即为神经的传导速度 观察指标 潜伏期 传导速度 波幅 32 33 34 35 36 37 判断标准传导速度降低超过正常值的20 潜伏期延长超过正常值的高限 波幅下降 低于正常值的低限 意义 髓鞘损害 传导速度降低 潜伏期延长 轴索损害 CMAP波幅降低 38 2 SCV测定 电极放置 刺激电极置于或套在手指或脚趾末端 阴极在阳极的近端 记录电极置于神经干的远端 靠近刺激端 参考电极置于神经干的近端 远离刺激部位 地线固定于刺激电极和记录电极之间 测定方法及计算 顺行测定法是将刺激电极置于感觉神经远端 记录电极置于神经干的近端 然后测定其潜伏期和记录感觉神经动作电位 刺激电极与记录电极之间的距离除以潜伏期为SCV 判断标准 传导速度降低超过正常值的20 波幅降低 波幅 正常值低限 意义 轴索损害 波幅 髓鞘损害 传导速度 39 40 41 42 43 44 神经损伤病理与神经传导异常 45 反射检查F反应 theFwave 刺激神经干运动纤维的兴奋双向传导 向下引起肌肉兴奋即M波 向上达运动神经元激起兴奋 此兴奋回返传导并引起同一肌肉的二次兴奋 H波 theHreflex 刺激混合神经干而强度尚不足以刺激运动神经引起M反应时 即刺激了感觉神经 兴奋经后根至脊髓前角细胞 引起兴奋 产生肌肉反应 即H反射 46 2020 1 7 47 3 F波测定 原理 F波是超强电刺激神经干在M波后的一个晚成分 由运动神经回返放电引导起 F波的特点是其波幅不随刺激量变化而改变 电极放置 同MCV测定 不同的是阴极放在近端 潜伏期的测定 通常连续测定10 20个F波 然后计算其平均值 F波的出现率为80 100 48 49 50 F波指标判断 潜伏期 20个连续 波平均计算正常值 上肢 26ms左右 下肢 48ms左右出现率 80 100 F波临床应用 补充常规运动的神经传导的不足 评价近端运动神经的功能 神经根 神经丛及周围神经近端病变 如GBS遗传性运动神经病糖尿病性神经病 尿毒症性神经病根性或丛性神经损害 51 A 在低强度刺激下可诱发出H反射而无M波出现 B 随着刺激强度增加H反射波幅逐渐增加 并出现M波 C 进一步增加强度 M波幅逐渐增高 而H反射则逐渐消失 4 H反射 52 53 54 H反射指标判断 H反射的潜伏期是最可靠的判断指标 在临床上应用最多 H反射潜伏期与下肢肢体长度和年龄显著相关 胫神经或正中神经刺激的H反射 其潜伏期可反映沿传入和传出通路全长的神经传导 H反射临床应用 临床上常应用H反射来检测神经根病变 小腿三头肌H反射可作为S1神经根病变的一个敏感指标 H反射的延迟或缺如 表示S1根性病变 这与神经系统体格检查所显示的踝反射减弱意义相同 若C6 7神经根受损 桡侧腕屈肌的H反射可出现异常 55 5 重复电刺激 1 原理重复神经电刺激指超强重复刺激神经干 在相应肌肉记录复合肌肉动作电位 它是检测神经肌肉接头功能的重要手段 正常情况下 神经干连续受刺激后 CMAP的波幅可有轻微的波动 而降低或升高均提示神经肌肉接头病变 RNS可根据刺激的频率分为低频RNS 5Hz和高频RNS 10 30Hz 2 方法 电极放置 刺激电极置于神经干 记录电极置于该神经所支配的肌肉 地线置于两者之间 测定方法 通常选择面神经支配的眼轮匝肌 腋神经支配的三角肌 尺神经支配的小指展肌及副神经支配的斜方肌等 近端肌肉阳性率高 但不易固定 远端肌肉灵敏度低 但结果稳定 伪差小 高频刺激病人疼痛明显 通常选用尺神经 正常值的计算 确定波幅递减是计算第4或第5波比第1波波幅下降的百分比 而波幅递增是计算最高波幅比第1波波幅上升的百分比 正常低频波幅递减在10 15 以内 高频刺激波幅递减在30 以下 而波幅递增在50 以下 3 异常RNS及临床意义低频波幅递减 15 和高频刺激波幅递减 30 为异常 见于突触后膜病变如重症肌无力 高频刺激波幅递增 57 为可疑异常 100 为异常波幅递增 见于Lambert Eaton综合征 56 57 58 6 瞬目反射 临床上常用的是通过电刺激一侧三叉神经眶上支 诱发眼轮匝肌收缩产生瞬目动作 用肌电图仪描记眼轮匝肌的电位变化 在电刺激同侧眼轮匝肌引出潜伏期短 波形简单的R1波 在双侧引出潜伏期长 波形复杂的R2 同侧 和R2 对侧 波 59 60 正常反应 沿三叉神经传入通路的传导异常 沿面神经付出通路的传导异常 三叉感觉主核 或脑桥内中间神经元与同侧面核中继的异常 三叉脊束及其核 或延髓内中间神经元至双侧面核通路的异常 延髓内未交叉的中间神经元至同侧面核通路的异常 延髓内已交叉的中间神经元至对侧面核通路的异常 61 7 皮肤交感反应 医学原理 SSR又称为周围自主表面电位 所测量的是皮肤电压 取决于出汗活动 电极安放 采用表面电极 记录电极置于手掌心 参考电极置于手背 于腕部刺激正中神经 地电极置于刺激电极与参考电极之间 注 左侧刺激时右侧记录 反之亦然 波形分析 可测量波形的起始潜伏期 手掌的起始潜伏期约为1 5s左右 临床应用 通过对交感皮肤反应的检测可了解影响血管和心功能的自主神经功能的情况 62 63 8 多节段运动传导 医学原理 也称短节段刺激或微移技术 沿神经走向 以固定的的间隔 1cm或2cm 给予刺激 电位产生的原理同运动传导速度 特点在于可对病损进行精确定位或判定 一般用于肘部 踝关节处 电极安放 采集信号的方法同运动传导速度 刺激以某一点为起点 在此基础上以1cm或2cm的距离移动刺激位置 波形分析 随着刺激点的位置移动 测得波形的起始潜伏期发生改变 波形的形态及幅值改变较小 对于突然产生较大变化的地方进行反复测量 以确定病损部位 临床应用 常用于腕管综合征和肘管综合征的检测 64 65 3 诱发电位 EP 脑干听觉诱发电位BAEP 40Hz听觉诱发电位视觉诱发电位 VEP 体感诱发电位 SEP P300 事件相关电位 诱发电位是指在神经系统某特定部位给予适宜的刺激在中枢或周围神经系统的相应部位检出与刺激的有锁时关系的电位变化 诱发电位检查是一种客观 定量检测神经传导功能的方法 66 67 一 躯体感觉诱发电位 刺激肢体末端粗大感觉纤维 在躯体感觉上行通路不同部位记录的电位 它主要反映周围神经 脊髓后束和有关神经核 脑干 丘脑 丘脑放射及皮层感觉区的功能 1 检测方法 表面刺激电极置于周围神经干 常用的刺激部位是正中神经 尺神经 桡神经 胫后神经和腓总神经 隐神经等 上肢记录部位通常中Erb点 C7棘突及头部相应的感觉区 下肢记录部位通常是头部相应的感觉区 2 波形的命名 极性 潜伏期 波峰向下为P 向上为N 正中神经刺激对侧顶点记录 头参考 的主要电位是N20 周围电位是Erb点 N9 和C7 N13 胫后神经刺激顶点 Cz 记录的主要电位是P40 N50和P60 异常的判断标准是潜伏期延长和波幅降低或消失等 3 SEP各波的起源 N9臂丛电位 N13可能为颈髓后角突触后电位 N20来自顶叶后中央回 S 等 P40可能来自同侧头皮中央后回 4 SEP的临床应用 用于检测周围神经 颈椎病 后侧索硬化综合征 多发性硬化 MS 及脑血管病等 还可用于脑死亡的判断和脊髓手术的监护等 68 上肢体感 电极安放 刺激腕部正中神经 左手或右手 拇指抖动范围1cm左右 地线夹在腕部 记录1 记录电极置于同侧Erb点 参考置于对侧Erb点 记录2 记录电极置于颈后C7点 参考电极置于前额 记录3 记录电极置于 C4或C3向后1cm左右 皮肤必须认真清理 以免阻抗太大 影响波形的记录 波形分析 记录1引出N9波形 记录2可引出N13波形 记录3引出N20波形 潜伏期误差在 1 5ms内 69 下肢体感 LSEP 下肢体感诱发电位电极安放 常见的有刺激胫神经和腓神经 胫神经可刺激内踝 腓总神经可刺激腘窝处 记录点为Cz Cz向后2cm处 波形分析 可引出P40波形 分析该峰潜伏期 误差范围在36 40ms之间 TSEP 三叉体感诱发电位电极安放 常见的刺激部位包括周围神经束 上 下唇 牙龈或面部其它部分 上唇刺激三叉神经第二支时 所诱发的反应是N8 P14 N18 而下唇刺激第三支时 所诱发的极性与第二支正好相反 为P8 N14 P18 波形分析 对上述引出的波形进行分析 潜伏期误差范围在 2ms内 SCEP 脊髓体感诱发电位电极安放 可采用表面电极在胸 腰棘突上记录信号 刺激内踝或腘窝处 波形分析 在内踝刺激 腰椎棘突上可记录到N18波形 对其峰潜伏期进行分析 70 二 视觉诱发电位 是指头皮记录的枕叶皮层对视觉刺激产生的电活动 1 检测方法 通常在光线较暗的条件下进行 检测前应粗测视力并行矫正 临床上最常用黑白棋盘格翻转刺激VEP 其优点是波形简单易于分析 阳性率高和重复性好 记录电极置于Oz 参考电极通常置于Fpz 2 波形命名及正常值 图形VEP是一个由NPN组成的三相复合波 分别按各自的平均潜伏期命名为N75 P100 N145 正常情况下P100潜伏期最稳定而且波幅高 是唯一可靠的成分 异常的判断标准是潜伏期延长 波幅降低或消失 3 VEP的临床应用 视通路病变 特别对MS病人可提供早期视神经损害的客观依据 71 72 三 脑干听觉诱发电位 指经耳机传出的声音刺激听神经传导通路 在头顶记录的电位 检测时通常不需要病人的合作 婴幼儿和昏迷病人均可进行测定 1 检测方法 采用盘状电极 记录电极置于刺激耳乳突或耳垂 参考电极置于前额 人体地线夹在腕部 或记录电极置于刺激耳乳突或耳垂 人体地线置于对侧乳突或耳垂 参考电极接在前额 叠加1500次以上 2 波形命名 正常BAEP通常由5个波组成 依次以罗马数字命名为 和 特别是 和 波更有价值 BAEP异常的主要表现为 各波潜伏期延长 波间期延长 波形消失 3 BAEP各波的起源 波起于听神经 波耳蜗核 部分为听神经颅内段 波上橄榄核 波外侧丘系及其核团 脑桥中 上部分 波下丘的中央核团区 4 BAEP的临床应用 可客观评价检查不合作者 婴幼儿和歇斯底里病人有无听觉功能障碍 有助于多发性硬化的诊断 特别是发现临床下病灶 动态观察脑干血管病时脑干受累的情况 帮助判断疗效和预后 桥小脑角肿瘤手术的术中监护 监测耳毒性药物对听力的影响 脑死亡诊断和意识障碍病人转归的判断等 73 74 六 产品临床应用 75 1 评价脑干功能 1 脑死亡 由于脑干结构 组织 的损害 使昏迷成为不可逆时 可通过BAEP SEP VEP的测试确定脑死亡 2 昏迷 由于BAEP较少受代谢性药物和巴比妥类的影响 因此对昏迷的病因 药物中毒或脑干器质性病变 有鉴别作用 同时对昏迷的预后有判断价值 2 视神经疾病 1 视神经炎和脱髓鞘疾病 图形翻转视觉诱发电位对发现视神经炎和脱髓鞘病变是敏感的 视神经炎病史的病人有VEP异常 并在临床发作停止后长期存在 视神经炎的VEP变化是P100波的潜伏期延长及波幅降低 2 多发性硬化 在多发性硬化的病人中 大部份病例的VEP异常 VEP异常的特征是P100波潜伏期明显延长 一般情况下超过正常值10ms时可疑为多发性硬化 超过正常值30ms时可确诊为多发性硬化 3 周围神经炎 脊神经根 脊髓疾病的诊断通过SEP和神经传导速度的检查有助于发现周围神经 神经根和脊髓的病变 4 神经再生的判定在神经切断性损伤缝合后 如果神经有所恢复 可记录到相应的SEP和相应EMG的再生电位 这是神经纤维再生的唯一客观证据 5 脑卒中病人的评价当脑卒中发生神经功能障碍时 可用BAEP SEP和VEP评价脑的功能 6 中枢性和周围性病变的鉴别通过检查包括感受器在内的神经感觉通路的SEP 可区别是周围性病变或是中枢性病变 7 脊髓病变可通过脊髓诱发电位和SEP判定脊髓是否损害及其程度 神经内科应用 76 1 评价脑干功能 1 创伤颅脑外伤后 通过记录BAEP和SEP可以评价脑干的功能 连续观察可及时掌握脑干功能的变化及预后 BAEP和SEP着重分析中枢传导时间的变化 2 脑死亡由于脑干结构 组织 的损害 使昏迷成为不可逆时 可通过BAEP SEP VEP的测试确定脑死亡 2 肿瘤定位进行BAEP VEP或SEP的测试 然后在确定诱发电位异常的基础上进行X线或CT检查 可准确判断脑干 视觉通路或脊髓是否存在肿瘤 这不仅可以早期提供有用的资料 而且可以避免不必要的放射性检查 在这一方面 当肿瘤较小时 诱发电位就显得更有作用 3 脊髓损伤程度以及预后判定可通过SEP或脊髓诱发电位电位的测定 判断是否是完全性截瘫 并为预后提供依据4 周围神经损伤的程度以及为手术提供依据通过SEP EMG可判定周围神经损伤程度 以及为手术提供可靠的依据 并为治疗效果作客观评定 神经外科应用 77 1 椎骨病椎骨病 脊柱关节病 好发部位在颈椎和腰椎 诱发电位检查有两种作用 其一是作为筛选检查最为理想 其二在变性疾病或非占位性疾病时 可作为较好的辅助诊断 CT不能代替 2 脊髓外伤SEP在脊髓的应用广泛 它判断脊髓外伤的程度 范围和预后 临床证实 SEP的恢复先于临床运动机能的恢复 如果在外伤早期SEP可被记录者 一般预后良好 反之 预后不佳 3 周围神经损伤通过SEP EMG可判定周围神经损伤程度 以及为手术提供可靠的依据 并为治疗效果作客观评定 骨科应用 78 1 面神经麻痹以电刺激面神经 通过测得的诱发肌电的改变 可进行客观定量的分析面神经麻痹程度 2 突聋通过BAEP的测定 可确定患者短声听阈 并作为治疗效果的客观评价手段 3 听神经瘤可通过BAEP对较小的听神经瘤 尤以外侧型者 作出早期诊断 以弥补CT的欠缺之处 4 耳毒药物的监护耳毒性药物在神志清醒时可有耳鸣 眩晕等其它耳科症状 对于昏迷病人或婴儿无法听取病人主诉 这时BAEP是唯一客观的监测手段 耳鼻喉科应用 79 1 视神经炎临床实践证实 有视神经炎病史的患者有VEP异常 并在临床发作停止后长期存在 视神经炎的VEP变化是P100波的潜伏期延长及波幅下降 2 弱视的早期发现通过VEP的测定可以早期发现小儿的弱视 以便早期治疗 3 青光眼的预后判定通过VEP的测定可了解视神经的损害程度 以预示它的预后情况 在50岁以上的病人若出现不能解释的VEP潜伏期延长应考虑为青光眼患者 4 白内障的手术指征之一通过VEP的测定可以了解视神经是否有损害 以预示白内障摘除术后的恢复情况 5 屈光不正与视神经病变的鉴别通过裸眼记录的图形翻转VEP和戴镜之间的比较 以及闪光VEP的测试可以鉴别屈光不正与视神经病变 6 视觉功能的客观测定对于婴儿及不配合的成年患者 VEP是一种准确客观的测量方法 它可以测定视锐敏度及双眼的同时功能 7 视神经病变与视网膜病变的鉴别通过VEP和ERG的测试可以鉴别视神经病变或是视网膜病变 例如VEP异常而ERG正常则为视神经病变 眼科应用 80 1 中枢神经系统变性疾病如果周围神经传导速度正常 而中枢神经传导速度异常 可认为是中枢神经系统变性疾病 2 脊髓发育不良脊髓发育不良的婴儿和儿童 其临床病情与SEP异常程度相关良好 3 小儿昏迷通常随昏迷加深 SEP潜伏期延长 病情恢复 SEP也随之好转 所以SEP可作为小儿昏迷的客观的监护指标 4 耳毒药物的监护耳毒性药物在神志清醒时可有耳鸣 眩晕等其它耳科症状 对于昏迷病人或婴儿无法听取病人主诉 这时BAEP是唯一客观的监护手段 5 视觉功能的客观测定对于婴儿 VEP是一种准确客观的测量方法 它可以测定视锐敏度及双眼的同时功能 小儿科应用 81 由于诱发电位不受主观因素的影响 并且受代谢性药物和巴比妥类药物影响较小 所以广泛应用于法医学鉴定 1 客观听力的鉴定 由于各种外伤引起的听力下降 如 车祸 拳击等 可以通过记录BAEP的V波反应阈来测定其客观听力 从而为法医学提供准确可靠的鉴别指标 2 颅脑外伤判定 通过记录BAEP SEP可以评价脑干功能 从而确定颅脑外伤的程度 BAEP和SEP着重分析中枢传导时间的变化 3 脊髓损伤的判定通过记录SEP可判定脊髓是否损伤及损伤程度 在排除外周神经损伤的情况下 4 周围神经损伤通过记录SEP以及外周神经传导速度 记录点与刺激点必须跨越损伤部位 来判定神经是否损伤或哪些受损及受损程