神经系统病案分析(修改版)课件.ppt

神经系统病例分析 赣南医学院解剖学教研室 1 神经系统病例分析 神经解剖学在定位诊断上的应用 神经系统疾病的诊断必须有明确的定位 定位诊断需要熟悉中枢神经的结构和机能 因此 定位诊断也可称为 解剖学诊断 为了加强同学们对所学知识的理解和应用 本次课特联系临床实际 结合典型病例 在定位诊断方面进行一些分析和讨论 以细胞核团及纤维束的损伤来解释其出现的症状和体征 从而加深对神经系统结构和机能的认识 2 2 一 感觉传导 二 运动传导 浅感觉 脊髓丘脑束 脊髓丘系 深感觉 薄 楔束 内侧丘系 特殊感觉 视觉 听觉 锥体束 皮质脊髓束 皮质核束 三叉丘系 3 3 中央后回中上部中央旁小叶后部 一 感觉传导路 一 本体感觉传导路 位置觉 运动觉 震颤觉 皮肤精细触觉 躯干 四肢意识性本体感觉 肌 腱关节 皮肤 周围突 脊神经 脊神经节 中枢突 薄束楔束 薄束核楔束核 对侧内侧丘系 脑干各部 背侧丘脑腹后外侧核 内囊后肢 4 5 二 痛温觉和粗触觉传导路 1 躯干 四肢 皮肤 周围突 脊神经 脊神经节 中枢突 脊髓 层 对侧脊髓丘脑束 中央后回中上部中央旁小叶后部 脑干各部 背侧丘脑腹后外侧核 内囊后肢 脊髓丘系 6 7 中央后回下部 2 头面部痛温触压觉传导通路 皮肤粘膜 周围突 三叉神经 三叉神经节 中枢突 三叉神经脊束核三叉神经脑桥核 三叉丘系 背侧丘脑腹后内侧核 内囊后肢 8 9 上运动神经元下运动神经元最后公路 脊髓前角运动神经元 大脑皮质躯体运动区锥体细胞 皮质核束 皮质脊髓束 锥体束 脑神经运动核 一 锥体系 运动传导通路 锥体束位于中央前回和中央旁小叶前部的巨型锥体细胞 Betz细胞 和其他类型的锥体细胞以及位于额 顶叶部分区域的锥体细胞的轴突共同组成锥体束 10 躯干肌 四肢肌 中央前回中上部中央旁小叶前部 锥体细胞 内囊后肢 中脑 脑桥 皮质脊髓侧束 皮质脊髓前束 脊髓前角运动神经元 脊神经 一 皮质脊髓束 延髓 11 锥体细胞 中央前回下部 皮质核束 动眼神经核滑车神经核展神经核三叉神经运动核面神经核上部疑核副神经核 眼外肌咀嚼肌面肌 额肌 眼轮匝肌 咽喉肌胸锁乳突肌斜方肌 内囊膝 二 皮质核束 12 面神经核下半 颊肌 口轮匝肌舌下神经核 舌肌 只接受对侧皮质核束纤维 面神经核上瘫面神经核下瘫舌下神经核上瘫舌下神经核下瘫 13 7 中央前回下部 锥体细胞 内囊膝部 大脑脚底中3 5内侧部 上运动神经元 面神经核下半 支配下部面肌 舌下神经核 14 运动传导通路 上运动神经元 下运动神经元 中央前回及中央旁小叶的锥体细胞 皮质核束皮质脊髓束 脑神经运动核前角细胞 脑神经运动纤维脊神经运动纤维 传导通路的交叉 1 一侧大脑半球接受对侧身体的感觉冲动和管理对侧肢体的运动2 一般要进行一次交叉 交叉的平面不同 躯干 四肢的运动和深感觉传导束在延髓内 头面部痛温觉传导束在脑桥和延髓内躯干 四肢痛温觉传导束在脊髓内视觉传导束在视交叉 听觉传导束在脑桥内 10 15 上 下运动神经元瘫痪比较 上运动神经元瘫痪 硬瘫 下运动神经元瘫痪 软瘫 损害部位 瘫痪范围 肌张力 肌萎缩 腱反射 病理反射 皮质运动区 锥体束 前角 运动神经 较广泛 较局限 单个 几块肌肉 增强 减弱 不明显 明显 早期出现 亢进 减弱或消失 阳性 不出现 11 16 病例分析的步骤 定位诊断的关键 一 首先要明白我们这里探讨的是通过分析患者的体征推断出中枢神经系统的某一处损伤 二 根据病人的症状和体征判断出损伤的是什么传导束 1 是运动障碍和 或是感觉障碍 2 是深感觉障碍和 或是浅感觉障碍 3 是上运动神经元瘫痪还是下运动神经元瘫痪三 通过损伤部位与交叉平面的关系确定损伤在哪一侧 若在交叉平面以下损伤则损伤与症状在同侧 若在交叉平面以上损伤则在对侧 12 17 下面选择几个典型病例进行讨论与分析 病例1 病孩 女 5岁 两个月前突然高热 三天后发现左下肢不能活动 以后体温虽然降至正常 而左下肢的运动并未恢复 且肢体逐渐变细 检查发现 左下肢完全瘫痪 肌张力减退 腱反射消失 肌肉明显萎缩 无病理反射 深 浅感觉未发现异常 根据病人的症状和体征 推测病变部位可能在 14 A 右侧中央前回上1 3B 左胸髓皮质脊髓侧束C 左腰 骶髓前角D 左坐骨神经干 18 分析 1 左下肢不能活动 2 肌张力减退 腱反射消失 肌肉明显萎缩 无病理反射 3 深 浅感觉未发现异常 4 与交叉平面的关系 推断 下运动神经元 左侧局部运动障碍 皮质脊髓束损伤 弛缓性瘫痪 下运动神经元损伤前角 无感觉障碍 未损伤其它部位 脊髓的皮质脊髓束 以下 同侧 左侧 前角 左下肢 左侧 左腰 骶髓前角 19 皮质脊髓束图 皮质脊髓前束 皮质脊髓侧束 锥体交叉 大脑脚 内囊 背侧丘脑 前角 豆状核 脊髓 中脑 脑桥 延髓 延髓 大脑 间脑 躯体运动区 16 20 2020 1 7 21 17 22 病例2 男 21岁 一年前背部被刺伤 此后右下肢不能活动 检查发现 右下肢瘫痪 肌张力增强 腱反射亢进 Babinski征阳性 右侧剑突平面以下精细触觉和深感觉消失而痛温觉和粗触觉正常 左侧剑突平面稍低处以下痛温觉消失而精细触觉及深感觉正常 根据病人的病史和检查结果 可能性最大的诊断是 18 A 脊髓T6全橫断B 脊髓T6右侧半橫断C 脊髓T6左侧半橫断D 脊髓T4左侧半橫断 23 分析 1 右下肢不能活动 2 下肢瘫痪 肌张力增强 腱反射亢进 Babinski征阳性 3 右侧精细触觉和深感觉消失 4 与交叉平面的关系 脊髓的皮质脊髓束 局部运动障碍 痉挛性瘫痪 上运动神经元损伤 深感觉障碍 损伤脊髓的内侧丘系 同侧 右侧 脊髓的内侧丘系 以下 同侧 右侧 脊髓的皮质脊髓束 以下 5 剑突平面 脊髓T6 推断 右侧皮质脊髓束 右侧内侧丘系 右侧脊髓T6 脊髓T6右侧半橫断 24 T5 T4 延髓 中脑 脑桥 延髓 楔束核 薄束核 内侧丘系 腹后外侧核 豆状核 内囊后肢 背侧丘脑 薄束 楔束 内侧丘系交叉 意识性本体感觉传导路图 大脑 20 25 躯干 四肢浅感觉传导路图 脊髓丘脑前束 内侧丘系 内囊 脊髓丘脑侧束 内侧丘系 白质前连合 脊髓 延髓 脑桥 中脑 腹后外侧核 21 26 皮质脊髓束图 皮质脊髓前束 皮质脊髓侧束 锥体交叉 大脑脚 内囊 背侧丘脑 前角 豆状核 脊髓 中脑 脑桥 延髓 延髓 大脑 间脑 躯体运动区 22 27 薄 楔束 皮质脊髓束 脊髓丘脑束 23 28 病例3 男 61岁 在数周前 突然昏迷不醒 意识恢复后 出现右上 下肢不能动弹 舌活动不灵活 检查发现 右上 下肢痉挛性瘫痪 肌张力增强 腱反射亢进 Babinski征阳性 无肌萎缩 伸舌时舌尖偏向左侧 左侧舌肌明显萎缩 身体右侧 除面部外 本体感觉和两点辨别觉完全丧失 全身痛 温觉正常 根据病人的临床表现 推测病变部位可能在 24 A 左延髓腹内侧B 左侧大脑脚底C 左侧内囊D 左侧中央前 后回 29 分析 1 右上 下肢不能动弹 舌活动不灵活 2 右上 下肢痉挛性瘫痪 肌张力增强 腱反射亢进 Babinski征阳性 无肌萎缩 3 伸舌时舌尖偏向左侧 左侧舌肌明显萎缩 4 与交叉平面的关系 皮质核束 以下 5 舌下神经核 推断 一侧运动障碍 损伤脊髓以上的锥体束 皮质脊髓束上运动神经元损伤 皮质核束下运动神经元损伤 左侧舌下神经核损伤 皮质脊髓束 以上 对侧 左侧 同侧 左侧 延髓 左延髓腹内侧 脊髓以上的锥体束 舌下神经核 延髓 左侧 30 脑干及脑神经核 26 31 27 32 病例4 女 65岁 与邻人争吵忽然失去知觉 36小时后意识恢复 左侧上下肢活动困难 6周后检查发现 左侧上下肢瘫痪 肌张力增高 腱反射亢进 病理反射阳性 左半身 包括面部 浅 深感觉障碍 左鼻唇沟变浅 口角歪向右 两侧额纹对称 伸舌偏左 两眼视野左侧半缺损 根据病人的临床表现 推测病变部位可能在 28 A 右侧中央前 后回B 右侧内囊C 左侧内囊D 右侧大脑脚 33 分析 1 左侧上下肢瘫痪 肌张力增高 腱反射亢进 病理反射阳性 一侧痉挛性瘫痪脊髓以上皮质脊髓束 2 左半身 包括面部 浅 深感觉障碍 一侧半身浅深感觉障碍 内侧丘系和脊髓丘系均损伤 3 左鼻唇沟变浅 口角歪向右 损伤皮质核束 4 两侧额纹对称 皮质核束上运动神经元损伤 5 伸舌偏左 左侧舌肌瘫痪 6 两眼视野左侧半缺损 损伤视束以上视觉通路 7 与交叉平面的关系 皮质脊髓束 以上 对侧 右侧 对侧 右侧 对侧 右侧 内侧丘系 以上 脊髓丘系 以上 视觉通路 以上 双眼视野对侧半偏盲 右侧 推断