脑血管病的诊断与治疗PPT课件.ppt

脑卒中的诊断与治疗 中山大学第一附属医院神经科林健雯 1 定位定性 p75 76 诊断 2 诊断过程 是否脑卒中 或是TIA 脑的受累部位 哪条血管受累 属于哪一种病理类型 病因是什么 哪些功能受损 3 脑血管病与脑卒中 脑血管病是指由于各种脑血管的病变所引起的脑功能障碍 p118 包括急性和慢性 4 脑卒中 stroke 急性脑局部血液循环障碍所导致的局限性或弥漫性神经功能缺损的脑血管性临床事件 症状持续超过24小时或引致死亡 p118 TIA 短暂性脑缺血发作 24h 5 非常可能的脑卒中 急性起病局限性神经功能缺失 如偏瘫 失语其他的临床特征 危险因素的存在 无其他诊断的明显提示 6 非局限性的神经功能缺失很少是由于脑卒中引起 7 诊断过程 是否脑卒中 或是TIA 脑的受累部位 哪条血管受累 属于哪一种病理类型 病因是什么 哪些功能受损 8 脑的血液供应 p119 120 颈内动脉系统 前循环 大脑半球前3 5 额叶 颞叶 顶叶 基底节 椎 基底动脉系统 后循环 大脑半球后2 5 丘脑 脑干 小脑脑的静脉系统 9 诊断过程 是否脑卒中 或是TIA 脑的受累部位 哪条血管受累 属于哪一种病理类型 病因是什么 哪些功能受损 10 脑卒中的病理类型 脑梗死脑血栓形成脑栓塞脑出血蛛网膜下腔出血 11 脑卒中的病理类型 脑梗死脑血栓形成脑栓塞脑出血蛛网膜下腔出血 12 关于脑栓塞 p130 131 栓子来源 心源性 动脉 动脉栓塞 其他 大面积栓塞性脑梗死的特点 中青年多见 起病急骤 迅速达高峰 出血性脑梗死多见 癫痫多见 13 特殊类型的脑梗死 p132 135 分水岭脑梗死腔隙性脑梗死 14 重要概念 缺血半暗带时间窗 15 脑卒中的病理类型 脑梗死脑血栓形成脑栓塞脑出血蛛网膜下腔出血 subarachnoidhemorrhage SAH 脑静脉血栓形成 16 SAH的前驱症状 p140 141 警告性渗漏压迫症状 最常见是 脑神经麻痹 癫痫发作 17 SAH的常见并发症 再出血脑血管痉挛脑积水 18 诊断过程 是否脑卒中 或是TIA 脑的受累部位 哪条血管受累 属于哪一种病理类型 病因是什么 哪些功能受损 19 脑血管病的病因 p123 125 血管壁病变心脏病和血流动力学改变血液成分和血液流变学改变其他 栓塞 受压 外伤 20 诊断步骤 临床诊断头颅CT头颅MRI及MRAC S F检查DSA超声检查 心脏 颈部血管 TCD 抽血 常规 病因 21 诊断过程 是否脑卒中 或是TIA 脑的受累部位 哪条血管受累 属于哪一种病理类型 病因是什么 哪些功能受损 22 常用的神经功能评估量表 Glasgow昏迷量表神经功能缺失量表 NIHSS ESS CSS等 认知功能检测量表日常生活能力检测量表 23 治疗原则 超早期治疗个体化原则整体化观念早期康复综合保护治疗 卒中单元 二级预防 24 注意问题 维持生命体征血压调控并发症处理 25 2020 1 7 26 脑梗死的治疗 溶栓适应症和并发症 抗血小板聚集抗凝 进展型卒中 溶栓后防止再闭塞 降纤脑保护外科治疗 27 TIA的治疗 偶发或单发者 应看作永久性卒中的重要危险因素 进行适当处理频繁发作应作为神经科急诊处理抗血小板聚集抗凝钙通道阻滞剂溶栓 28 脑出血的治疗 控制脑水肿外科治疗 29 蛛网膜下腔出血的治疗 首先考虑手术治疗保守治疗绝对卧床休息避免一切引起颅压 血压增高的因素降颅压防止并发症脑脊液置换疗法 30 治疗原则 超早期治疗个体化原则整体化观念早期康复综合保护治疗 卒中单元 二级预防 31 一级预防 病因预防在发病前防止和减少脑血管病的危险因素 32 缺血性脑卒中的危险因素 p121 122 不可调节的 高龄种族性别家族史遗传因素 33 可调节的 高血压TIA有过卒中史心脏病无症状的颈动脉狭窄或杂音肥胖主动脉弓粥样硬化糖尿病脂质紊乱吸烟饮酒纤维蛋白原升高同型胱氨酸高血清叶酸低合理生活方式 34 二级预防 预防再次脑卒中发病病因预防抗血小板聚集药物合理生活方式 35 谢谢 36 l jianwen 37 溶栓 Thromolysis 适应症 年龄180mmHg或舒张压 110mmHgCT排除颅内出血且低密度病灶尚未出现排除TIA无出血倾向肌力 3级或有失语 38 溶栓并发症 继发出血 脑出血或其他部位出血 再灌注损伤与脑水肿再闭塞 39 血压调控 p120 121 血管的自动调节功能血管的自动调节功能限于平均动脉压为60 160mmHg时高血压动脉硬化时自动调节功能下降 40 血压调控 急性期血压升高是对颅内压增高情况下为保持相对稳定的脑血流的脑血管自动调节反应颅内压血压一般可不使用降压药 密切观察根据年龄 病前有无高血压 病后血压情况来调整血压脑梗死患者血压 200 120mmHg 适当降压脑出血患者血压 180 105mmHg 适当降压 41 恢复期的血压调控 急性期过后颅内压不高而血压持续升高者 应进行系统抗高血压治疗 把血压控制在理想水平 42 脑出血内 外科治疗的评价 存在争议 比较一致的看法是 意识水平正常 神经功能缺陷轻微的病人不需要手术昏迷伴瞳孔固定 生命体征不稳者 任何内 外科治疗效果均不佳脑干出血一般不做手术高龄或有重要器官功能障碍者不宜手术 43 脑出血内 外科治疗的评价 下列情况可以考虑手术 小脑血肿 10ml 直径 3cm中到大量脑叶出血 症状持续恶化的年轻患者壳核出血 30ml 血肿继续增大或神经功能进行性恶化者脑室出血导致梗阻性脑积水有明确的脑出血病因 如脑动脉瘤 脑动静脉畸形等 44 脑出血外科治疗常用方法 开颅血肿清除术锥孔穿刺血肿吸除术脑室引流术 45 缺血半暗带 缺血中心区的脑血流量阈值为10ml 100g min神经细胞膜离子泵和细胞能量代谢衰竭 脑组织发生不可逆损害 46 缺血半暗带 电衰竭 20ml 100g min 能量衰竭 10ml 100g min 缺血半暗带的脑血流量处于两者之间局部脑组织存在大动脉残留血液和 或侧支循环 脑缺血程度较轻 损伤具有可逆性 神经细胞依然存活 47 治疗时间窗 再灌注时间窗 6h 神经保护时间窗 数小时甚至数天 48 腔隙性脑梗死 深穿动脉闭塞引起的直径为0 2 15mm的小梗塞 主要分布在脑室旁白质 内囊 基底节 脑干 桥脑 和小脑皮层功能 语言 认知功能和视觉功能 保存由长期的高血压引起 49 分水岭脑梗死 相邻动脉供血区之间分水岭区或边缘带发生的脑