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肩周炎的治疗与康复 1 定义 肩关节周围炎简称肩周炎 又名粘连性关节囊炎 adhesivecapsulitis 冻结肩 frozenshoulder 露肩风 五十肩等 是肩关节周围肌肉 肌腱 滑囊及关节囊的慢性损伤性炎症 2 发病机制 病因 肩关节周围软组织退变基础上发生的 疼痛和肌肉痉挛是引起活动障碍的原因 一是肩部变性性疾病 如肩峰下滑囊炎 肱二头肌长头腱鞘炎 肩锁关节增生性关节炎等二是肩部以外远隔部位的疾病 如颈椎病 心脏病 肺尖癌等 3 发病机制 三是过久的不适当制动 如前臂 肘 腕部骨折后应用颈腕吊带悬吊上臂而未充分活动四是局部长期不动或少动 如脑外伤 脑卒中后瘫痪侧肢体肩关节所处的状态等 肩周炎大多发生在40岁以上中老年人 尤其以50岁左右多见 女性多见 女性与男性发病率之比约为3 1 4 发病机制 肩周炎病变主要发生在盂肱关节周围 常累及外层的三角肌 内层的冈上肌 冈下肌 肩胛下肌和小圆肌及其联合肌腱 此外三角肌下滑囊炎 肩峰下滑囊炎及喙突下滑囊炎也常与周围结构相互影响 5 临床分期 疼痛期又称为早期 急性期或冻结进行期 持续时间为10 36周冻结期又称为中间期 慢性期或僵硬期 持续时间为4 12个月恢复期又称未期 解冻期或功能恢复期 持续时间为5 26个月 6 疼痛期 病变主要位于肩关节囊 肩关节造影常显示有关节囊挛缩 关节下隐窝闭塞 关节腔容量减少 肱二头肌腱粘连 肱二头肌腱伸展时 有不适及束缚感 肩前外侧疼痛 可扩展至三角肌止点肩关节周围的疼痛 疼痛剧烈 夜间加重 甚至因此而影响睡眠 压痛范围较为广泛 在喙肱韧带 肩峰下 冈上肌 肱二头肌长头腱 四边孔等部位均可有压痛表现 伴有肌肉痉挛和肩关节活动受限 但主要是局部急骤而剧烈的疼痛反向性地引起肌肉痉挛 因此 肩关节本身还有一定范围的活动度 一般外展为45 75 后伸10 30 外旋30 上举110 7 冻结期 僵硬期 由疼痛期肌肉保护性痉挛造成的关节功能受限已发展到关节挛缩性功能障碍 肩关节功能活动严重受限 肩关节周围软组织广泛粘连 挛缩 呈 冻结 状态 各方向的活动范围明显缩小 以外展 外旋 上举 后伸等最为显著 甚至影响日常生活 如梳理头发 穿脱衣服 举臂抬物 向后背系扣 后腰系带等动作均有一定程度的困难 做外展及前屈运动时 肩胛骨随之摆动而出现 扛肩 现象 严重者可见三角肌 冈上肌 冈下肌等肩胛带肌 尤其是三角肌的废用性萎缩 肩关节外展可低于45 后伸仅10 20 内旋低于10 上举小于90 8 恢复期 解冻期 解冻期 恢复期 该期不仅疼痛逐渐消减 而且随着日常生活 劳动及各种治疗措施的进行 肩关节的活动范围逐渐增加 肩关节周围关节囊等软组织的挛缩 粘连逐渐消除 大多数病人的肩关节功能恢复到正常或接近正常 不过肌肉的萎缩则需较长时间的锻炼才能恢复正常 但其症状总的持续时间可达12 42个月 肩周炎和其它软组织慢性损伤性炎症一样 是自限性疾病 预后良好 但处理不当会加重病变 延长病期 遗留永久性功能障碍 9 解剖 10 解剖 肩肱关节的韧带主要有喙肩韧带 盂肱 关节囊 韧带 喙肱韧带 喙锁韧带 11 解剖 肩部的肌肉 浅层三角肌 胸大肌深层肩袖 肩胛下肌 冈上肌 冈下肌 小圆肌其它大圆肌 斜方肌等 12 肩周浅层肌肉组织 13 肩袖结构 14 滑囊结构 肩峰下囊喙突下囊三角肌下囊肩胛下肌囊背阔肌囊胸大肌囊 15 治疗 治疗目的 缓解疼痛和恢复关节功能 治疗方法非手术治疗 手法松解 关节扩张造影 关节镜下松解和开放手术松解 16 17 运动疗法 运动疗法是肩周炎最主要的治疗方式 在轻度疼痛范围内 应积极进行关节功能的运动训练 急性期以被动活动为主 慢性期更强调主动运动 主要方法是使患肩作内旋 外旋 外展 环转 上举等运动 早晚练习 循序渐进 持之以恒 同时也应加强肩部肌群力量的锻炼 18 非手术治疗 急性期的ROM练习主要以被动活动为主 可以由治疗师或患者本人健侧肢体施行通过绳带或棍棒牵引或者治疗师直接带动患肢进行肩关节各个轴面内的关节活动指导患者学会如何放松 并反复训练直到患者可以做到随时完全放松 在此放松的体位 指导患者利用重力进行上肢的自由摆动 往往可以得到较好的关节活动训练效果 19 非手术治疗 物理治疗 超激光 红外线 蓝光照射及热敷治疗 体外冲击波等物理治疗方式 按摩推拿 自我按摩及穴位手法刺激等无创治疗 口服非甾体类消炎镇痛药物 活血药物或其它镇痛药物治疗 局部膏药治疗等 中医中药治疗 针灸治疗 痛点局部封闭 神经阻滞麻醉 小针刀松解及其它针刺式治疗 20 手法松解 适用于非手术治疗肩关节功能无明显改善 可在臂丛神经麻醉下或全麻下手法松解 麻醉下患者取仰卧位或者沙滩椅体位 术者一手按住肩部 固定肩胛骨 另一手握住上臂 肘关节屈曲90 先使肱骨内外旋转 然后慢慢外展肩关节 整个过程中可感到肩关节粘连撕开声 手法由轻至重 反复多次 直至肩关节达到正常活动范围 全麻下患者取仰卧位或者沙滩椅此治疗方式为创伤性治疗 创伤大 有风险 术后疼痛明显 也可引起局部的肿胀 患者术后镇痛效果不佳 患者功能锻炼不到位 可引起再次粘连 全麻下患者取仰卧位或者沙滩椅体位 术者一手按住肩部 固定肩胛骨 另一手握住上臂 肘关节屈曲90 先使肱骨内外旋转 然后慢慢外展肩关节 整个过程中可感到肩关节粘连撕开声 手法由轻至重 反复多次 直至肩关节达到正常活动范围 21 肩关节扩张造影术 又称水成形技术 主要针对关节腔容量的减小 关节内注射40 50ml液体 混有局麻药 以及皮质类固醇激素等 该方法目前临床上仍存在争议 有学者报道 关节扩张造影对于缓解疼痛和恢复关节活动度具有良好效果 22 关节镜下松解术 关节镜手术创伤小 手术安全可靠 风险较小 可多次手术松解 23 开放性手术松解 该方法最早由Codman提出 目前临床上学者建议该方法用于关节镜下松解术失败的患者 长期保守治疗无效者及继发于肩部外伤或肩部手术的肩周炎患者 24 康复锻炼 随肩周炎病程不同 康复方法亦不同 治疗的目的为解除患者的疼痛 缓解肌肉痉挛 改善局部循环 并在疼痛允许的范围内适当功能锻炼 25 功能锻炼 前环转运动 双手爬墙运动 背后拉手 展臂站立 头枕双手 下垂摆动 后伸运动 肩梯运动 26 肩关节功能锻炼 肩关节 27 28 29 3