近代名医医案选评PPT课件.ppt

中医医案学 1 第七讲近代名医医案选评 2 丁甘仁医案曹颖甫医案章次公医案吴佩衡医案蒲辅周医案岳美中医案 主要内容 3 丁甘仁医案 丁甘仁 1865 1926 名泽周 为孟河名医 他初在无锡 苏州行医后 后经人推荐去沪 时喉痧流行 丁氏因内外喉三科兼擅 救治危症颇多 声名遂盛 丁氏一生平忙于诊务 著作有 喉痧证治概要 脉学辑要 丁甘仁医案 等 丁甘仁医案的案语比较规范 故利于初学者 凡重症救治 必用经方 善后调理则用时方平淡之品 医案来源 丁甘仁医案 4 湿温案 郑 湿温十六天 身灼热 有汗不退 口渴欲饮 烦躁少寐 梦语如呓 目红溲赤 舌红糙无津 脉象弦数 红疹布于胸膺之间 此湿已化热 湿已化燥 燥火入营 伤阴劫津 有吸尽西江之势 化源告竭 风动痉厥之变 恐在日前 亟拟大剂生津凉营 以清炎炎之威 冀其津生邪却 出险人夷为幸 5 鲜生地六钱天花粉三钱川贝母二钱生甘草八分粉丹皮二钱冬桑叶三钱银花八钱白薇钱半羚羊片八分茯神三钱带心连翘三钱茅芦根各一两鲜石斛四钱鲜竹叶三十片 湿温案 6 二诊 湿温十八天 甘寒清解 已服二剂 舌红糙略润 津液有来复之渐 身灼热 口渴欲饮均减 夜寐略安 佳境也 红疹布而渐多 自白红丝 小溲短赤 脉数不静 少阴之阴已伤 水不济火 营分之热尚炽 木火升腾 前方既见效机 毋庸改弦易辙也 原方加西洋参钱半 鲜藕四两 切片入煎 湿温案 7 三诊 湿温三候 温化热 湿化燥 叠进生津谅解 身灼热大减 寐安 梦语亦止 红疹满布 营分之热已得外达 脉数不静 舌转光红 小便黄 七八日未更衣 阴液难以骤复 水火尚炽 余焰未净 仍拟生津泄热 佐通腑气 虽缓下 亦寓存阴之意 西洋参钱半冬桑叶二钱天花粉三钱白薇钱半鲜生地四钱粉丹皮二钱川贝母三钱生甘草六分鲜石斛四钱茯神三钱郁枣仁各三钱 研 麻仁四钱 研 活芦根一尺 去节 湿温案 8 四诊 湿温二十二天 身灼热已退 寐安神情 红疹布而渐化 腑气亦通 舌质红 苔微白 脉象濡软而数 精神疲倦 小溲淡黄 谷食无味 邪退正虚 脾胃鼓舞无权 今拟养血和胃 寒凉慎用 虑过犹不及也 西洋参五钱 米炒 茯神三钱川石斛三钱生甘草五分通草八分瓜蒌皮二钱广橘白一钱川贝母二钱北秫米三钱 包 湿温案 9 按 湿温并非禁用养阴剂 此案患病十六天 一派伤津劫液 肝风内动之象 故用药如此 湿温案 10 湿温案 朱孩 湿温已延月余 身热不退 腹痛便泄 大腹膨胀 面浮体肿 舌苔灰黄 脉象濡数 纹色青紫 已逾气关 某专科投以银 翘 芩 连 滑石 通草 楂 曲 鸡金 苓 术等 意谓府积成矣 惟按脉论症 此三阳之邪 已传入三阴 在太阳则大腹胀满 在少阴则泄泻体肿 在厥阴则腹痛肢冷 卫阳不入于阴则发热 水湿泛滥横溢则遍体泛肿 小孩稚阳 病情若此 犹小舟之重载 覆沉可虑 今拟真武 理中 小柴胡 复方用治 冀挽回于什一 11 熟附片八分炒干姜五分炒白术钱半连皮苓三钱陈皮一钱炒潞党一钱软柴胡五分清炙草五分川椒目十粒砂仁八分大腹皮二钱六神曲三钱 二诊 服理中 真武 小柴胡复方以来 腹胀满 肢体肿均见轻减 泄泻亦止 佳兆也 惟身热晚作 乳食少进 口干欲饮 指纹色青紫已回气关之内 脉仍濡数无力 是阴盛格阳 真寒假热 切勿因身热而即改弦易辙也 仍守原法 努力前进 原方加嫩白薇一钱 12 原按 此症疑似之处 最难辨别 认定三阴见蒙 投以温药 故能无虑也 否则再进寒凉 必致邪陷阳越而不起矣 三诊 肿胀十减七八 身热亦觉渐退 惟神疲形瘦 谷食少许 水湿已化 正虚困顿 脾胃阳衰 鼓舞无权也 仍守原方出入 原方去柴胡 加焦谷芽三钱 佩兰梗钱半 13 按 上案为阴虚证 此案为阳虚证 可见湿温病变化颇多 于此亦可见医者辨证工夫之浅深 此案身热不退 而投银 翘 芥 连不效者 为邪机已内陷三阴 非振奋阳气不能达邪 14 泄泻 朱右 形瘦色苍 水火体质 血亏不能养肝 肝气横逆 犯胃则呕 克脾则泻 泻久阴伤 津无上潮 口干舌光 经闭四月 脉象弦细 延即成损 拟敛肝柔肝 扶土和中 炙乌梅四分陈木瓜五钱大白芍钱半云茯苓三钱生白术三钱炒淮药三钱陈皮一钱紫丹皮二钱炒诃子皮五钱炒御米壳五钱灶心黄土四钱焦谷芽四钱陈米汤煎 十剂后 呕泻均止 加炒潞党二钱 15 按 瘦人阴虚 加之呕泻 舌光口干 明系肝胃阴伤 肝气横逆之证 治当酸甘化阴 乌梅 芍药 白术 木瓜 山药均不可缺 16 曹颖甫医案 曹颖甫 1867 1937 名家达 江苏江阴人 1902年中举人 后致力于医学 曾执教于丁甘仁创办的上海中医专门学校并主持上海慈善团体同仁辅元堂的医务 著作有 伤寒发微 金匮发微 以及学生整理的 经方实验录 及 曹颖甫先生医案 其医学以仲景为宗 故临证好用仲景方 自谓在上海期间 用经方取效者十常八九 经方实验录 序 曹氏用药峻重 所用经方每有一味不更且剂量依旧者 在风行时方的当时确是别有风格 故有 曹派 之称 研读其医案颇能体会经方运用的深意 医案来源 曹颖甫先生医案 17 湿热案 猪苓三钱阿胶二钱滑石五钱扁豆四钱冬瓜仁三钱瓜蒌皮二钱象贝母三钱炒泽泻三钱桔梗二钱 火车站赵左发热咳嗽 溲赤足肿 脉濡数 当从肺治 猪苓汤主之 猪苓二钱滑石四钱桔梗一钱阿胶二钱云苓三钱通草五分炙款冬二钱紫苑二钱 服猪苓汤 嗽已 足肿退 刻诊脉象虚细而滑 湿未全去 仍宜前法加减 18 按 此方为猪苓汤去泽泻 加桔梗 通草 款冬花 紫苑 猪苓汤为仲景治脉浮发热 渴欲饮水 小便不利者 曹氏用治肺气失宣 水与热结的咳嗽足肿 故如此加减 19 阳明头痛案 水神阁彭左 不大便五日 头痛 脉滑 下之愈 生川军一钱火麻仁三钱炒莱菔子三钱炒枳实二钱芒硝钱半冲 20 原按 服药后下燥屎数枚 头痛即止 彼头痛治头者 见此得毋瞠目乎 按 头痛为阳明腑气不降而反逆上薰蒸所致 脉滑以示里热腑实 然仍当视舌象及面色而定 21 章次公医案 章次公 1903 1959 名成之 江苏镇江人 早年攻读于上海中医专门学校 学于丁甘仁 曹颖甫诸先生 章次公医案分析病机 多有中西医学理论合并讨论 如 古人物质属之血 机能属之气 宣肺多是祛疾剂 肃肺多是镇咳剂 等等 其用药大多有依据 或为古人经验 或结合现代病理药理 富有时代特色 而且 案中用药简洁 方小剂重 颇利于初学 医案来源 章次公医案 22 风寒案 陈男 阳虚之人 重受风寒而咳 身半以下 其痛如刺 热虽不高 而合目有迷蒙状 蜜炙麻黄3g炮附块6g北细辛3g全当归9g杭白芍9g炙紫苑9g炙远志5g旋覆花9g 包 炙款冬9g炙草3g 夫实则谵语 虚则郑声 而脉沉细 虚象也 柯氏有 太阳虚便是少阴 之说 予麻黄附子细辛汤加味 23 原按 素体阳虚 复感风寒 表散则伤正 温补则留邪 唯麻黄附子细辛汤标本兼顾 两全其美 先生化裁古方 以麻黄辛温散表邪 附子温阳强心 炙草益气扶正 归 芍和营养血而缓麻 附之辛燥 再加紫苑 款冬 远志以化痰止咳 处方照顾周到 值得效法 按 热虽不高 而合目有迷蒙状 脉沉细 正与 伤寒论 少阴之为病 脉微细 但欲寐 及 少阴病 始得之 反发热 脉沉者 麻黄附子细辛汤主之 的经旨相合 24 痢疾案 潘男 泄泻三日 转成赤粘液 腹剧痛外 有高热 其舌光 北柴胡9g白头翁12g金银花15g马齿苋30g败酱草15g黄柏9g苦参片9g全当归9g延胡索12g桃仁泥24g炒防风9g陈红茶9g香连儿9g 分二次吞 夫痢之为菌为原虫 在临床颇难鉴别 腹痛者和之 高热者清之 不爽者通之 25 二诊 痢之次数频繁 外有高热者见挫 舌光红 便色赤 其质粘 腹痛不可按 此方减少其次数 而使其爽利 三诊 病势已呈尾声 除药调理外 宜慎饮食 炒白术9g茯苓9g桔梗6g焦神曲9g焦山楂12g苡仁9g陈皮6g炒谷麦芽各12g 白头翁15g黄柏9g马齿苋3Og苦参片9g北泰皮12g败酱草24g川雅连1 8g 研末分二次吞 油当归15g白芍12g桃仁3Og陈红花9g炒枯赤砂糖9g 26 原按 本按初诊 用白头翁汤加减 先生认为柴胡既能清热 又能泄下 二诊因热见退 即去柴胡 加重清化湿热之品 仍以润 涩兼用 三诊病势已呈尾声 乃予健脾助运法以善其后 按 案治简洁流畅 虽寥寥数语 但病史 现症状 议沦 治法 效果 医嘱 一应俱全 读后有众音 27 舌衄案 欧男 舌衄时发时止 古人以为心火上炎 现代谓血液缺乏凝固物质 生阿胶30g 烊化 干地黄18g女贞子12g藕节15g小蓟15g仙鹤草18g旱莲草12g 28 按 张仲景治疗出血 阿胶 地黄是常用配伍 本案再配二至丸 仙鹤草 小蓟等止血作用更佳 此方不仅用于舌衄 即崩漏 便血 尿血等 也可使用 原按 心开窍于舌 衄多责诸心火 而火有虚实之分 此属阴虚火炎 所以用大剂二至 地黄 阿胶以滋阴降火 佐以小蓟 藕节 仙鹤草凉血止血 29 月经不调案 唐女上月经行因郁怒而阻 回下黄水数日 此番经逾旬日而行 将行少腹酸胀 腰酸如折 始则淋漓 继则大血块色黑 腰酸所苦如故 原来经之生理虽在卵巢 亦受神经系之支配 古人调经多用疏肝 即此理也 醋炒柴胡6g小茴香6g香甘松6g大川芎6g延胡9g旋覆花9g 包 川楝子9g失笑散12g 包 香橼皮6g炒丹皮9g肉桂末1 8g 分三次吞 半硫丸6g 分二次吞 30 二诊 经已净 少腹左侧作痛 其脐下按之痛更甚 此输卵管炎之象 带下多而粘 生侧柏叶30g 煎汤代水 白芍9g生麻黄3g樗皮9g白薇9g羌活4 5g杏仁泥12g延胡索9g失笑散12g 包 粉甘草3g 31 2020 1 7 32 原按 此案一诊 因气郁不舒 致宿瘀内阻 经行不畅 故先从理气调经着手 二诊因带下多而粘 少腹及脐下作痛 辨其为输卵管炎 故用清下焦湿热之品以消炎 用麻黄 羌活者非为解表 乃取其温经镇痛之用 按 诊断取用西医病名 治疗则投传统汤药 可见章氏临证特点 二诊带下多而粘 似应加黄柏 山栀 黄芩为好 33 吴佩衡医案 吴佩衡 1888 1971 名钟权 原云南中医学院院长 著名经方家 著有 麻疹发微 伤寒论新注 吴佩衡医案 等 吴氏早年从师学时方 中年以后 致力于仲景学说的研究和推广 临床擅用经方大剂 常采用四逆汤 通脉四逆汤 白通汤 麻黄附子细辛汤等扶阳散寒之剂 治愈许多阳虚阴寒病证 他对附子的研究颇深 其医案中对阴寒证的识别 附子的用量以及确切的疗效 既让人称奇叫绝 医案来源 吴佩衡医案 34 案一 阴瘅证 慢性胆汁性肝硬化 方某 男 28岁 未婚 患者因肝脾肿大 全身发黄已八年 继而出现腹水肿胀 腹围达98厘米 黄疸指数高达100单位 行剖腹探查 取肝脏活体组织做病理检验 证实为 胆汁性肝硬化 余见患者病体羸瘦 面色黄黯晦滞无光 巩膜深度黄染 周身皮肤亦是深黯黄色 干枯瘙痒而留见抓痕 精神倦怠 声低息短 少气懒言 不思食 不渴饮 小便短少 色深黄如浓茶水 腹水鼓胀 四肢瘦削 颜面及足附以下浮肿 两胁疼痛 尤以肝区为甚 扪之 肝肿大于右肋沿下约二横指 脾肿大于左肋沿下约三横指 脉沉取弦劲而紧 舌苔白滑厚腻而带黄色 少津 35 因阳虚水寒 肝气郁结不得温升 脾虚失其运化 湿浊阻遏中焦 胆液失其顺降 溢于肌肤 故全身发黄 阳虚则湿从寒化 水湿之邪泛滥于内 脾阳失其运化 日久则成为腹水肿胀之证 肤色黄黯不鲜 似阴黄之象 此病即所谓 阴瘅证 法当扶阳抑阴 舒肝利胆 健脾除湿为治则 以四逆茵陈五苓散加减治之 附片100g干姜50g肉桂15g 研末 泡水兑入 吴萸15g 炒 败酱15g茵陈30g猪苓15g茯苓50g北细辛8g苍术20g甘草8g 36 二诊 服上方十余剂后 黄疸已退去十之八九 肝脾肿大已减少 小便色转清长 外肿内胀渐消 黄疸指数降至20单位 面部黄色减退 已渐现润红色 食欲增加 大便正常 精神转佳 然患病已久 肝肾极为虚寒 脾气尚弱 寒湿邪阴尚未肃清 宜再以扶阳温化主之 附片150g干姜80g茵陈80g茯苓30g苡仁20g肉桂15g 研末 泡水兑入 吴萸10g白术10g桂尖30g甘草10g 37 三诊 服上方六剂后 肝脾已不肿大 胁痛若失 小便清利如常 面脚浮肿及腹水鼓胀已全消退 饮食 精神倍增 皮肤及巩膜已不见发黄色 黄疸指数已降至3单位 脉象和缓 舌苔白润 厚腻苔已全退 此水湿之邪已除 元阳尚虚 再拟扶阳温化之剂调理之 促其正气早复 以图巩固效果 服上方七八剂后 患者已基本恢复健康 一年后随访 肝脾肿痛及黄疸诸证均未再发作 附片150g干姜90g砂仁15g郁金10g肉桂15g 研末 泡水兑入 苡仁20g佛手20g甘草10g 38 吴佩衡擅长治疗阳虚阴寒证 他认为对阴寒证宜温而不宜补 温则气血流通 补则寒湿易滞 临床上很少用滋补药物 而采用四逆汤 通脉四逆汤 麻黄附子细辛汤等经方大剂 温扶先天心肾阳气 而对于附子的应用 胆识过人 名闻全国 按 39 据他经验 凡面色淡白无华 或兼夹青色 倦怠无神 少气懒言 力不从心 动则心慌气短 自汗食少 畏食酸冷 溺清便溏 诸寒引痛 易感风寒 甚或形寒怕冷 手足厥逆 恶寒蜷卧 喜暖向阳 多重衣被 口润不渴或渴喜热饮而不多 舌质淡 或兼夹青色 舌苔白滑或白腻 脉象多见沉 迟 细 弱 虚 紧等 都可以用附子 吴佩衡医案 前言 40 他使用附子的范围很广 除外感病以外 内伤杂病也应用极多 如内科的虚劳 慢性咳喘 音哑 牙痛 风湿痹痛 腰痛 胁痛 肝硬化腹水 胸痹心痛 虚寒胃痛 痢疾泄泻 黄疸 瘕癥积聚 低血压 高血压 中风 痿证 阳痿早泄 妇科的乳腺炎 月经不调 崩漏 闭经 不孕 习惯性流产 难产等 儿科的麻疹 天花等 凡见以上阴寒证者 均使用附子剂 41 附子有毒 吴氏的用量极大 数倍于常量 本案用量达100g 是常量的10倍 但不仅没有毒副反应 而且将此重症阴黄转危为安 吴氏煮附子 一是用开水 用大锅 水量要大 二是时间长 煮沸后要数小时 用量15 60g者 需2一3小时 用量增加 还须相应延长煎煮时间 以保证用药安全 另外 附子的配伍也很重要 附子 干姜 甘草 四逆汤 麻黄 附子 细辛 麻黄附子细辛汤 等 是其常用的配伍 本案即以四逆汤加味 温阳退黄 仅20余剂 黄疸即退 其效果让人折服 42 案二 石淋 肾结石虚寒证型 黄某 男 44岁 患者以腰痛数年而住入昆明军区某医院治疗 经X线摄片检查 发现右肾肾孟有十粒结石影象 小自花椒 大至蚕豆 诊断为 肾结石 因身体虚弱不能耐受外科手术 言及患腰痛已久 时有所发 痛如绞作 延及腰腹 下引宗筋 痛甚则神怯而畏寒肢冷 小腹胀痛 小便短涩 饮食欠佳 精神缺乏 舌苔白滑而厚腻 脉沉迟无力 43 此因肾脏寒极 寒湿不化 内结成石 以温肾扶阳温化之法主之 投以四逆汤加味 附片60g杜仲10g桂枝3Og干姜40g茯苓3Og上肉桂10g 研末 泡水兑入 北细辛6g甘草6g 44 服药十一剂后 相继经尿道排出结石四粒 其中曾有一粒较大者 排出时嵌于尿道口 尿线中断 其痛非常 经该厂医生用镊子夹出 宛如细包谷粒大小 致使尿道口略为出血 经X线复查 尚余下六粒结石 但影象均较前为小 原大如蚕豆者已不复见 此乃温化之剂所致也 唯因肾寒日久 腰尚冷痛 结石未全化解排尽 其法不变 继以扶阳温化主之 附片100g干姜50g狗脊10g北细辛6g苡仁30g桂枝3Og上肉桂10g 研未 泡水兑入 甘草10g 45 因服药有效 信心不移 连服不断则病情大减 食增神健 体质大为好转 前后相继款十余剂 腰痛已不复作 X线复查照片 十粒结石已消去九粒 仅剩下一粒 影象亦较前缩小 再以上方加减 不离强心温肾 调补气血之原则 数月后 最后一粒结石亦随尿排出 自此恢复健康 照常工作 46 目前中医药治疗肾结石 大多为金钱草 海金沙 鸡内金等利水通淋之品 平心而论 效果平平 本案独独未用利水药 而据脉证断为寒湿不化 投温化之剂 竟也使结石自动排出 不治人的病 而治病的人 中医的整体观念 辨证论治的特色 在本案有充分的体现 按 47 蒲辅周医案 蒲辅周 1888 1975 四川梓潼人 三世精医 长于内 妇 儿科 尤擅治温病 为当代著名中医临床家 由其门生整理出版了 蒲辅周医案 蒲辅周医疗经验 等 处方用药轻灵纯正 看似平淡 恰到好处 他的处方药味少 用量轻 价格廉 具有独特的医疗风格 救治之法 以温阳固脱 补益扶正为多 医案来源 蒲辅周医疗经验 48 虚阳上越 脑动脉硬化 冠心病 张某 男 74岁 1963年患过脑血管痉挛 劳累后血压波动 头晕胸闷 周身疲乏 健忘思睡 气短懒言 自汗畏风 不耐久坐 胃纳欠佳 口干欲饮 小便少 既往有腿痛病史 最近加重 检查诊断 脑动脉硬化 冠状动脉硬化性心脏病 脉两寸沉细 两关弦急左甚 两尺沉涩 舌淡红无苔 49 处方 西洋参一钱半 制川附子一钱 白芍二钱 炙龟板 打 五钱 云茯苓二钱 山萸肉一钱 枸杞子二钱 怀牛膝三钱 杜仲 盐水炒 三钱 七剂 上药慢火浓煎两次 共取3O0毫升 分早晚两次温服 属气血不足 虚阳上越 治宜补益气阴 滋阴潜阳 50 10月12日复诊 服药后头晕 胸闷 疲乏 自汗皆明显好转 食欲增加 二便正常 脉转为弦缓有力 左关亦不稳 原方继服七剂 煎服法同前 11月18日三诊 服药后诸证继续好转 食量增加 脉缓有力 寸口仍感不足 舌正中间微有白苔 原方加女贞子二钱 五味子 打 一钱 七剂 煎法同前 兑蜂蜜少许 两次温服 51 按 虽血压波动 但头晕 疲乏 思睡 气短懒言等均属阳虚见证 尤其是两脉沉而细 为应用附子剂的重要指征 但毕竟阴分亦不足 故芍药 龟板 萸肉 枸杞也不可缺 再加牛膝 杜仲等治疗腰腿痹痛的专药 故效果甚佳 52 心肝失调案 冠心病 林某 男 52岁 心前区绞痛频发 两次住院 心电图不正常 确诊为冠心病 睡眠不好 只能睡3一4小时 梦多心烦 醒后反觉疲劳 头痛 心悸 气短 不能久视 稍劳则胸闷 隐痛 脉沉迟 舌边缘燥 中有裂纹 处方 酸枣仁五钱 茯神三钱 川芎一钱半 知母一钱半 炙甘草一钱 天麻三钱 桑寄生三钱 菊花一钱 五剂 由操劳过甚 脑力过伤 肝肾渐衰 心肝失调 治宜调理心肝 53 二诊 服药后睡眠好转 头痛减 脉微弦 右盛于左 舌同前 原方加淡苁蓉四钱 枸杞子三钱 三诊 睡眠好 心脏亦稳定 未犯心绞痛 脉两寸和缓 两关有力 两尺弱 舌正红无苔 原方去知母 天麻 桑寄生 加黄精四钱 山萸肉二钱 山药三钱 五剂 桑椹膏 每晚服五钱 并制丸药 滋养肝肾 强心补脑 以资巩固 54 处方 人参三钱 白术三钱 菊花三钱 枸杞子五钱 山药五钱 茯苓三钱 茯神三钱 麦冬三钱 川芎二钱 山萸肉五钱 苁蓉四钱 生地黄一两 黄精一两 酸枣仁五钱 远志二钱 广陈皮三钱 共研为细木 炼蜜为丸 每丸重三钱 早晚各服一丸 温开水送下 55 按 本案虽为冠心病 但表现为虚烦不寐 并有头痛 心悸 舌燥 与 金匮要略 酸枣仁汤证相应 故效如浮鼓 蒲老对仲景方的应用可谓出神入化 56 岳美中医案 岳美中 1900 1980 名钟秀 号锄云 河北滦县人 岳氏早年专用经方治病 笃信仲景 继而研求元明以后各家学说 博观约取 兼收并蓄 毫无门户之见 故临证亦多用时方 晚年则主张辨病与辨证相结合 专方专药与辨证论治相结合 岳氏医案多系治验病例 记录翔实 医案来源 岳美中医案集 57 脾胃阳虚案 慢性肝炎 白某 男性 3