陈智慧首次病程记录.doc

长沙年轮骨科医院姓名：谢合华 科室：六病区 床号：39 住院号：201303622 首次病程记录2013-10-24 14：00 患者以“颈肩部酸胀伴双上肢麻木1年，加重3天”为主诉入院 （一） 病例特点： 1.患者谢合华，男性，50岁，病程1年。 2.临床表现：颈部疼痛及双上肢及颈肩部放射痛、麻木感，后开始出现颈部酸胀疼痛加重、活动不利，每于劳累及受凉后，症状反复并呈进行性加重，颈部易疲劳伴明显头痛、头晕，并恶心呕吐。上述症状于颈椎后伸侧弯时、提重物后加重，偶发性步态不稳。左肩周关节各方向活动受限，以外展、上举、内外旋尤为明显。梳头、穿衣、洗脸等活动困难，手部麻木，肌肉萎缩。 3.既往史：患者否认“高血压、糖尿病、冠心病史”，否认“伤寒、结核、疟疾、肝炎、梅毒”等传染病史，无输血史，无手术、外伤史，无药物、食物过敏史，预防接种史不详。 4.体查：T:36.4 P:84次/分 R:21次/分 BP：120/80 mmHg发育正常，营养中等。头颅五官无畸形，胸廓两侧对称，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心率84次/分，律齐，无杂音，腹部平坦，无压痛反跳痛，肠鸣音正常，前后二阴未查，脊柱、四肢检查见专科情况。 5.专科检查：颈椎生理曲度变直，颈后肌肉群紧张，颈椎及肩周皮肤无红肿、灼热，双侧肩胛骨内上角有明显压痛，有条索状硬结，颈椎屈伸、旋转轻微受限，颈部椎体压痛明显。压顶试验（+），椎间孔挤压试验（），双臂后伸试验（），双臂丛神经牵拉试验（+），上肢后伸试验（），霍夫曼征（-），左旋45-60、右旋45-60，肩关节外展左45、右正常。左臂肌肉萎缩，旋前旋后轻度受限，旋前45，旋后45，抬举、旋转疼痛加重。双上肢肌力左4级，右正常；余四肢、腰、骶部专科检查基本正常。 6.辅助检查：左肩部、双膝部、颈椎正侧位片，胸平片开嘱送查。 影像学诊断：待查 心电图：偶发室性早搏（二 ）拟诊讨论： 1诊断依据：.有慢性劳损史。.患者有长期伏案工作史。.临床表现明显。.体格检查特征明显2初步诊断：1.颈椎病；2.左肩周炎 (三)病例分型:A型 (四)诊疗计划：1.完善相关检查（三大常规，风湿全套，凝血四项，生化全套等) 2.康复予以理疗、中药封包、颈肩部予以电针、灸法、针刺、拔罐等以通经活络。 3.静滴以活血化瘀、改善骨质疏松等对症处理（血塞通、骨肽针为主）。 4.级护理、普食，视病情变化调整治疗方案。 5. 分别予以舒经活络、改善骨质疏松、解热镇痛，药品为：.尫痹片 口服 480片x2盒 4片x3次/日。.仙林骨葆胶囊 口服 50片x2盒 3片x2次/日。.塞来昔布胶囊 0.2gx6片x2盒 口服 1片x1次/日。 签名： 2013-9-11 8:00 主治医师查房记录今随周爱国主治医师查看病人，生命体征平稳，二便调，夜寐佳。查三测正常， HR78次/分，律齐，无杂音。BP：180/100mmHg。患者自述：口服用药（.苯磺酸左旋氨氯地平片 自备 口服 2.5mg/Qd。.厄贝沙坦片 自备 口服 5mg Qd）、输液、理疗后症状明显好转，疼痛减轻，颈背部肌肉松解无僵硬。现颈部疼痛及双上肢及颈肩部放射痛、麻木感，后开始出现颈部酸胀疼痛加重、活动不利，每于劳累及受凉后，症状反复并呈进行性加重，颈部易疲劳伴明显头痛、头晕，并恶心呕吐。上述症状于颈椎后伸侧弯时、提重物后加重，偶发性步态不稳。体查：颈椎生理曲度变直，颈椎及肩周皮肤无红肿、灼热，颈后及双侧颈肌僵硬，双侧肩胛骨内上角有明显压痛，有条索状硬结，颈椎屈伸、旋转轻微受限，颈部椎体压痛明显。压顶试验（+），椎间孔挤压试验（），双臂后伸试验（），双臂丛神经牵拉试验（+），上肢后伸试验（），霍夫曼征（-），左旋45-60、右旋45-60，侧弯45、背伸30，前臂外展90，前举120前臂抬举后不能迅速复位，颈肩背部侧弯、背伸后疼痛、头晕头痛症状加重。双上肢肌力4级。接回实验室报告单，ALT48.8U/L，r-GT :37.0U/L,TBil:31.6umol/L，DBil:9.4 umol/L,IBil:22.2 umol/L，CHO：5.57 umol/L，TG：2.01 umol/L，LDL-C：3.91 umol/L，LDH：252U/L。提示胆囊病变，结合临床建议复查，提示有高血脂征，心肌功能异常等，建议低盐低脂饮食，及时复查相关指标。周爱国主治医师查看病人后嘱：1.及时完善相关检查。2. 康复予以理疗、血塞通、中药封包、颈肩部予以电针、灸法、针刺等以通经活络，3.据病情变化及时调整治疗，指示遵执，继观。 签名： 2013-9-12 8:00 主任医师查房记录今随邓国平主任医师查看病人，生命体征平稳，二便调，夜寐佳。BP：176/110mmHg。患者自述：口服用药（.苯磺酸左旋氨氯地平片 自备 口服 2.5mg/Qd。.厄贝沙坦片 自备 口服 5mg Qd）、输液、理疗后症状明显好转，疼痛减轻，颈背部肌肉松解无僵硬。现颈部疼痛及双上肢及颈肩部放射痛及麻木感减轻，颈部酸胀疼痛减轻并无加重，稍有活动不利，颈部易疲劳伴明显头痛、头晕，并恶心呕吐。上述症状于颈椎后伸侧弯时、提重物后加重，偶发性步态不稳。体查：颈椎生理曲度稍有恢复，但僵硬；颈椎及肩周皮肤无红肿、灼热，颈后及双侧颈肌无僵硬，双侧肩胛骨内上角有明显压痛，有条索状硬结，颈椎屈伸、旋转轻微受限，颈部椎体压痛明显减轻。压顶试验（+），椎间孔挤压试验（），双臂后伸试验（），双臂丛神经牵拉试验（+），上肢后伸试验（），霍夫曼征（-），左旋60、右旋60，侧弯45、背伸30-45，前臂外展90-100，前举120-145前臂抬举后不能迅速复位，颈肩背部侧弯、背伸后疼痛、头晕头痛症状较昨日明显减轻。双上肢肌力4+级。邓国平主任医师查看病人后嘱：1.及时完善相关检查，嘱患者勿激动及过量运动，蹲下起立、平躺起立等姿势和缓。3. 康复治疗基本同前，建议低盐低脂饮食，坚持服用.苯磺酸左旋氨氯地平片 自备 口服 2.5mg/Qd。.厄贝沙坦片 自备 口服 5mg Qd。4.据病情变化及时调整治疗，指示遵执，继观。 签名：2013-9-13 8:00今查看病人，生命体征平稳，二便调，夜寐佳。BP：180/110mmHg。患者自述：口服用药（.苯磺酸左旋氨氯地平片 自备 口服 2.5mg/Qd。.厄贝沙坦片 自备 口服 5mg Qd）、输液、理疗后症状明显好转，疼痛减轻，颈背部肌肉松解无僵硬。现颈部疼痛及双上肢及颈肩部放射痛及麻木感减轻，体查：双侧肩胛骨内上角有明显压痛，有条索状硬结，颈椎屈伸、旋转轻微受限，颈部椎体压痛明显减轻。压顶试验（+），椎间孔挤压试验（+），双臂后伸试验（+），双臂丛神经牵拉试验（+），霍夫曼征（-），左旋60、右旋60，侧弯45、背伸30-45，前臂外展90-100，前举120-145前臂抬举后不能迅速复位，颈肩背部侧弯、背伸后疼痛、头晕头痛症状较昨日明显减轻。双上肢肌力4+级。查看病人后嘱：1.及时完善相关检查。3. 康复治疗基本同前，建议低盐低脂饮食，坚持服用降压药。. 为巩固治疗分别予以舒经活络、改善骨质疏松、强筋健骨，药品为：.尫痹片 口服 480片x2盒 4片x3次/日。.仙林骨葆胶囊 口服 50片x2盒 3片x2次/日。.筋伤宁湿敷剂 外用 2袋x2盒 1袋x1次/日。5.今日症状好转，生命体征平稳，明日8:00开始级护理。据病情变化及时调整治疗，指示遵执，继观。 签名：2013-9-15 9:00 今查看病人，BP：180/110mmHg。患者自述：口服用降压药、输液、理疗后症状明显好转，疼痛基本消失，颈背部肌肉松解无僵硬。现颈部疼痛及双上肢及颈肩部放射痛及麻木感减轻。体查：颈部椎体压痛明显减轻。压顶试验（-），椎间孔挤压试验（-），双臂后伸试验（+），双臂丛神经牵拉试验（-），霍夫曼征（-），左旋75、右旋75，侧弯45-60伸60，前臂外展90-100，前举120-145前臂抬举后能复位，颈肩背部侧弯、背伸后疼痛、头晕头痛症明显减轻。双上肢肌力4+级。患者自述症状好转，要求出院。查看病人后嘱：1.允许出院，建议低盐低脂饮食，坚持服用降压药。2.固治疗分别予以舒经活络药品为：.筋伤宁湿敷剂 外用 2袋x2盒 1袋x1次/日。3.1月内如有颈肩部疼痛等不适，随诊。 签名：2013-7-31 15:00 经皮（C4/5、C5/6）微创消融术（射频+臭氧）术前纪录患者许瑞桃，女性，54岁，病程2年，以“颈部疼痛伴双上肢麻木2年”为主诉入院，颈椎生理曲度变直，颈椎及肩周皮肤无红肿、灼热，颈后及双侧颈肌，颈椎屈伸、旋转轻微受限，颈部椎体压痛明显。压顶试验（+），椎间孔挤压试验（），双臂后伸试验（），双臂丛神经牵拉试验（+），上肢后伸试验（+），霍夫曼征（-），双上肢肌力4+级；余四肢、腰、骶部专科检查基本正常。患者自述颈理疗后，部疼痛及双上肢及颈肩部放射痛、麻木感。颈部活动不利稍有改善，仰头低头疼痛加剧，肩部酸痛；旋前旋后、前屈后伸障碍。 辅助检查：颈椎CT结果示：C3/4、C4/5、C5/6椎间盘突出3-4mm，邻近硬膜囊受压。影像学诊断：.C3/4、C4/5、C5/6椎间盘突出。.颈椎骨质增生。胸部CR未见明显异常。手术指征：患者发病以来症状呈进行性加重，颈部疼痛活动不利，保守治疗疗效欠佳，有微创手术指征。手术准备：已完善相关术前检查，基本正常。手术时间、麻醉：拟予今日8:00在局麻行“颈椎间盘射频加臭氧消融术，已经术前1小时禁饮禁食，颈托1个。术前评估及注意事项：患者无心脑血管等基础疾患，一般情况可，综合评估能耐受微创手术，已将该治疗方案及手术风险、术后并发症告知患者及其家属，患者及其家属均表示知情理解，同意手术并已签字，术中注意避免损伤神经、血管。 签名2013-7-31 10:30 经皮（C3/4、C4/5）微创消融术（射频+臭氧）术后首次病程纪录患者许瑞桃，女性，54岁，病程2年，以“颈部疼痛伴双上肢麻木2年”为主诉入院，于今日8:00在局麻下行“颈椎间盘射频加臭氧消融术”，术中分别依次用60、70各进行热凝治疗60秒，再分别予80连续治疗共2 个周期，每个周期60秒。治疗过程中患者有颈部酸胀感，无其他不适。臭氧注射：抽取浓度为 50 ug/ml的臭氧，经穿刺针盘内各注射2ml，术程顺利，患者未诉不适。于10:00安返病房。查：生命体征平稳，术口轻度疼痛，可忍受。术后诊断：.颈椎病术后处理：1、级护理、低盐低脂饮食、持续心电监护，持续吸氧，绝对平卧床6h测BP、P、R、SPO2。禁颈部推拿、针刺。 2、静滴以脱水消肿等治疗 3、据病情变化及时调整治疗方案。 签名 2013-8-1 8：00 今查看病人，查三测正常，T:36.3 P:78次/分 R:20次/分 BP：90/62mmHg。患者自述：颈部手术后患处疼痛明显好转，颈部活动稍不利，仰头低头轻微疼痛，肩部无酸痛；旋前旋后、前屈后伸无障碍；颈部疼痛及双上肢及颈肩部放射痛、麻木感减轻。颈后及双侧颈肌，颈椎屈伸、旋转轻度受限约80度，压顶试验（-），双臂丛神经牵拉试验（-）。颈椎生理曲度尚可，颈椎及肩周皮肤无红肿、灼热，颈后及双侧颈肌，颈椎屈伸、旋转轻微受限，颈部椎体压痛明显，双上肢肌力4+级。查看病人后认为：1.目前诊断明确，“颈椎间盘微创消融术” 手术效果佳，生命体征平稳，术口轻度疼痛，可忍受。注意平卧休息，防止伤口感染，停颈肩部理疗。2 .及时完善补充相关检查。3.关注内科临床指征，据病情变化及时调整治疗。指示遵执，继观 签名：2013-8-2 8:00 今查看病人，查三测正常，患者自述：颈部患处疼痛进一步明显好转，颈部活动稍不利，仰头低头轻微疼痛，肩部无酸痛；旋前旋后、前屈后伸无障碍；颈部疼痛及双上肢及颈肩部放射痛、麻木感进一步减轻。颈后及双侧颈肌，颈椎屈伸、旋转轻度受限约90度，压顶试验（-），双臂丛神经牵拉试验（-）。颈椎生理曲度变直，颈椎及肩周皮肤无红肿、灼热，颈后及双侧颈肌，颈椎屈伸、旋转轻微受限，颈部椎体压痛轻微疼痛，双上肢肌力4+级。查看病人后认为：1.目前诊断明确，治疗效果佳，生命体征平稳。注意平卧休息。2 .予以.西乐赛来昔布胶囊 0.2gx6片x2盒 口服 0.2g/次/天。.田七 研磨粉100g 口服 3g/次/天。关注内科临床指征，及时完善补充相关检查。3.级护理，颈肩部行灸法、中药封包 Bid。据病情变化及时调整治疗。指示遵执，继观2013-8-3 8:00今查看病人，查三测正常，患者自述：颈部患处疼痛进一步明显好转，颈部活动稍不利，仰头低头轻微疼痛，肩部无酸痛；旋前旋后、前屈后伸无障碍；颈部疼痛及双上肢及颈肩部放射痛、麻木感进一步减轻。颈后及双侧颈肌，颈椎屈伸、旋转轻度受限约90度，压顶试验（-），双臂丛神经牵拉试验（-）。颈椎生理曲度变直，颈椎及肩周皮肤无红肿、灼热，颈后及双侧颈肌，颈椎屈伸、旋转轻微受限，颈部椎体压痛轻微疼痛，双上肢肌力4+级。查看病人后认为：1.目前诊断明确，治疗效果佳，生命体征平稳。注意平卧休息,避免大范围活动颈椎。2 .关注内科临床指征，及时完善补充相关检查。3.据病情变化及时调整治疗。指示遵执，继观 签名：2013-8-6 8:00 主任医师查房记录今随邓国平主任医师查看病人，查三测正常，R、P、BP、T无异常。患者自述：颈部患处疼痛进一步明显好转，颈部活动稍不利，仰头低头轻微疼痛，肩部无酸痛；旋前旋后、前屈后伸无障碍；颈部疼痛及双上肢及颈肩部无放射痛、麻木感。颈后及双侧颈肌，颈椎屈伸、旋转无受限，压顶试验（-），双臂丛神经牵拉试验（-）。颈椎生理曲度尚可，颈椎及肩周皮肤无红肿、灼热，颈后及双侧颈肌，颈椎屈伸、旋转无受限，颈部椎体无压痛，双上肢肌力基本正常。邓国平主任医师查看病人后认为：1.目前诊断明确，治疗效果佳，生命体征平稳。为巩固治疗分别予以舒经活络、改善骨质疏松、强筋健骨，营养神经。药品为：.尫痹片 口服 480片x2盒 4片x3次/日。.仙林骨葆胶囊 口服 50片x2盒 3片x2次/日。.筋伤宁湿敷剂 外用 2袋x2盒 1袋x1次/日。.甲钴胺片，4片x1次/天。注意平卧休息,避免大范围活动颈椎。2 .关注内科临床指征，及时完善补充相关检查。3.据病情变化及时调整治疗。4.指示遵执，继观 签名：2013-8-7 8:00 今看病人，查三测正常，R、P、BP、T无异常。患者自述：颈部患处无疼痛，颈部活动无不利，仰头低头无疼痛，肩部无酸痛；旋前旋后、前屈后伸无障碍；颈部疼痛及双上肢及颈肩部无放射痛、麻木感。颈后及双侧颈肌，颈椎屈伸、旋转无受限，压顶试验（-），双臂丛神经牵拉试验（-）。颈椎生理曲度尚可，颈椎及肩周皮肤无红肿、灼热，颈后及双侧颈肌，颈椎屈伸、旋转无受限，颈部椎体无压痛，双上肢肌力基本正常。患者自觉症状好转要求出院。查看病人后认为：1.目前诊断明确，治疗方案正确，效果佳。嘱患者加强股四头肌功能锻炼。2.结合临床，经上级医师批准，允许其出院。 签名：2013-7-15 8:00 小针刀松解术术中记录患者夏佩君，女性，26岁，病程1年，以“颈肩周围疼痛1年”为主诉入院，于治疗室俯卧，颈部皮肤予络合碘常规消毒，铺无菌巾，于颈椎椎旁及椎体痛点处予2%利多卡因注射液、维生素B12针、少许曲安奈德针、0.9%氯化钠注射液混合液约2ml注射，再予小针刀松解治疗，术口局部按压止血，络合碘消毒后包扎，术毕，再予以神经根封闭10个点，穴位注射10个点。患者未诉不适，查：生命体征平稳，术口轻度疼痛，可忍受。安返病房。嘱患者卧床休息，避免术口沾水，保持术口敷料干洁。继观。 签名：2013-7-16 8:00 主治医师查房记录今随周爱国主治医师查看病人，今查三测正常， HR68次/分，律齐，无杂音。颈椎生理曲度尚可，颈椎及肩周皮肤无红肿、灼热，颈后及双侧颈肌，颈椎屈伸、旋转无受限，颈部椎体压痛基本消失。压顶试验（-），椎间孔挤压试验（-），双臂后伸试验（-），双臂丛神经牵拉试验（+），霍夫曼征（-），双上肢肌力4+级；余四肢、腰、骶部专科检查基本正常。颈部患处疼痛进一步明显好转，颈部活动稍不利，仰头低头无疼痛，肩部无酸痛；旋前旋后、前屈后伸无障碍；颈部疼痛及双上肢及颈肩部无放射痛、麻木感。颈后及双侧颈肌，颈椎屈伸、旋转无受限。周爱国主治医师查看病人结合影像辅查后嘱：1.目前诊断明确，治疗效果佳，生命体征平稳。注意平卧休息。2 .关注内科临床指征，及时完善补充相关检查。3.颈肩部行灸法、中药封包 Bid。据病情变化及时调整治疗。指示遵执，继观 签名：2013-7-17 8:00 主任医师查房记录今随邓国平主任医师查看病人，今查三测正常， HR82次/分，律齐，无杂音。颈椎生理曲度变直，颈椎及肩周皮肤无红肿、灼热，颈后及双侧颈肌，颈椎屈伸、旋转无受限，颈部椎体压痛基本消失。压顶试验（-），椎间孔挤压试验（-），双臂后伸试验（-），双臂丛神经牵拉试验（+），霍夫曼征（-），双上肢肌力4+级；余四肢、腰、骶部专科检查基本正常。颈部患处疼痛进一步明显好转，颈部活动稍不利，仰头低头无疼痛，肩部无酸痛；旋前旋后、前屈后伸无障碍；颈部疼痛及双上肢及颈肩部无放射痛、麻木感。颈后及双侧颈肌，颈椎屈伸、旋转无受限。邓国平主任医师查看病人后嘱：1.尫痹片 口服 4片x3次/日；仙灵骨葆胶囊 口服 3片x2次/日；筋伤宁湿敷剂 外用 1袋/天。分别予以营养神经、通经络、改善骨质疏松、强筋骨等。2 .关注内科临床指征，及时完善补充相关检查。3.颈肩部行灸法、中药封包 Bid。据病情变化及时调整治疗。指示遵执，继观 签名：2013-7-20 8:00 主任医师查房记录今随邓国平主任医师查看病人，今查三测正常， HR78次/分，律齐，无杂音。颈椎生理曲度变直，颈椎及肩周皮肤无红肿、灼热，颈后及双侧颈肌，颈椎屈伸、旋转无受限，颈部椎体压痛基本消失。压顶试验（-），椎间孔挤压试验（-），双臂后伸试验（-），双臂丛神经牵拉试验（+），霍夫曼征（-），双上肢肌力4+级；余四肢、腰、骶部专科检查基本正常。患者自述：服用所开处方后，双上肢肌力基本正常；颈部患处疼痛进一步明显好转，颈部活动无不利，仰头低头无疼痛，肩部无酸痛；旋前旋后、前屈后伸无障碍；颈部疼痛及双上肢及颈肩部无放射痛、麻木感。颈后及双侧颈肌，颈椎屈伸、旋转无受限。邓国平主任医师查看病人后嘱：1.分别予以通经络、改善骨质疏松、强筋骨等药物不便。2 .关注内科临床指征，及时完善补充相关检查。3.颈肩部行灸法、中药封包 Bid。据病情变化及时调整治疗。指示遵执，继观 签名：2013-7-22 8:00 小针刀松解术术中记录患者夏佩君，女性，26岁，病程1年，以“颈肩周围疼痛1年”为主诉入院，于治疗室俯卧，颈部皮肤予络合碘常规消毒，铺无菌巾，于颈椎椎旁及椎体痛点处予2%利多卡因注射液、维生素B12针、少许曲安奈德针、0.9%氯化钠注射液混合液约2ml注射，再予小针刀6个点松解治疗，术口局部按压止血，络合碘消毒后包扎，术毕，再予以神经根封闭6个点，穴位注射6个点。患者未诉不适，查：生命体征平稳，术口轻度疼痛，可忍受。安返病房。嘱患者卧床休息，避免术口沾水，保持术口敷料干洁。继观。 签名：2013-7-23 8:00今查看病人，今查三测正常， HR78次/分，律齐，无杂音。颈椎生理曲度变直，颈椎及肩周皮肤无红肿、灼热，颈后及双侧颈肌，颈椎屈伸、旋转无受限，颈部椎体压痛基本消失。压顶试验（-），椎间孔挤压试验（-），双臂后伸试验（-），双臂丛神经牵拉试验（-），霍夫曼征（-），双上肢肌力基本正常；余四肢、腰、骶部专科检查基本正常。患者自述：服用所开处方后，双上肢肌力基本正常；颈部患处疼痛基本消失，颈部活动无不利，仰头低头无疼痛，肩部无酸痛；旋前旋后、前屈后伸无障碍；颈部疼痛及双上肢及颈肩部无放射痛、麻木感。颈后及双侧颈肌，颈椎屈伸、旋转无受限。患者自觉身体恢复良好，要求出院，查看病人后嘱：所开处方效果佳，为巩固治疗，予以：尫痹片 口服 4片x3次/日；仙灵骨葆胶囊 口服 3片x2次/日；筋伤宁湿敷剂 外用 1袋/天。分别予以营养神经、通经络、改善骨质疏松、强筋骨等。经上级医师批准允许带上述药物出院。签名：2013-7-2 8：00 今查看病人，患者自述颈部疼痛明显好转，神清，精神欠佳。查三测正常。双肺呼吸音清，无啰音，HR76次/分，律齐，无杂音，腹平，压痛不明显。颈椎生理曲度尚可，颈椎及肩周皮肤无红肿、灼热，颈后及双侧颈肌，颈椎屈伸、旋转轻微受限，颈部椎体压痛减轻但持续。压顶试验（+），双臂丛神经牵拉试验（+），霍夫曼征（-），双上肢肌力4+级。者自述颈部疼痛及双上肢及颈肩部放射痛、麻木感进一步减轻，症状好转。今嘱予病人：1.目前诊断明确，治疗方案正确，随时配合医生治疗。2.及时完善相关检查。3.治疗同前，建议行颈部“小针刀松解术”予以巩固治疗。4.据病情变化及时调整治疗，指示遵执，密观。 签名：2013-7-3 小针刀松解术术中记录患者张顺林，女性，54岁，病程数年，因“颈肩周围酸痛多年，加重1周”为主诉入院，于治疗室俯卧，颈部皮肤予络合碘常规消毒，铺无菌巾，于颈椎椎旁及椎体痛点处予2%利多卡因注射液、维生素B12针、少许曲安奈德针、0.9%氯化钠注射液混合液约2ml注射，再予小针刀松解治疗，术口局部按压止血，络合碘消毒后包扎，术毕，再予以神经根封闭12个点，穴位注射12个点。患者未诉不适，查：生命体征平稳，术口轻度疼痛，可忍受。安返病房。嘱患者卧床休息，避免术口沾水，保持术口敷料干洁。继观。 签名：2013-7-4 9:00 今查看病人，患者自述颈部疼痛明显好转，神清，精神欠佳。查三测正常。双肺呼吸音清，无啰音，HR76次/分，律齐，无杂音，腹平，压痛不明显。颈椎生理曲度尚可，颈椎及肩周皮肤无红肿、灼热，颈后及双侧颈肌，颈椎屈伸、旋转轻微受限，颈部椎体压痛减轻但持续。压顶试验（+），双臂丛神经牵拉试验（+），霍夫曼征（-），双上肢肌力4+级。者自述颈部疼痛及双上肢及颈肩部放射痛、麻木感基本消失，症状基本好转。今嘱予病人：1.目前诊断明确，治疗方案正确，随时配合医生治疗。2.及时完善相关检查，关注内科临床指征。3.治疗同前，为减轻双肩部症状，建议择日行双肩部“小针刀松解术”。4.据病情变化及时调整治疗，指示遵执，密观。 签名：2013-7-6 8:00 小针刀松解术术中记录患者张顺林，女性，54岁，病程数年，因“颈肩周围酸痛多年，加重1周”为主诉入院，于治疗室俯卧，双肩部皮肤予络合碘常规消毒，铺无菌巾，于双肩关节旁及痛点处予2%利多卡因注射液、维生素B12针、少许曲安奈德针、0.9%氯化钠注射液混合液约2ml注射，再予小针刀松解治疗，术口局部按压止血，络合碘消毒后包扎，术毕，再予以神经根封闭12个点，穴位注射12个点。患者未诉不适，查：生命体征平稳，术口轻度疼痛，可忍受。安返病房。嘱患者卧床休息，避免术口沾水，保持术口敷料干洁。继观。 签名：2013-7-6 15:00 主任查房记录 今随邓国平主任医师查看病人，患者张顺林，女性，54岁，病程数年，因“颈肩周围酸痛多年，加重1周”为主诉入院，既往体健。今查三测正常，发育正常，营养中等，神清，精神欠佳。双肺呼吸音清，无啰音，HR74次/分，律齐，无杂音，腹平，压痛不明显。颈椎生理曲度尚可，颈椎及肩周皮肤无红肿、灼热，颈后及双侧颈肌，颈椎屈伸、旋转无受限，颈部椎体无压痛。压顶试验（-），双臂丛神经牵拉试验（-），霍夫曼征（-），双上肢肌力4+级；腰椎生理曲度变直，L4-S1椎体双侧、双侧梨状肌处、双侧大腿外侧缘无压痛，双腿直腿抬高试验（-），双腿4字征（-），双下肢坐骨神经牵拉试验（-），双下肢肌力正常，巴宾斯基征（-），戈登征（-），浮髌试验（-），研磨试验（-）。患者自述颈部疼痛明显好转，颈部疼痛及双上肢及颈肩部放射痛、麻木感基本消失。邓国平主任医师查看病人结合影像辅查后嘱：尫痹片 口服 4片x3次/日、 仙灵骨葆胶囊 口服 3片x2次/日、筋伤宁湿敷剂 外用 1袋/天。2.及时完善相关检查，关注内科指征。3.余治疗基本同前。4.据病情变化及时调整治疗，指示遵执，继观。 签名： 2013-7-8 8:00 颈部、双肩部小针刀松解术术中记录患者张顺林，女性，54岁，病程数年，因“颈肩周围酸痛多年，加重1周”为主诉入院，于治疗室俯卧，双下肢自然伸直，颈及双肩部皮肤予络合碘常规消毒，铺无菌巾，于颈及双肩关节旁痛点处予2%利多卡因注射液、维生素B12针、少许曲安奈德针、0.9%氯化钠注射液混合液约2ml注射，再予小针刀松解治疗，术口局部按压止血，络合碘消毒后包扎，术毕，再予以神经根封闭12个点，穴位注射12个点。患者未诉不适，查：生命体征平稳，术口轻度疼痛，可忍受。安返病房。嘱患者卧床休息，避免术口沾水，保持术口敷料干洁。继观。 签名：2013-7-9 8:00今查房，查三测正常。HR74次/分，律齐，无杂音。颈后及双侧颈肌，颈椎屈伸、旋转无受限，颈部椎体无压痛。压顶试验（-），双臂丛神经牵拉试验（-），霍夫曼征（-），双上肢肌力基本正常， L4-S1椎体双侧、双侧梨状肌处、双侧大腿外侧缘无压痛，双腿直腿抬高试验（-），双腿4字征（-），双下肢坐骨神经牵拉试验（-），双下肢肌力正常，巴宾斯基征（-），戈登征（-），浮髌试验（-），研磨试验（-）。患者自述颈部疼痛明显好转，颈部疼痛及双上肢及颈肩部放射痛、麻木感基本消失。今查房后嘱：1.治疗效果佳，方案暂不改变。2.及时完善相关检查，关注内科指征。3.余治疗基本同前。4.据病情变化及时调整治疗，指示遵执，继观。 签名： 2013-7-11 8:00今查房，查三测正常。HR76次/分，律齐，无杂音。查体：颈后及双侧颈肌，颈椎屈伸、旋转无受限，颈部椎体无压痛。压顶试验（-），双臂丛神经牵拉试验（-），霍夫曼征（-），双上肢肌力基本正常， L4-S1椎体双侧、双侧梨状肌处、双侧大腿外侧缘无压痛，双腿直腿抬高试验（-），双腿4字征（-），双下肢坐骨神经牵拉试验（-），双下肢肌力正常，巴宾斯基征（-），戈登征（-），浮髌试验（-），研磨试验（-）。患者自述颈部疼痛基本好转，颈部疼痛及双上肢及颈肩部放射痛、麻木感基本消失。患者自述症状基本消失，身体恢复良好，要求出院，经上级医生批准允许带药出院。尫痹片 口服 4片x3次/日、 仙灵骨葆胶囊 口服 3片x2次/日、筋伤宁湿敷剂 外用 1袋/天。 签名：今查看病人，患者颈肩部疼痛明显缓解，活动无明显受限，偶有头晕，无恶心呕吐、视物模糊，双上肢无酸胀及麻木感，无其他特殊不适，纳寐可，大小便调。查三测正常，神清，精神尚可。双肺呼吸音清，无啰音，HR72次/分，律齐，无杂音，腹平，无压痛。双侧颈肩部轻压痛，颈椎活动度尚可，压顶试验（-），双臂丛神经牵拉试验（+），霍夫曼征（-），双上肢肌力4+级。今治疗在续，继观病情变化。 签名：2013-05-25 9:00 今查看病人，患者颈肩部轻度酸胀、疼痛，活动无受限，于行走时间较长时有头晕感，无恶心呕吐，双上肢无酸胀及麻木感及其他特殊不适，纳寐可，大小便调。查三测正常，神清，精神尚可。双肺呼吸音清，无啰音，HR68次/分，律齐，无杂音，腹平，无压痛。双侧颈肩部压痛较轻，颈椎活动度尚可，压顶试验（-），双臂丛神经牵拉试验（+），双上肢肌力4+级。今继续予以巩固治疗，继观病情变化。 签名：2013-05-27 9:00 今查看病人，患者颈肩部酸胀疼痛感明显缓解，头晕不明显，无视物模糊，无活动受限及其他特殊不适，纳寐可，大小便调。查三测正常，神清，精神尚可。双肺呼吸音清，无啰音，HR70次/分，律齐，无杂音，腹平，无压痛。颈肩部无明显压痛，活动度可，神经系统检查无异常，四肢肌力正常。今患者病情基本好转，一般情况可，今要求出院，予以带药出院。 签名：患者于治疗室俯卧，颈部及右肩部皮肤予络合碘常规消毒，铺无菌巾，于痛点处予2%利多卡因注射液、维生素B12针、维生素B6针、曲安奈德针、地塞米松针、0.9%氯化钠注射液混合液约3ml注射，再予小针刀松解治疗，术口局部按压止血，络合碘消毒后包扎，术毕，患者未诉不适，查：生命体征平稳，术口轻度疼痛，可忍受。安返病房。嘱患者卧床休息，避免术口沾水，保持术口敷料干洁。继观。 签名：2013-05-17 11:00 术前小结患者陈卉，女，26岁。因“颈部疼痛向右肩放射痛伴头晕2个月”入院，查体：颈腰椎生理曲度变直，颈后及双侧颈肌，颈椎屈伸、旋转轻度受限，压顶试验（+），双臂丛神经牵拉试验（+），霍夫曼征（-），双上肢肌力4级，腰部活动稍不利，双直腿抬高试验60度（+），坐骨神经牵拉试验（+），巴宾斯基征（-）。颈椎CT：1.C3/4、C4/5、C5/6椎间盘突出。2.L5/S1椎间盘膨出，L4/5椎间盘突出。目前主要诊断：.颈椎病（混合型）.腰椎间盘突出症（L5/S1、L4/5）。 手术指征：患者发病以来症状呈进行性加重，颈部活动不利，头晕明显，经保守治疗疗效欠佳，有微创手术指征。手术准备：已完善相关术前检查，基本正常。手术时间、麻醉：拟予今日下午15:00在局麻行“颈椎间盘射频加臭氧消融术(C3/4，C4/5，C5/6)”。术前评估及注意事项：患者无心脑血管等基础疾患，一般情况可，综合评估能耐受微创手术，已将该治疗方案及手术风险、术后并发症告知患者及其家属，患者