支气管哮喘临床药物治疗学PPT课件.ppt

1 病因与发病机制2 临床表现3 治疗原则4 药物治疗 讲授主要内容 1 概述 由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳 贝多芬1770 1827 2 支气管哮喘是由多种细胞 如嗜酸性粒细胞 肥大细胞 T淋巴细胞 嗜中性粒细胞 气道上皮细胞等多种炎性细胞 和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患 什么是支气管哮喘 3 遗传存在家族聚集现象 多基因遗传病 环境因素吸入物 尘螨 花粉 真菌 动物毛屑 SO2感染 如病毒 细菌 寄生虫等食物 如鱼 虾蟹 蛋 牛奶药物 吲哚美辛 阿司匹林 普萘洛尔气候变化 运动 病因和发病机制 一 病因 4 二 发病机制发病机制不完全清楚多认为哮喘与变态反应 气道炎症 气道反应性增高及神经等因素相互作用有关 5 变态反应 过敏反应 T淋巴细胞 抗原 肥大细胞 嗜碱粒细胞 IgE IgE受体 Fc R1 IgE受体 Fc R1 IgE IgE 释放多种活性物质 平滑肌收缩 粘液分泌增加 血管通透性增高 炎症细胞浸润 6 气道炎症 表现为多种细胞特别是肥大细胞 嗜酸粒细胞和T淋巴细胞等在气道的浸润和聚集可分泌50多种炎症介质和25种以上的细胞因子 关系十分复杂 7 气道高反应 AHR 气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应常有家族倾向 受遗传因素的影响为哮喘患者的共同病理生理特征长期吸烟 接触臭氧 病毒性上呼吸道感染 COPD等也可出现AHR 8 Acuteonchronicinflammation 慢性炎症 结构改变 急性炎症发作 激素疗效反应 时间 哮喘炎症发展过程 BarnesPJ 9 一 症状反复发作性喘息 呼吸困难 胸闷或咳嗽大多数有季节性 常在夜间和 或 清晨发作 加剧可自行或经治疗缓解 缓解后如同常人 临床表现 10 二 体征 胸部呈过度通气状态广泛哮鸣音寂静胸 silentchest 严重哮喘 心率增快 奇脉 胸腹反常运动 发绀 11 一 分期根据临床表现支气管哮喘可分为急性发作期 exacerbation 慢性持续期 persistent 和缓解期 缓解期系指经过治疗或未经治疗症状 体征消失 肺功能恢复到急性发作前水平 并维持3个月以上 12 二 病情严重程度分级哮喘患者的病情严重程度分级应分为三个部分 见表1 13 表1正规治疗前哮喘严重度分级 治疗前的临床表现 症状 夜间症状 PEF STEP4重度持续 STEP3中度持续 STEP2轻度持续 STEP1间歇发作 连续有症状限制日常活动 每天又有症状每天需用 2 激动剂发作时影响活动 1次 周但 1次 天 1次 周 频繁 1次 周 2次 月 2次 月 30 60 30 80 预计值变异率20 30 80 预计值变异率 20 全球哮喘防治创议 GINA2003年 14 治疗原则 一 一般治疗原则远离过敏原 避免诱因 必要时药物预防 二 药物治疗原则控制症状 预防复发 巩固疗效 15 二 哮喘控制的标准1 最少 最好没有 慢性症状 包括夜间症状2 哮喘发作次数减至最少3 无需因哮喘而急诊4 最少 或最好不 按需使用 2受体激动剂5 没有活动 包括运动 限制6 PEF昼夜变异率 20 7 PEF正常或接近正常8 最少或没有药物不良反应 16 常用药物治疗 一 糖皮质激素糖皮质激素是最有效的抗变态反应炎症的药物给药途径包括吸入 口服和静脉应用等1 吸入给药 局部抗炎作用强 药物直接作用于呼吸道 所需剂量较少 全身性不良反应较少常用吸入 布地奈德 倍氯米松 17 18 2 口服给药 急性发作病情较重的哮喘或重度持续 四级 哮喘吸入大剂量激素治疗无效的患者一般使用半衰期较短的糖皮质激素 如泼尼松 甲泼尼龙 19 3 静脉用药 严重急性哮喘发作时 静脉大剂量琥珀酸氢化可的松 300 1000mg d 或甲泼尼龙琥珀酸钠 100 300mg d 无糖皮质激素依赖倾向者 可在短期 3 5天 内停药有激素依赖倾向者应延长给药时间 控制哮喘症状后改为口服给药 并逐步减少激素用量 20 二 2受体激动剂 表 表 5 5 吸入 吸入 2 2 受体激动剂的分类 受体激动剂的分类 近年来推荐联合吸入糖皮质激素和长效 2受体激动剂治疗哮喘 21 22 舒张支气管平滑肌 强心 利尿 扩张冠状动脉 兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用1 口服给药 包括氨茶碱和控 缓 释型茶碱用于轻 中度哮喘发作和维持治疗剂量每日6 l0mg kg 三 茶碱 23 2 静脉给药 氨茶碱加入葡萄糖溶液中缓慢静脉注射或静脉滴注适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的病人多索茶碱的作用与氨茶碱相同 但不良反应较轻 24 四 抗胆碱能药物 吸入抗胆碱能药物 短效如异丙托溴铵 长效如噻托溴铵等药物特点 可阻断节后迷走神经传出支 降低迷走神经张力而舒张支气管其扩张支气管的作用比 2受体激动剂弱起效慢 长用不易产生耐药 老年人的疗效好 25 1 色甘酸钠2 抗组胺药物 酮替芬3 可能减少口服激素剂量的药物4 变应原特异性免疫疗法 SIT 5 中药 可辨证施治 并酌情使用某些确有疗效的中 成 药 五 其他治疗哮喘药物 26 急性发作期治疗目的 尽快缓解气道阻塞纠正低氧血症恢复肺功能预防进一步恶化或再次发作防止并发症 27 根据病情的分度进行治疗1 轻度吸入 2受体激动剂效果不佳时加用小剂量茶碱控释片或口服 2受体激动剂控释片每日定时吸入糖皮质激素 200 600 g 或加用抗胆碱药 28 2 中度吸入 2受体激动剂 糖皮质激素为加强控制 需加口服 2受体激动剂 沙丁胺醇 丙卡特罗 加吸入抗胆碱药 异丙托溴铵 29 3 重度至危重度静滴氨茶碱静滴糖皮质激素如琥珀酸氢化可的松