卒中二级预防.ppt

脑卒中的二级预防 安远县人民医院张红 什么是脑卒中 脑卒中的概念 脑卒中的概念 是指急性脑循环障碍导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件 急性脑血管病 主要包括 脑梗死缺血性卒中脑栓塞出血性卒中脑出血蛛网膜下腔出血 识别脑卒中常见症状 1 症状突然发生 2 一侧肢体 伴或不伴面部 无力笨拙 沉重或麻木 3 一侧面部麻木或口角歪斜 4 说话不清或听不懂别人说话 5 一侧或双眼视力丧失或模糊 6 头晕或走路不稳 7 既往少见的严重头痛 呕吐 8 上述症状伴意识障碍或抽搐 识别脑中风常见症状 短暂性脑缺血发作 TIA 的症状 1 突然单眼或双眼短暂发黑或视物模糊2 突然视物双或伴有头晕 3 突然一侧手 脚或面部发麻 木 或伴有肢体无力 4 突然吐字不清 说话不清楚 5 突然头晕 或伴有恶心呕吐 甚至伴有心慌出汗等 6 没有任何预感突然摔倒 或伴有短时神志不清这些症状可能持续一会然后会消失 脑卒中之缺血性脑血管病 缺血性脑血管病占所有脑血管病的75 80 短暂性脑缺血发作脑血栓形成脑栓塞 重在预防 卒中可防可控 对卒中的危险因素进行积极有效的干预 采取有效的一 二级预防措施 可以明显的降低卒中发病率 致残率和病死率 复发率 重在预防 一级预防指发病前预防 培养良好健康的生活方式 预防危险因素的产生 特别针对高危人群 通过改善不健康生活方式 及早控制危险因素 二级预防对已经发生一次或多次卒中的患者 通过寻找卒中发生的原因 和控制可干预的危险因素 预防或降低卒中再发危险 二级预防从什么时候开始 二级预防应该从急性期就开始实施 中国缺血性脑卒中与短暂性脑缺血发作指南2019 二级预防的目的 已患脑卒中的病人预防或降低再次发生卒中的危险 如何进行二级预防 针对可干预危险因素积极抗血小板或抗栓治疗控制血压调整血脂控制血糖戒烟限酒 如何进行二级预防 控制体重适当运动治疗睡眠呼吸暂停综合征治疗大动脉粥样硬化降低血同型半胱氨酸 二级预防策略 预测长期复发的因素针对危险因素进行三大治疗1 抗血小板或抗栓治疗2 他汀类调脂治疗3 血压达标 降压治疗 同时进行积极生活方式调整 非心源性患者的抗栓治疗 抗血小板药物 抗血小板治疗 抗血小板治疗 1 对非心源性栓塞缺血性脑卒中或TIA患者 缺血性脑卒中 TlA患者 为减少卒中复发 建议使用抗血小板药物 而不能用其他任何药物替代 2 缺血性卒中 TIA后应尽早启动抗血小板治疗 3 如没有禁忌证 应该长期使用抗血小板药物 抗血小板治疗 专家共识 氯吡格雷 75mg d 阿司匹林 50 325mg d 均可作为首选的抗血小板药物 若既往有脑梗死病史 冠心病 糖尿病或周围血管病者优先考虑氯吡格雷 75mg d 依据各种抗血小板治疗药物的获益 相应风险及费用进行个体化治疗 非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者 不推荐常规长期应用阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗双联抗血小板治疗适合部分人群 同时应个体化衡量获益及出血风险 长期二级预防以单联抗血小板治疗为主 规范使用阿司匹林更安全有效 最佳剂量 最佳疗程 最佳剂型 75 150mg d 长期服用 精确肠溶剂型 脑梗死患者停止每天服用阿司匹林 将使其一个月内卒中发生率增加3倍 Strokesurvivorswhostoppedtakingtheirprescribeddailyaspirintripledtheirriskofhavinganotherstrokewithinamonth 心源性脑栓塞的抗栓治疗 1 对于风湿性心脏病 心房颤动 包括阵发性 的缺血性卒中 TIA患者 推荐使用华法林口服进行抗凝治疗 预防复发 定期查凝血功能 维持INR在2 0 3 0之间 2 对于不能接受抗凝治疗的患者 可以使用阿司匹林单药治疗 也可以阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗 3 现在已研制出新型口服抗凝药可作为华法林的替代药物 无需监测凝血功能 如达比加群 利伐沙班等 但药物费用高 心源性栓塞的抗栓治疗 伴有心房颤动的缺血性脑卒中或TIA患者 应根据缺血的严重程度和出血转化风险 选择抗凝时机 建议出现神经功能症状14天内给予抗凝治疗预防脑卒中复发 对于出血风险高的患者 应当延长抗凝时机 脑卒中的危险因素 不可干预的危险因素 年龄性别低出生体重遗传种族地域 可干预的危险因素 主要危险因素 1 高血压2 高胆固醇血症3 糖尿病和糖代谢异常一般危险因素 1 房颤或其他心脏病2 呼吸睡眠暂停综合征3 吸烟4 嗜酒5 高盐高脂饮食6 运动过少7 肥胖其他高同型半胱氨酸血症 高凝状态 高尿酸血症等 高血压 血压与中风 收缩压每增加10mmHg 卒中发病危险增加49 舒张压每增加5mmHg 卒中发病危险增加46 脑中风患者的降压获益SBP每降低10 12mmHg或DBP每降低5 6mmHg Advancesintreatmentofhypertension CHINAPRESCRIPTIONDRUG 2019No 1P 32 34 风险降低 致死 非致死性卒中 52 38 21 16 心衰 CVD死亡 致死 非致死性心血管事件 60 50 40 30 20 10 0 17个大型随机对照临床试验 47000多例高血压患者 经过3 5年治疗 中国缺血性卒中与TIA防治指南 二级预防 定期监测血压 积极降压血压日记1 既往未接受降压治疗的缺血性脑卒中或TIA患者 发病数天后如果收缩压大于等于140mmHg或舒张压大于等于90mmHg 应启动降压治疗 对于血压小于140 90mmHg的患者 其降压获益并不明确 2 既往有高血压病史且长期接受降压药物治疗的缺血性脑卒中或TIA患者 如果没有绝对禁忌 发病数天后应重新启动降压治疗 推荐应用长作用制剂 每日服用一次 这样可以减少血压的波动 降低心脑血管病的发生危险 并提高用药的依从性 因此 卒中患者需降压 且平稳降压 高血压和脑中风二级预防 1 卒中 TIA的患者在发病数天后建议进行抗高血压治疗以降低卒中复发的风险 在没有相对禁忌症的情况下 目标血压小于140 90mmHg 2 降压治疗预防卒中 TIA复发主要来自于降压本身 某些降压药物可能存在降压之外的获益 具体药物的选择和联合方案应个体化 利尿剂吲达帕胺等 受体阻滞剂Beta Blocker 钙拮抗剂硝苯地平 ACEI卡托普利ARB氯沙坦 复方制剂 关于好猫标准的讨论 降压药物的选择 降压药物种类 1 噻嗪类利尿剂 如吲达帕胺 降低收缩压的作用优于舒张压 更适于老年单纯收缩期高血压的患者或有心衰表现的患者 应用中要注意避免血钾过低 如果有高尿酸血症或痛风 避免使用 2 受体阻滞剂 倍他乐克 适用于高血压伴心绞痛 心肌梗死 心衰 快速心律失常 青光眼和怀孕的患者 但如有哮喘或周围血管病则不要使用该类药物 同时该类药物还会影响糖脂代谢 可增加糖尿病发病风险 3 ACEI ARB类药物 如卡托普利 氯沙坦 更适于有胰岛素抵抗 糖尿病 左心功能不全 心力衰竭 心肌梗死的患者 同时 ACEI ARB有利于防止肾病进展 但不可用于孕妇 4 长效CCB 如 拜新同 尼福达 有较好的防止脑卒中 血管性痴呆和抗动脉粥样硬化作用 对糖脂及电解质代谢无影响 5 复方制剂 抗高血压药物的口服药选用原则 提高血压控制率提高长期依从性提高降压平稳性提供心脑保护 确定好猫的标准 逮住老鼠 Cool 降压药减少卒中发生 复发 死亡主要与降压作用本身有关 血压越低越好吗 1 双侧颈内动脉重度狭窄者血压太低加重卒中风险 有双侧颈动脉严重狭窄或闭塞患者血压不能降太低 2 根据患者具体情况采用个体化的降压标准 可优先给予具有抗动脉粥样硬化作用的长效CCB 脂代谢异常 调整血脂的重要性 总胆固醇 TC 水平每增加1mmol L 38 5mg dl 缺血性卒中的危险增加25 研究表明降低LDL C水平 卒中风险降低 LDL C每降低10 卒中的危险性降低15 6 随着LDL水平的降低 心脑血管事件的风险减少 调整血脂的方法 降低胆固醇水平主要通过生活方式改变和使用他汀类药物 文献报道只有他汀类可以降低卒中的危险 使二级卒中预防的危险下降26 脂代谢异常2019中国指南推荐意见 对于非心源性缺血性卒中或TIA患者 无论是否伴有动脉粥样硬化证据 均应启动他汀类长期治疗以减少脑卒中发生的风险有证据表明将LDL C降低大于等于50 或LDL C小于等于1 8mmol L 二级预防更为有效颅内外动脉粥样硬化性狭窄所致的卒中患者 推荐LDL C在1 8mmol L以下 脂代谢异常2019中国指南推荐意见 长期使用他汀类药物治疗总体上是安全的 有脑出血病史的非心源性脑卒中或TIA患者应权衡风险和获益合理使用他汀类药物治疗期间 如果监测指标持续异常并排除其他影响因素 或出现指标异常相应的临床表现 应及时减药或停药观察 参考 肝酶超过3倍正常值上限 肌酶超过5倍正常值上限 应停药观察 老年人或合并严重肝肾功能不全的患者 初始剂量不宜过大 中国专家共识 卒中二级预防危险分层及LDL目标值 他汀类药物防治缺血性卒中 短暂性脑缺血发作专家共识组 中华内科杂志 2019 47 10 50 极高危 I 极高危 II 高危 2 6mmol L 100mg dl 或降低幅度30 40 糖代谢异常 糖尿病 脑中风的独立危险因素 糖尿病死于脑血管病的患者较非糖尿病患者高2 4倍 糖尿病对卒中的预后也有显著的不良影响 可使其致残率和病死率明显升高 如何控制血糖 饮食控制适当运动降糖药物血糖监测科学教育 糖代谢异常和糖尿病2019中国指南推荐意见 缺血性脑卒中或TIA患者糖代谢异常的患病率高 糖尿病和糖尿病前期是缺血性脑卒中患者脑卒中复发或死亡的独立危险因素 临床医师应提高对缺血性脑卒中或TIA患者血糖管理的重视缺血性脑卒中或TIA患者发病后均应接受空腹血糖 HbA1c监测 无明确糖尿病病史的患者在急性期后应常规接受口服葡萄糖耐量实验来筛查糖代谢异常和糖尿病 糖代谢异常和糖尿病2019中国指南推荐意见 对糖尿病或糖尿病前期患者进行生活方式和 或 药物干预能减少脑卒中或TIA事件 推荐HbA1c治疗目标为小于7 降糖方案应充分考虑患者的临床特点和药物的安全性 制订个体化的血糖控制目标 要警惕低血糖事件带来的危害缺血性脑卒中或TIA患者在控制血糖水平的同时 还应对患者的其他危险因素进行综合全面管理 高血糖控制方法 非药物治疗饮食控制 运动 教育药物治疗当非药物干预在3个月内未达到理想血糖控制HbA1c 7 0 时或有高血糖症状时 目前临床应用的5类降糖药 磺脲类双胍类a 葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮 胰岛素增敏剂 非磺脲类促胰岛素分泌剂 吸烟 吸烟 卒中的独立危险因素 研究分析发现 吸烟可使缺血性卒中的相对危险增加90 使蛛网膜下腔出血的危险增加近2倍 吸烟是卒中的独立危险因素 不吸烟女性被动吸烟和卒中的发生有肯定的联系 吸烟者的配偶由于被动吸烟 其卒中风险较不吸烟者的配偶增加近1倍 建议 1 坚决劝告吸烟的卒中患者戒烟 避免被动吸烟 2 采用综合性控烟措施 对吸烟者干预包括 劝诫 尼古丁替代疗法 口服戒烟药物等 呼吸睡眠暂停 呼吸睡眠暂停 呼吸睡眠暂停既是卒中的危险因素 也是卒中的结果 同时与远期转归不佳有关 增加了远期卒中死亡率 呼吸睡眠暂停 1 鼓励有条件医疗单位对缺血性脑卒中或TIA进行睡眠呼吸监测在一般人群中治疗睡眠呼吸暂停改善预后 2 使用持续气道正压通气可以改善合并睡眠呼吸暂停的脑卒中患者的预后 可考虑对这些患者进行CPAP治疗 高同型半胱氨酸血症 越来越多的临床试验证明高同型半胱氨酸血症是心脑血管疾病发生的独立危险因素荟萃分析显示降低高同型半胱氨酸25 能使卒中发生下降11 16 对近期发生缺血性卒中或TIA患者且同型半胱氨酸轻度到中度增高患者 每日给予VitB6 VitB12 甲钴胺 和叶酸口服可以降低同型半胱氨酸水平 生活方式管理 健康均衡的膳食控制盐摄入量体重BMI保持在18 5 24 9kg m2维持适当的体力活动限酒戒烟积极生活方式的管理可以降低卒中复发 饮酒 酗酒 增加卒中风险 与不饮酒者相比 饮酒 5杯者卒中风险增高69 建议 1 过量饮酒增加卒中的风险 应戒酒或减少饮酒量 可以考虑轻到中度饮酒即男性 20 30克 天 女性 12 20克 天 2 少量的饮酒对于卒中可能有一定的保护作用 但对于不饮酒者不提倡用少量饮酒方法来预防心脑血管疾病 肥胖 肥胖 增加卒中风险 腰围每增加1cm 心脑血管事件的风险增加2 腰围 臀围每增加0 01 心脑血管事件的风险增加5 建议 1 所有超重的卒中 TIA患者应该采用健康的生活方式 增加体力活动等措施减轻体重 2 中国成人BMI标准建议维持在男性20 25 女性19 23 9 女性腰围 80cm 男性腰围 85cm BMI 体重 kg 身高 m2 适当运动 有益健康 体力活动 体力