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胰管结石 孝感市第一人民医院消化内科冯凯 胰腺的解剖 胰腺细胞构成的腺泡腔与胰毛细管相通胰毛细管汇集成小叶间胰管再汇集成胰管 引流胰液 胰腺的解剖 胰腺横卧于第1 2腰椎前方 前面被后腹膜所覆盖 固定于腹后壁 全长约15 20cm 宽3 4cm 厚1 5 2 5cm 分为头 颈 体 尾四部 胰腺的解剖 胰管位于胰腺实质内 分为主胰管和副胰管主胰管在实质内靠近后面 贯通胰腺全长 副胰管引流胰头腹侧胰液 胰腺的解剖 胰腺的解剖 胰腺生理 胰腺外分泌 胰腺的外分泌是胰液 由腺泡细胞和导管管壁细胞产生 胰液分泌量每日约750 1500m1 其主要成分是碳酸氢盐和消化酶 消化酶主要有糖类消化酶 蛋白类消化酶 胰腺内分泌 胰腺内分泌来源于胰岛 胰岛是大小不一 形态不定的细胞集团 散湘在腺泡之间 在胰体尾部较多 胰岛有多种细胞 其中以B细胞最多 产生胰岛素 A细胞产生胰高糖素 G细胞产生胃泌素 D细胞产生胰血管活性肠肽 还有产生抑生长激素 胰多肽 5 羟色胺等细胞 胰管结石 胰管内结石 真性结石 胰管结石胰实质内钙化 假性结石 胰管结石 病因 酗酒胆道疾病慢性胰腺炎遗传性因素甲状旁腺功能亢进蛋白质缺乏 胰管结石 形成机理 多种致病因素胰液中蛋白含量增加形成蛋白质网形成结石胰石蛋白 PSP 合成减少不能抑制碳酸钙结晶 胰管结石 继发病理改变 胰腺管上皮细胞肥大增生 继而发生鳞状上皮化生 胰管狭窄 阻塞 早期 胰腺周围水肿 胰腺肿胀 后期 胰腺受损 1 表现为胰腺的全部或大部萎缩 塌陷 变硬 切面呈白色出血较少 2 可伴发胰腺囊肿或脓肿 3 纤维化的组织可将胰岛包绕 收缩而影响其功能 发生糖尿病 在鳞状上皮化生的基础上可能发生癌变 胰管结石 临床表现 上腹痛 持续性胀痛 可有绞痛 并向背部放射 营养不良脂肪性腹泻 胰腺外分泌功能不良 胰酶分泌减少所致 黄疸 胰管结石或肿大胰头压迫胆总管所致 腹部包块胰腺损害导致的的各种并发症 胰管结石 临床表现 并发症 1 胰结石的良性并发症 糖尿病及糖尿病并发症 有时可发生肝脏病变和消化性溃疡 2 胰结石性胰腺病变波及周围脏器的症状 胰腺肿大或纤维化的硬结压迫胆总管 脾静脉 或导致脾 门静脉血栓形成而出现继发性门静脉高压 3 恶性并发症 胰石症与胰腺癌的关系极为密切 并发胰腺癌者多为大结石 约半数为胰头部 合并胰腺癌的发病率各家报道不一 欧美文献记载为3 6 25 日本小口寿夫报道例胰结石并发胰腺癌31例 占14 8 日本的一般报道为5 3 10 胰管结石 实验室检查 肝功能受损 血糖 尿糖升高 血清胆固醇 甘油三酯等可有轻度异常 AKP少数病人可以升高 合并胰腺癌者癌胚抗原 CEA 常为阳性 胰管结石 影像学检查 X线平片 胰石症在X线平片上可显示3种类型 弥漫型 系一些大小不等的结石 散在的分布于胰腺上 孤立型 为一个或多个块状结石 多在主胰管内 混合型 在同一张X线片上可见有粟粒状结石和块状结石并存 胰腺结石往往在胰头部最多 尾部较少 体部居中 结石大者对主胰管阻塞较重 绝大多数伴有胰管阻塞 并发症亦多见 超声及CT MR检查 胰结石的敏感性在90 以上 若再结合CT检查阳性率尤高 CT及MR检查对胰腺癌的诊断可提高阳性检出率 当胰石症和并发胰癌时可见胰腺有钙化 假性囊肿 胰腺管扩张 胰腺外形不规则 胰周脂肪消失等 ERCP 通过内窥镜除可进行造影观察胰管的变化 结石的数目 大小 部位外 同时可进行胰液检查 以进一步了解有无恶变的可能 取胰液测CEA 若胰液的CEA活性 30ng ml 同时血浆CEA 2 5ng ml 则为阴性 若胰液CEA 30ng ml 血浆CEA 2 5ng ml 则要考虑阳性 应进一步检查如超声导向下细针穿刺细胞检查 通过胰管插管时 注胰泌素刺激后 收集胰液检查癌细胞 阳性率亦较高 胰管内超声及胰管镜 有选择的联合检查 可提高正确诊断率 胰管结石 胰管结石 鉴别诊断 胰腺真性结石及假性结石治疗方法不同 鉴别诊断稍有难度 需联合B超 CT等进行鉴别 胰管结石 治疗 治疗原则是祛除结石 解除梗阻 防止胰腺进一步毁坏并防止恶变 缓解疼痛 胰管结石 治疗方法 保守治疗内镜下治疗手术治疗 保守治疗 胰实质内钙化 假性结石 一般不需手术 胰管内结石 真性结石 应争取手术治疗 胰管结石 内镜下治疗 胰管括约肌切开 EPS 碎石器 取石蓝 取石气囊等取石胰管狭窄处扩张支架放置引流 ERPD 鼻胰管引流 ENPD 胰管结石EPS 胰管括约肌切开术 取石 胰管结石取石过程 胰管结石ENPD 鼻胰管引流术 碎石比例约为70 54 病人可完全清除大部分病人短期内疼痛缓解或消失 AdamekHE etal UltraschallMed 1999 20 2 66 9 胰管结石ESWL 体外震波碎石 结石碎片嵌顿于胰管远端体外震波碎石 ESWL 术后脾破裂体外震波碎石 ESWL 脾脓肿 HartmannD etal ZGastroenterol 2001 39 10 841 4LeifssonBG etal DigSurg 2001 18 3 229 30PlaisierPW etal DigSurg 2001 18 3 231 2 体外震波碎石并发症 子母镜下液电碎石法 使用10F子镜施术必须在直视下碎石尚需进一步研究其安全性 HowellDA etal GastrointestEndosc 1999 50 6 829 33 HowellDA etal GastrointestEndosc 1999 50 6 829 33 Howell对6例病人行9次治疗仅一例胰管结石未能完全清除未见液电碎石相关的并发症结石完全清除的5例病人6月内未再发腹痛 子母镜下液电碎石法疗效 脉冲染料激光碎石 NeuhausH etal Endoscopy 1992 24 3 208 14MaierM etal Endoscopy 1994 26 2 247 9 激光亦可作为治疗胰管结石的手段可部分粉碎胰管结石未见明显并发症 胰石症的外科治疗 注意 胰石症的治疗尚未形成一固定术式 其原因在于结石的大小 部位 胰管的狭窄程度 胰腺组织的纤维化范围等 无一定的模式 外科治疗原则 主胰管扩张者宜行引流术 无主胰管扩张 有胰腺局限性病变者 可采用胰腺部分切除术 胰管结石的外科治疗 术式 胆管 胰管空肠Roux Y联合侧侧吻合术 适用于胰管扩张 0 5 1cm 伴有梗阻性黄疸 肝外胆管明显扩张 1 5cm 下端不畅或有结石者 胰管结石的外科治疗 术式 胰管空肠Roux Y联合侧侧吻合术 适用于胰头部梗阻伴胰管扩张者 术中切开胰管取净结石后 探子无法进入十二指肠 在排除残留结石后可行此术式 胰管结石的外科治疗 术式 胰腺部分切除 结石局限于胰体 胰尾的多块结石并且该部胰腺毁坏较为严重者 当胰体 尾切除后胰管的近端无狭窄 不影响胰液排出 可将胰腺的残端缝合 胰管结石的外科治疗 术式 胰实质切开取石 适应于胰头 体部结石 并伴有胰管多处狭窄者 胰头 体孤立性结石近端又无狭窄者 在结石处切开纤维化的胰腺组织取出结石 将切开的胰管及胰腺妥善缝合 但这种情况的病例较少见 胰管结石的外科治疗 术式 Whipple手术 适应于胰头部多发性结石 胰头而毁坏或有恶变者 胰十二指切除破坏性大对生理扰乱严重 应严格掌握其适应症 为减少损伤 若无恶变征象时 可采用改良式 保留十二指肠 胰头切除 胰管结石的外科治疗 胰结石并发胰腺癌的治疗 当术中疑为癌变时 应行冰冻切片 经确诊后进行如下治疗 瘤肿局限于包膜内 位于胰头则行胰十二肠切除 若病变在胰腺的范围较广 未发生周围转移 可行全胰切除 术后内 外分泌不足行替代治疗 胰头部肿瘤并压迫胆总管下端出现黄疸时行胆管空肠内引流术 胰管结石术后 1 引流管的拔除 若无胰瘘 术后3 4d可拔除 2 胰瘘 持引流通畅 同时给予奥曲肽 0 1g 1 8h