神经肌肉接头疾病PPT课件.ppt

第十七章神经 肌肉接头疾病 DiseasesofNeuromuscularJunction 珠江医院神经内科陈爱敏doctoramchen 1 第一节概述 2 概念 神经 肌肉接头 neuromuscularjunction NMJ 疾病是指NMJ间传递功能障碍引起的疾病 电冲动必须通过NMJ 突触间化学传递 中枢 运动神经末梢 支配骨骼肌运动 3 神经 肌肉接头的兴奋传递 4 神经 肌肉接头的兴奋传递 5 Actionpotential Calciumchannelsopen Ca2 goinside Vesiclemove rupture Achrelease Ach AChRcombine Na sodium K potassium 通透性 终板膜去极化 终板电位 EPP EPP电紧张性扩布至肌膜 Actionpotential 6 神经 肌肉接头突触结构示意图 7 产生AChR自身抗体 使AChR受损或减少 重症肌无力 肉毒杆菌中毒高镁血症 抑制胆碱酯酶活力 导致ACh作用过度延长 ACh合成 释放减少 有机磷中毒 Lambert Eaton综合征氨基甙类药物 阻碍钙离子进入神经末梢 美洲箭毒素 与AChR结合 阻断ACh与AChR结合 肌无力 本组疾病发病机制涉及不同的环节 8 第二节重症肌无力MyastheniaGravis 9 本节重点 1 重症肌无力 MG 的概念 临床表现及治疗2 肌无力危象的概念 类型及临床表现 鉴别诊断及抢救原则3 MG与肌无力综合征的鉴别 10 重症肌无力 MG 是乙酰胆碱acetylcholine受体抗体 AChR Ab 介导的 细胞免疫依赖及补体参与的神经 肌肉接头处 定位 传递功能障碍的获得性自身免疫性疾病 定性 病变主要累及神经肌肉接头突触后膜上乙酰胆碱受体引起 临床特征 部分或全身骨骼肌病态疲劳 呈波动性肌无力 活动后症状加重 休息后减轻 晨轻暮重 胆碱酯酶抑制剂治疗有效 神经肌肉接头 概念 11 可见于任何年龄段人群发病率8 20 10万 患病率约50 10万20 40岁发病者 女性多于男性 3 240 60岁发病者 男性居多合并胸腺瘤 50 60岁患者多见 10岁仅10 家族性病例少见 流行病学特点 12 体内产生AchR抗体 在细胞免疫和补体参与下产生免疫应答 破坏了大量AchR 导致突触后膜传递障碍而发生肌无力 胸腺是产生AchR抗体的原发部位 B细胞产生AchR抗体 T细胞与AchR反应 病毒感染 病毒感染导致胸腺 肌样细胞 AChR构型发生变化 刺激免疫系统产生AChR抗体 交叉反应 遗传因素 病因 发病机制 13 胸腺 约80 的成人型MG患者胸腺重量增加 淋巴滤泡增生 生发中心增加 10 20 合并胸腺瘤 肌纤维 病变不明显 偶有局灶性炎性变 灶性坏死 肌纤维和小血管周围淋巴细胞浸润 NMJ处 突触后膜皱褶浅 突触间隙加宽电镜 突触后膜崩解 AChR减少 IgG C3 AChR结合的免疫复合物沉积 病理 14 受累骨骼肌病态疲劳 持续活动导致暂时性肌无力加重 休息后症状减轻 晨轻暮重 是MG特征性表现受累肌无力不符合任一神经 神经根 中枢神经系统病变分布进展性病例受累肌可轻度肌萎缩 感觉正常 腱反射通常不受影响 15 上睑下垂 ptosis 斜视 复视 diplopia 眼球运动受限瞳孔括约肌不受累 受累肌的分布和表现 全身骨骼肌均可受累 多以颅神经支配的肌肉最先受累常见首发症状 眼外肌麻痹 一侧or双侧 16 皱纹减少 表情困难 闭眼 示齿无力 连续咀嚼困难 进食经常中断 颈软 抬头困难 转颈 耸肩无力 面肌受累 咀嚼肌受累 延髓肌受累 颈肌受累 饮水呛咳 吞咽困难 声音嘶哑 鼻音 四肢肌受累 近端无力为重 抬臂 梳头 上楼困难 17 指呼吸肌 膈肌受累时出现咳嗽无力 呼吸困难需用呼吸机辅助通气呼吸肌麻痹 继发吸入性肺炎可导致死亡口咽肌无力和呼吸肌无力者易发生 重症肌无力危象 诱因 感染 手术 包括胸腺切除术 妊娠 月经前 精神紧张 过度疲劳 全身疾病 18 隐匿起病 波动病程 缓解与复发交替多数病例迁延数年至数十年 靠药物维持少数病例可自然缓解 是MG的一个重要临床特征 病程特点 胆碱酯酶抑制剂治疗有效 19 1 成年型 Osserman分型 经 2年 从 a B型发展而来 症状同 型 型 眼肌型 A型 轻度全身型 B型 中度全身型 型 重症急进型 型 迟发重症型 临床分型 V型 肌萎缩型 20 型 15 20 仅眼外肌受累 A型 30 进展缓慢 累及眼 面 四肢肌 无明显咽喉肌受累 无危象 对药物敏感 B型 25 眼外肌 咽喉肌 四肢肌肉受累明显 呼吸肌受累不明显 无危象 药物敏感性欠佳 型 10 病程2年以上 症状同 型 常有胸腺瘤 预后差 型 15 症状危重 进展迅速 数周至数月达高峰 胸腺瘤高发 可发生危象 药效差 常需气管切开 辅助呼吸 死亡率高 21 2 儿童型 约占10 多为眼外肌麻痹 双眼睑下垂可交替出现呈拉锯状 约1 4病例可自然缓解 少数累及全身骨骼肌 新生儿型 MG母亲的婴儿 出生1天即发病 先天性肌无力综合征 婴儿期肌无力 家族史阳性 母亲未患病3 少年型 10岁后起病 多为单纯眼外肌麻痹 部分累及全身骨骼肌 22 常规肌电图基本正常 神经传导速度正常 单纤维肌电图 肌纤维颤抖增宽 严重时阻滞 约90 的全身型MG患者3Hz或5Hz重复电刺激出现衰减反应 神经肌肉传递障碍 1 电生理检查 低频波幅递减 5Hz 右面神经 辅助检查 23 具有确诊价值用低频 5Hz 高频 10Hz以上 重复刺激尺神经 正中神经 副神经典型改变 动作电位波幅第5波比第1波低频刺激时递减10 以上或高频刺激时递减30 以上MG 率约90 应停用抗胆碱酯酶药24h后检查 否则可假阴性 神经重复电刺激检查 24 2 AChR Ab测定 85 以上的全身型 50 60 单纯眼肌型MG患者AChR Ab滴度增高但抗体水平可与临床状况不平行 25 可发现胸腺瘤 40岁以上患者常见 3 胸部X线 CT平扫 4 其他自身免疫疾病指标异常 甲亢 T3 T4升高抗核抗体 抗甲状腺抗体阳性 26 2020 1 8 27 胸部CT 纵隔窗 胸腺瘤 胸腺瘤 28 可疑病例可通过下述检查确诊 连续咀嚼 眨眼 举臂 蹲起等重复活动后受累肌肉肌无力明显加重 AChR Ab滴度测定 AChR Ab增高敏感性88 特异性99 但正常不能排除诊断 疲劳试验 Jolly试验 29 新斯的明0 5 1mg肌注 20min肌力改善 约持续2h为 特点 需时长 主要用于对肢体 呼吸肌的评估 新斯的明 neostigmine 试验 阿托品0 4mg肌注可拮抗瞳孔缩小 心动过缓 流泪 多汗 腹痛 腹泻 呕吐等毒蕈碱样反应 抗胆碱酯酶药物试验 30 腾喜龙10mg 注射用水稀释至1ml i v注射2mg 如可耐受30s内i v注射8mg30s内肌力改善 持续约5min为 特点 见效快 主要用于眼肌和其他头部肌肉的评估 腾喜龙 tensilon 试验 31 注射前 注射后 32 依据 临床表现 病态疲劳 晨轻暮重 症状波动 肌疲劳试验 药物试验 血清AChR Ab 神经重复电刺激 单纤维肌电图 胸腺CT或MRI 诊断 鉴别诊断 33 2 鉴别诊断 1 MG与Lambert Eaton肌无力综合征鉴别要点 34 明确的病史新斯的明 腾喜龙也可改善症状 2 肉毒杆菌 有机磷中毒 蛇咬伤引起NMJ传递障碍 3 延髓麻痹 隐匿起病 有舌肌萎缩 纤颤 四肢肌肉跳动 病情进行性加重 抗胆碱酯酶治疗无效 35 4 肌营养不良症 隐匿起病 逐渐加重 肌无力症状无波动 肌萎缩明显 新斯的明试验 抗胆碱酯酶治疗无效 5 多发性肌炎 四肢近端肌无力 伴肌肉压痛 无晨轻暮重 血清肌酶显著增高 新斯的明试验 抗胆碱酯酶治疗无效 36 1 胆碱酯酶抑制剂 溴吡斯的明 根据症状确定个体化剂量 用法 成人 60 120mgTid Qid婴 儿童 1mg kgQ4 6h吞咽困难可餐前30min服药晨起无力可起床前服长效溴吡斯的明180mg 少数患者可用新斯的明1 2mg 肌肉注射 可改善症状 不能影响病程 适用于轻度全身型和眼肌型 治疗 37 腹痛 腹泻 恶心 呕吐 流涎 支气管分泌物增多 流泪 瞳孔缩小 出汗等 毒蕈碱样副作用 预先用阿托品0 4mg可减轻肠管蠕动过强 唾液过多 抗胆碱酯酶药 38 适应症 用抗Ach药控制效果不佳的轻症以上病人或病情进展迅速者 中至重度的成年人 通常大于40岁 胸腺切除术前 准备 术后 过渡 者 恶性胸腺瘤切除术后维持治疗 用药早期肌无力可能加剧 应住院治疗 剂量 疗程个体化 Cushing综合征 高血压 糖尿病 胃溃疡 白内障 骨质疏松 戒断综合征等 副作用 抑制自身免疫 减少AChRAb生成 2 皮质类固醇 39 泼尼松 小剂量递增开始隔日20mg 逐步增至60 80mg d 症状好转逐渐减至维持量 隔日5 15mg d 隔日用药可减轻副作用 1个月症状改善 数月疗效达峰 甲基泼尼松龙冲击疗法 1g d 连用3 5d 1 3个疗程 用于反复发生危象 大剂量泼尼松不缓解 2 皮质类固醇 40 适应症 激素治疗半年无改善 不能用 不能耐受激素或激素减量复发者 环磷酰胺 成人 50mgBid Tid 总量10 30g硫唑嘌呤 成人 50 100mgBid 环孢霉素A 成人 6mg kg d 疗程12个月 骨髓抑制 易感染 胃肠反应 出血性膀胱炎应定期检查血象 肝 肾功能 白细胞 3 109 L停用 3 免疫抑制剂 病因治疗 41 疗效持续数日 数月 安全 费用昂贵 暂时改善病情急骤恶化 肌无力危象患者症状 胸腺切除术前处理 避免 改善术后呼吸危象 4 血浆置换 清除血浆中AChR Ab 补体和免疫复合物 42 剂量0 4g kg d i v滴注 连用3 5d用于各种类型危象 较血浆置换简单易行辅助治疗缓解病情 5 大剂量静注免疫球蛋白 干扰AChR抗体与AChR结合 43 60岁MG患者伴有胸腺增生和高AChR Ab效价者伴胸腺瘤的各型MG年轻女性全身型抗胆碱酯酶治疗不满意 6 胸腺切除 病因治疗 症状严重患者一般不宜胸腺切除可行胸腺放射治疗 44 患者急骤发生延髓肌 呼吸肌严重无力 以致不能维持换气功能 称为危象 是MG常见的致死原因 肺部感染 手术 胸腺切除术 可诱发危象 情绪波动 系统性疾病可加重症状 7 危象的处理 45 肌无力危象及其分型肌无力危象胆碱能危象反拗危象概念ChEI不足ChEI过量ChEI不敏感瞳孔大小正常或偏大出汗少多多少不定流涎无多少腹痛 腹泻无明显无肌肉抽动或跳动无常见无对抗胆碱酯酶药物良好加重不定 46 1 肌无力危象myastheniccrisis 最常见 抗AchE药量不足引起 注射新斯的明后症状好转 处理 加大抗胆碱能药 2 胆碱能危象cholinergiccrisis 抗AchE药过量引起 肌无力加重 毒蕈碱样反应 肌束颤动等注射腾喜龙2mg症状加重 处理 停用抗AchE药 适量阿托品对抗 输液维持 2 3天后调整抗AchE药 3 反拗危象brittlecrisis 抗AchE药不敏感引起 对腾喜龙无反应 处理 停用抗AchE药 输液维持 2 3天后调整抗AchE药量或改药 47 气管切开无菌操作护理雾化吸入 及时吸痰保持呼吸道通畅 呼吸肌麻痹 立即气管切开人工呼吸器辅助呼吸 防止并发症 肺不张 肺感染等 是抢救成功的关键 48 第一步 辨别是哪