系统性红斑狼疮宋红梅PPT课件.ppt

临床表现狼疮性肾炎诊断和鉴别诊断治疗 儿童系统性红斑狼疮 1 临床表现特点 学龄期女孩多系统损害以发热最多见 88 6 器官受累率高于成人且症状重 2 皮肤 黏膜 80 蝶形红斑 盘状红斑 30 50 口腔溃疡 20 脱发 15 光过敏 30 60 雷诺现象 10 20 其它 反复荨麻疹 紫癜样皮疹 网状青斑 3 血液系统 20 62 贫血 50 90 白细胞减少 35 血小板减少 25 50 1 10 ITP最终发展为SLEITP患者ANA 者31 发展为SLE 平均2 3年 特别是脾切除术后 4 心血管系统 50 心包炎心肌炎心内膜炎 二尖瓣最多受累 心律失常心力衰竭 5 关节损害 90 常见于四肢小关节可游走和自然缓解很少发生骨质破坏 畸形和关节脱位 6 神经系统 20 70 精神 神经 周围神经受累多发生在病初2年内70 EEG异常CT MRI异常改变可能与抗心磷脂抗体 ACL 有关 7 呼吸系统 10 17 胸膜炎间质损害 肺纤维化肺栓塞 急性肺出血慢性阻塞性肺病肺动脉高压 8 各系统受累的发生率 9 起病时的临床表现 发热 全身不适及乏力皮肤粘膜的受累 尤其是面部蝶型红斑肾炎 肾病综合征贫血 血小板减少性紫癜关节受累浆膜炎症神经系统症状 10 85例SLE的起病症状 11 狼疮性肾炎 系统性红斑狼疮患者有下列任何一向肾受累表现者即可诊断 蛋白尿 0 15g 24h或 4mg kg hr 血尿RBC 5个 HP 离心尿 肾功能异常 包括肾小球和 或肾小管功能 肾活检异常 12 狼疮性肾炎的临床分型 孤立性血尿和 或蛋白尿急性肾炎型肾病综合征型 急进性肾炎型慢性肾炎型肾小管间质损害型亚临床型 13 狼疮性肾炎的病理 光镜 病理变化轻重不一白金耳样改变细胞核破碎 苏木素小体 中性粒细胞浸润免疫荧光 满堂亮IgG 早期补体成分 C1q C3 C4 电镜 系膜 内皮下和上皮下电子致密物沉积 14 国际肾脏病协会和肾脏病理学会 ISN RPS 2003年狼疮性肾炎分类标准 型 轻微病变性LN 型 系膜增生性LN 型 局灶性LN 型 弥漫性LN 型 膜性LN 型 终末硬化性LN 15 国际肾脏病协会和肾脏病理学会 ISN RPS 2003年狼疮性肾炎分类标准 型 轻微病变性LN光镜下肾小球正常 免疫荧光可见系膜区沉积物 型 系膜增生性LN光镜下不同程度系膜细胞及系膜基质增殖 伴系膜区沉积物 光镜下无上皮侧及内皮下沉积物 免疫荧光和电镜下可见少量孤立性上皮侧或内皮下沉积物 16 型 局灶性LN累及 50 的肾小球 病变可表现为活动或非活动 病变呈局灶 节段性或球性分布 毛细血管内或毛细血管外增殖性病变均可出现 伴节段内皮下沉积物 伴或不伴系膜增殖性病变 A 活动性病变 局灶增殖性LN A C 活动和慢性化病变 局灶增殖和硬化性LN C 慢性非活动性病变 局灶硬化性LN 国际肾脏病协会和肾脏病理学会 ISN RPS 2003年狼疮性肾炎分类标准 17 型 弥漫性LN累及 50 的肾小球 病变可表现为活动或非活动 病变呈节段性或球性分布 毛细血管内或毛细血管外增殖性病变均可出现 伴弥漫内皮下沉积物 伴或不伴系膜增殖性病变 S A 活动性病变 弥漫节段增殖性LN G A 活动性病变 弥漫球性增殖性LN S A C 活动和慢性化病变并存 弥漫节段增殖和硬化性LN G A C 活动和慢性化病变并存 弥漫球性增殖和硬化性LN S C 慢性非活动性病变伴疤痕形成 弥漫节段硬化性LN G C 慢性非活动性病变伴疤痕形成 弥漫球性硬化性LN S 50 的肾小球出现节段性病变 G 50 的肾小球出现球性病变 此型也包括弥漫 白金耳样 内皮下沉积而少或无肾小球增殖性病变 国际肾脏病协会和肾脏病理学会 ISN RPS 2003年狼疮性肾炎分类标准 18 型 膜性LN光镜 免疫荧光和电镜下可见球性或节段上皮侧免疫复合物沉积 伴或不伴系膜病变 型合并 型或 型伴终末硬化性病变 型 终末硬化性LN终末硬化性LN 球性硬化 90 国际肾脏病协会和肾脏病理学会 ISN RPS 2003年狼疮性肾炎分类标准 19 狼疮性肾炎活动性病变 肾小球毛细血管细胞明显增生白细胞浸润细胞核裂解及纤维素坏死 可见苏木素小体细胞新月体形成白金耳及透明血栓间质水肿及炎性细胞浸润肾小血管病变 20 狼疮性肾炎慢性病变 肾小球硬化纤维新月体形成肾小管萎缩间质纤维化肾小囊粘连 21 实验室检查 炎症指标自身抗体各系统损害相应的检查 22 2020 1 8 23 自身抗体 ANAdsDNAENAACLANCA 24 ANA 抗核抗体 均质型 SLE活动的特征 核周型 SLE活动的特征 斑点型 SSc MCTD SLE 核仁型 RA SLE SSc 着丝点型 CREST 25 dsDNA 抗双链DNA抗体为SLE的标志性抗体Farr试验与SLE的疾病活动密切相关 26 ENA 抗可提取核抗原包括 Sm SLE的标志性抗体 30 40 U1RNP MCTD的标志性抗体 95 100 Ro SSA La SSB 分别为70 80 和40 干燥综合征的标志性抗体Scl 70 SSc的标志性抗体 15 20 Jo 1 皮肌炎的标志性抗体 10 25 27 ACL 抗心磷脂抗体SLE33 44 有IgG IgA和IgM三型同一患者可同时有几种Ig类型并存与血栓形成和CNS受累有关 28 ANCA 抗中性粒细胞胞浆抗体SLE时阳性率为16 5 c ANCA 抗丝氨酸蛋白酶3 P3抗体 Wegener肉芽肿p ANCA 抗髓过氧化物酶 MPO抗体 显微镜下血管炎 29 AnuA 抗核小体抗体为dsDNA Sm后又一SLE的标志性抗体阳性率为50 90 与SLE活动和肾损害关系密切 30 SLE的诊断标准 31 SLE的诊断标准 注 符合其中4项或以上即可诊断为SLE 32 注 符合13项中任何4项者即可诊断为SLE 33 各系统和活动程度的评价 新出现系统损害或浆膜炎血小板 血沉 CRP等炎症指标升高补体降低dsDNA升高 34 鉴别诊断 单纯发热 皮疹应与血液或肿瘤性疾病鉴别不同系统损害相应症状的鉴别与其它风湿性疾病的鉴别 35 狼疮性肾炎治疗原则 积极控制狼疮活动积极改善和阻止肾脏损害坚持长期 正规治疗尽可能减少药物副作用 加强随访 36 狼疮危象 急进性肾炎神经精神狼疮重症血小板减少性紫癜弥漫性出血性肺泡炎急性重症间质性病变 37 狼疮性肾炎时激素的应用 泼尼松1 5 2mg kg d 6 12周后开始缓慢减量 根据治疗的反应及病情 至10 15mg d时维持数年 根据治疗的反应及病情 甲基泼尼松龙冲击15 30 kg 次 最大量不超过1g 次 连用3天为一疗程 每周一个疗程 可连用2 3个疗程间隔期间及疗程结束后服用足量的泼尼松冲击时应密切观察生命体征 因其可致心律紊乱 冲击前严格控制感染 38 狼疮性肾炎时CTX的应用 早期与激素联合应用是降低病死率的关键 可减少肾纤维化 稳定肾功能 防止肾功能衰竭 8 12 kg d 连用2天为一疗程 每2周一个疗程连用6 8个疗程后 逐渐延长给药间隔 维持1 3年冲击当天应进行水化 2000ml m2 有严重感染 或WBC 4 0 x109 L时应慎用考虑到副作用 骨髓抑制出血性膀胱炎脱发胃肠道反应性腺损伤 尿蛋白消失后可用硫唑嘌呤维持 39 狼疮性肾炎时可选用的其他免疫抑制剂 环孢霉素A CsA 4 6mg kg d 3个月后渐量 1mg kg 月 至3mg kg d 时维持 有效血浓度为120 200 g ml 不良反应有高血压 高血脂 齿龈增生 多毛症 溶血尿毒综合征MMF 骁悉 15 30mg kg d 维持3 6个月 主要对血管炎 增生性狼疮有效 不良反应主要为白细胞减少和感染 40 狼疮性肾炎时可选用的其他免疫抑制剂 硫唑嘌呤 50 100mg d口服MTX 15 5mg w口服或静注FK506 200 300 g kg d 口服 50 100 g kg静脉注射 41 IVIG 适用于 重症SLE常规激素和 或免疫抑制剂治疗无效作为联合治疗的一部分并发严重感染顽固性血小板减少的长期治疗国外 400mg kg d x5天 月x6 24月11 12例临床明显改善国内 200 400mg kg d x3 5 月以后维持2 5 5g 月x3 12年绝大多数患儿获持久的病情缓解不良反应较少 偶