自身免疫性肝病的临床诊断PPT课件.ppt

关于ALD 序 基本定义 以肝脏为相对特异性器官的免疫病理损伤的一类自身免疫性疾病 亦谓之是机体的自身免疫系统攻击自身肝组织造成以肝脏病理损害和肝功能异常为主要临床表现的自身免疫性疾病 Autoimmuneliverdisease 1 关于ALD 序 基本分型 自身免疫性肝炎 原发性胆汁性肝硬化 原发性硬化性胆管炎 及自身免疫性肝病重叠综合征 发病情况 既往认为少见 随着对此类疾病认识的加深 发现临床中并不少见 病因病机 尚未完全阐明 亦缺乏特异性表现 2 免疫学检查 对自身免疫性疾病的诊断具有重要意义 最具诊断意义的是抗线粒体抗体 治疗及预后 目前仍无治愈性药物 仍是导致肝衰竭的重要病因 各占肝移植术患者的4 5 3 自身免疫性肝病 Autoimmuneliverdisease ALD 抗核抗体 AntinuclearAntibodies ANA 抗平滑肌抗体 SmootMuscleAutoantibody SMA 抗肝肾微粒体抗体 Liver kidneyMicrosomalAu 抗LKM 1 抗可溶性肝细胞抗原抗体 Anti solublLiverAntigenAntibody SLA 抗线粒体抗体 MitochondriAutoantibodies AMA 抗中性粒细胞胞浆抗体 PerinuclearStainingAntineuAntibodies pANCA 4 自身免疫性肝炎 Autoimmunehepatitis AIH 不同时期的命名 1950年 高丙种球蛋白慢性肝炎 1955年 狼疮细胞阳性的慢性活动性肝炎 1956年 青年妇女的慢性肝炎 1959年 狼疮样肝炎 1960年 浆细胞性肝炎 1994年 国际消化病大会正式命名为自身免疫性肝炎 1999年 国际研究组对AIH诊断做了进一步规范 5 流行病学情况 多发于女性 男女之比为1 4 有10 30岁及50 59岁两个发病年龄高峰 欧美报道以30岁以前为主 日本报道以50 59岁多见 发病成多样性 亚洲资料显示6 13 以急性肝炎起病 6 13 以慢性肝炎起病 13 38 无明显症状 6 AIH特点 是一种肝脏的炎症性疾病 临床表现无特异性 主要为纳差 乏力 黄疸等具有肝病和 或 非特异的体质性临床表现 绝大多数患者表现为以转氨酶和球蛋白升高为主的慢性肝炎 约40 的患者以急性肝炎起病 偶有以暴发性肝衰竭为主要表现者 本病可有多种自身免疫性疾病的表现 如关节炎和关节病 因此也称之为 狼疮性肝炎 7 血清转氨酶增高 可检测到一些非器官特异和肝特异的自身抗体 伴有高免疫球蛋白 IgG 血症 肝组织学特征 为界面性肝炎 前称碎屑样坏死 8 AIH分型 依据自身抗体的种类 型 表现为ANA和SMA阳性 型 LKM 1抗体阳性 LC 1也常见于此型 型 标志性抗体为SLA LP 特异度达100 观察发现 型临床多见 型 型有时表现丙肝抗体阳性 9 AIH诊断 有一定难度 因为部分患者常以类风湿性关节炎 口眼舍格伦综合征 甲状腺炎 系统性红斑狼疮等表现为首发症状 易导致漏诊或误诊 诊断为病毒性肝炎的也不乏其人 特别是急性起病时 更易误诊 10 美国肝脏病学会 2002年 诊疗指南诊断要点 1 首先除外遗传代谢性疾病 活动性病毒感染 无现症甲 乙 丙型肝炎病毒感染的血清标记物 酒精性或中毒性肝病 每日饮酒精量 25 近期未应用肝毒性药物 2 血清转氨酶 AST和 或ALT 明显升高 球蛋白 球蛋白或IgG高于正常上限值1 5倍 3 自身抗体阳性 4 肝脏病理学改变 界面性肝炎 且无胆管损坏 肉芽肿或提示其他疾病的病变 11 原发性胆汁性肝硬化 PrimaryBiliaryCirrhosis PBC 基本定义 是一种慢性肝内胆汁淤积性疾病 主要表现为肝内胆管进行性破坏伴门脉炎症性改变 临床表现 起病隐匿 呈进行性发展 慢性阻塞性黄疸与肝脾大 晚期可出现肝衰竭与门脉高压等征象 病理改变 进行性 非化脓性 破坏性小胆管炎 最终发展为肝硬化 血清学化验 血清碱性酸酶 ALP 谷氨酰转肽酶 GT 升高 抗线粒 AMA 抗体阳性是本病的重要特征 12 临床上分为有或无症状两类 无症状者 占48 60 随病程进展可出现 乏力 大约78 患者以其为首发症状 并可伴有右上腹痛及嗜睡 皮肤瘙痒 患者开始出现间歇性瘙痒 可持续半年至数年后才表现为黄疸 常出现的部位为手掌 足底 腰部 症状日轻夜重 夏轻冬重 疾病早期不出现或为隐性黄疸 一旦出现黄疸常提示病情加速发展 约25 的患者皮肤瘙痒和黄疸同时出现 吸收不良 由于脂溶性营养素吸收障碍 出现诸如维生素缺乏的夜盲症 维生素缺乏的骨质疏松和椎体压缩等 患者还有脂肪泻和体重下降表现 13 4 42 的患者合并关节病变 包括类风湿性关节炎 软骨钙化 肥大性骨营养不良等 无症状性关节病的发病率为5 24 甲状腺功能减退的发生率为18 22 女性泌尿系感染率升高 患者可有皮肤色素沉着 黄染 粗糙增厚或黄色瘤的形成 约70 的患者出现肝大 35 出现脾大 其他的体征还包括杵状指 蜘蛛痣 腹腔积液和静脉曲张等 14 生化及免疫学检查 PBC患者的TBIL较早升高 GT ALP明显升高 ALT AST中度升高 AMA阳性率为95 2 AMA阳性者M2均为阳性 AMA阳性M2阳性与否及其滴度高低不能作为判断病情轻重与估计预后的标准 AMA至少有9种亚型 M2 9 其中M2亚型对PBC有更高的特异度和诊断价值 M2亚型抗体以IgM抗体为主 多出现于早期 M4亚型抗体多伴随M2亚型抗体出现 这种检测对临床分期有意义 15 流行病学 普通人群的发病率约为1 91 2 51 10万 以女性多见 男女比例为1 8 10 发病高峰在50岁左右 25岁以下极为少见 发病机制不明 可能与遗传 环境 免疫等因素有关 常伴有其他自身免疫性疾病 如Sjogren s综合征 Raynaud s综合征 自身免疫性甲状腺炎等 16 2020 1 8 17 美国肝病学会 AASLD 2000年PBC诊断程序 1 对于血清ALP升高且无其它解释 B超检查胆道系统正常 者 应测定AMA 2 如果胆汁淤积的生化改变 ALP GT升高 且无其它解释 同时AMA 1 40 则应诊断为PBC 3 如果血清AMA 1 40 但血清ALP正常 则应每年复查 4 对于血清ALP升高无其它解释 B超检查胆道系统正常 者 如果血清AMA阴性 则应做抗核抗体 抗平滑肌抗体及免疫球蛋白检查 同时应做肝活检 18 有学者按2000年美国肝病学会的 诊断指导筛选后观察发现 在我国肝病患者中占1 2 AMA 具有诊断意义 95 98 的患者阳性 此出现甚至可早于临床表现若干年 有早期诊断价值 肝活组织检查 对诊断和判断预后并非必不可少 同时还提示T淋免疫功能紊乱在的发病机制中起一定的作用 19 原发性硬化性胆管炎 PrimarySclerosingCholangitis PSC 基本概念 是一种病因不明的慢性胆汁淤积综合征 发病概况 多发于中青年男性 约70 左右的患者合并炎性肠病 发病率男性约是女性的2倍 病理学改变 胆管纤维化性炎症 可累及肝内肝外胆管 部分患者可并发胆管细胞癌 肝组织病理学检查有助于除外其他病因和进行分期 自身抗体检查 特别是抗中性粒细胞浆抗体 ANCA 阳性支持本病的诊断 85 患者可检测到 20 ERCP 典型的改变为主要依据诊断 大多数患者肝内外胆管均受累及 病变的胆管呈弥漫性或局限性狭窄 狭窄处直径小于 cm 扩张处胆管呈囊型 导致狭窄和囊型扩张交替出现 肝内胆管累及时造影剂常充盈困难 使造影显示呈枯树枝样改变 MRI检查 可分辨肝内外胆管多级结构 对三级以上胆管分支敏感 21 PSC的诊断 1 依据临床症状和体征 乏力 瘙痒 黄疸 肝与脾大及炎性肠病的表现 2 血清生化改变 碱性磷酸酶升高 3 或检查肝内外胆管僵硬 狭窄 变细及局部扩张是的特征 具有诊断意义 4 除外其他引起硬化性胆管炎的病因 胆系肿瘤 结石 创伤 手术史 先天性胆管发育异常等 5 自身抗体检查 特别是ANCA阳性支持本病的诊断 但不具特异性 22 重叠综合征 自身免疫性肝病重叠综合征是指患者在同一时段或病程中具备两种自身免疫性肝病的临床表现 血清学及组织学特征 最常见包括AIH PBC和AIH PS的重叠综合征 23 AIH和PBC的重叠综合征的诊断 需分别符合以下两种疾病中的2或3个临床特征 PBC 1 ALP 2ULN或GGT 5ULN 2 AMA阳性 3 组织学显示 红色小管征 的病理损伤 AIH 1 ALT 5ULN 2 IgG 2ULN或SMA阳性 3 组织学示中度或重度门静脉周围碎样坏死 目前尚无特效治疗 可考虑首先选择UDCA 如治疗效果欠佳可考虑加用糖皮质激素或其他免疫抑制剂 24 AIH PSC重叠综合征的表现 包括血清SMA和 或ANA阳性 界面性肝炎和伴随肝内外胆管狭窄所致胆汁淤积 诊断有赖于应用IAIHG积分系统和ERCP或MRCP检查 治疗无推荐的方案 药物的选择取决于重叠综合征中以哪一种疾病为主 25 有报道 AIH和PSC发热较明显 皮肤瘙痒最为突出 PBC和PSC表现为ALP和 GT显著升高 AIH以ALT和AST显著升高为主 均值达正常上限10倍以上 PSC的血清胆红素水平最高 说明胆汁淤积以PSC表现最严重 26 研究还提示 自身抗体 ANA SMA AMA 不仅出现在自身免疫性肝炎及其他免疫性疾病中 还出现在病毒性肝炎及其他肝损伤中 因此低滴度的ANA SMA AMA对自身免疫性肝病和其他免疫性疾病无明确诊断意义 高滴度 1 320 自身抗体对自身免疫性肝病的诊断有指导意义 27 有时肝炎病毒 特别乙和丙型肝炎 感染也会诱发一些自身免疫现象 出现自身抗体和与自身免疫有关的肝外表现等 病毒核酸检测有助于鉴别 AIH需要给予激素等免疫抑制剂治疗 而病毒性肝炎常需给予干扰素等增强免疫应答的药物治疗 如给予相反的治疗有可能加重病情 28 总之 ALD是机体的自身免疫系统攻击自身肝组织造成以肝脏病理损害和肝功能异常为主要临床表现的自身免疫性疾病 其诊断流程见图 随着实验技术的发展与普及 自身免疫性肝病越来越多的被发现被重视 及时运用生化指标与自身抗体的联合检测 注意病史追踪 对正确诊断自身免疫性肝病 正确制定治疗方案 判断疾病预后都有极其重要的意义 而中西医结合治