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第4节肾衰竭病人的护理 1 一 急性肾衰竭病人的护理 一 概述急性肾衰竭 acuterenalfailure ARF 是由各种原因引起的肾功能在短时间内 数小时至数周 突然急剧下降而出现的氮质废物潴留和尿量减少综合征 主要表现为血肌酐 尿素氮升高和水电解质酸碱平衡失调 及全身各系统并发症 常伴有少尿或无尿 分类 肾前性 血容量减少 有效动脉血容量减少和肾内血流动力学改变 肾后性 急性尿路梗阻 肾性 肾实质损伤引起 最常见的ARF 也是狭义的ARF即急性肾小管坏死 常见于肾缺血或肾毒性物质损伤肾小管上皮细胞所致 发病机制 肾血流动力学异常 肾小管上皮细胞代谢障碍 肾小球滤过率下降 2 二 护理评估1 健康史2 临床表现 1 起始期 存在ATN病因 但未发生明显肾实质损伤 2 维持期 少尿期 尿量 400ml d或无尿 称少尿型ARF 尿量 400ml d 称非少尿型ARF 全身表现 包括消化系统 呼吸系统 循环系统 血液系统和神经系统症状及感染等 水 电解质和酸碱平衡紊乱 代谢性酸中毒和高钾血症是最主要的表现 高血钾诱发的严重心律失常是少尿期首位的死亡原因 3 恢复期 进行性尿量增多是肾功能开始恢复的标志 4 心理状态 焦虑 担忧 悲观和绝望 3 辅助检查 血液检查 轻 中度贫血 血肌酐 尿素氮进行性上升 血钾升高 血pH值下降 尿液检查 肾小管上皮细胞管型 颗粒管型 尿比重低而固定 尿渗透浓度 350mmol L 影像学检查 肾活检 3 三 治疗要点1 纠正可逆的病因2 维持期的治疗 保证热量供给 限制蛋白质摄入 减少钾 钠 氯的摄入 限制水分摄入 防治高钾血症 纠正代谢性酸中毒 控制感染 透析疗法 3 恢复期的治疗 多尿开始时 重点是维持水电解质和酸碱平衡 控制氮质血症和防治各种并发症 完全恢复正常后 定期检查肾功能 避免使用对肾有损害的药物 四 主要护理诊断及合作性问题1 体液过多2 营养失调 低于机体需要量3 有感染的危险4 潜在并发症 高钾血症 代谢性酸中毒 感染 急性左心衰竭 严重脑病等 4 五 护理措施1 一般护理 绝对卧床休息 做好心理护理 2 饮食护理 保证热量供给 供热量为147kJ 35kcal kg d 30 40 由脂肪供给 余由碳水化合物供给 限制蛋白质摄入 以高生物效价动物蛋白质为主 摄入量限制在0 5g kg d 血液透析患者为1 0 1 2g kg d 腹膜透析者为1 2 1 3g kg d 限制钾的摄入 限制钠的摄入 限制在1 2g d以内 控制水的摄入 摄入量为前1d尿量加500ml 3 防治感染4 用药护理 静脉输注必需氨基酸 不要加入其他药物 碳酸氢钠静脉给药速度不宜太快 注意低钙和低血钾 5 病情观察 准确测量和记录24小时出入液量 注意尿常规 肾功能 电解质变化 观察有无消化道出血及皮肤 口腔 呼吸道 泌尿系感染表现 6 透析护理 5 二 慢性肾衰竭患者的护理案例5 3男性 42岁 慢肾炎病史20余年 近2个月来厌食 恶心 有皮肤瘙痒 2周前感冒后心悸 气急伴头痛 吸烟史20年 查体 神志清楚 T36 8 Bp170 120mmHg 面色苍白 颜面水肿 口腔有尿臭味 两肺底闻及湿啰音 心率110次 min 律齐 血红蛋白68g L 尿比重1 007 尿蛋白 有蜡样管型 BUN17 8mmol L Scr812 mol L 血钾6 0mmol L B超 双肾缩小 临床诊断 慢性肾衰竭 尿毒症期 问题 主要治疗措施 饮食指导 健康教育内容 6 一 概述慢性肾衰竭 chronicrenalfailure CRF 是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率进行性下降 最终出现以代谢产物潴留 水及电解质紊乱 酸碱平衡失调和全身各系统症状为主要表现的临床综合征 CRF分为 肾功能代偿期 肾功能失代偿期 氮质血症期 肾功能衰竭期 尿毒症前期 尿毒症期 我国CRF的分期方法 7 病因 原发性或继发性肾小球肾炎 糖尿病肾病 高血压肾小动脉硬化 肾小管间质病变 肾血管病变 遗传性肾病等 慢性肾小球肾炎为最常见的病因 50 60 其次为慢性肾盂肾炎 占15 20 渐进性发展的危险因素 高血糖 高血压 蛋白尿 低蛋白血症及吸烟等 急性加重的危险因素 原发性肾小球肾炎 高血压病 糖尿病缺血性肾病等的复发或加重 低血压 脱水 大出血或休克引起的血容量不足 肾脏局部供血急剧减少 严重高血压未能控制 肾毒性药物的应用 泌尿道梗阻 严重感染及高钙血症 严重肝功能不全等 发生机制 肾单位高滤过 肾单位高代谢 肾组织上皮细胞表型转化作用 生长因子的作用 其他 尿毒症表现 与尿毒症毒素的毒性作用 多种体液因子或营养素缺乏有关 8 二 护理评估1 健康史2 临床表现 1 水电解质酸碱平衡紊乱 酸碱平衡紊乱 代谢性酸中毒常见 水钠代谢紊乱 常见水钠潴留 也可发生低血容量和低钠血症 钾代谢紊乱 常见高钾血症 也可出现低钾血症 钙磷代谢紊乱 低血钙 高血磷 镁代谢紊乱 常见高镁血症 偶可出现低镁血症 2 蛋白质 糖 脂肪和维生素代谢紊乱 蛋白质代谢紊乱 蛋白质代谢产物蓄积 氮质血症 血清白蛋白及血浆必需氨基酸下降 糖代谢紊乱 空腹血糖和餐后血糖水平升高 也可出现低血糖 脂肪代谢紊乱 高甘油三酯血症 高胆固醇血症 极低密度脂蛋白和脂蛋白a升高 高密度脂蛋白减低 维生素代谢紊乱 维生素A增高 维生素B6及叶酸缺 10 3 各系统症状 有循环 呼吸 消化 血液 神经肌肉 皮肤 内分泌 骨骼等系统表现 心力衰竭是最常见的死亡原因 严重代谢性酸中毒时呼吸深长 食欲不振是最常见的早期症状 多数患者有肾性贫血 皮肤瘙痒常难以忍受 肾性骨营养不良较常见 4 心理状态 焦虑 抑郁 悲观 恐惧 绝望等 3 辅助检查 1 血常规 红细胞减少 血红蛋白含量降低 80g L 血小板与白细胞正常或偏低 2 尿液检查 尿渗透压降低 尿比重低而固定 尿蛋白 红细胞 白细胞 颗粒管型和蜡样管型等 3 肾功能检查 内生肌酐清除率降低 血肌酐和血尿素氮增高 4 血生化检查 血钙 2mmol L 血磷 1 615mmol L 血钾 血钠随病情而定 5 B超或X线 双肾缩小 萎缩 肾皮质变薄 11 三 治疗要点1 病因治疗治疗慢性肾小球肾炎 原发性高血压 糖尿病肾病等 2 避免和消除导致CRF急剧恶化的危险因素 控制高血压 血压 130 80mmHg 控制高血糖 空腹血糖5 0 7 2mmol L 糖化血红蛋白 HbA1C 7 控制蛋白尿 蛋白尿 0 5g 24h 其他 纠正贫血等 3 营养治疗 控制蛋白摄入量 0 6 0 8g kg d 以动物蛋白为主 低磷饮食 600 800mg d 高热量 125 6 146 5kJ kg 30 35kcal kg d 四 主要护理诊断及合作性问题1 体液过多2 营养失调 低于机体需要量3 活动无耐力4 有感染的危险 12 4 药物治疗 1 纠正酸中毒和水电解质紊乱 纠正代谢性酸中毒 水钠紊乱的防治 高钾血症的防治 低钙血症 高磷血症的治疗 2 高血压的治疗 首选血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素 受体拮抗剂 3 贫血的治疗 主要应用重组人红细胞生成素 4 防治感染 选用肾毒性最小的抗生素 5 其他治疗 包括高脂血症治疗 高尿酸血症治疗 糖尿病治疗 皮肤瘙痒治疗 以及口服吸附或导泻疗法排泄尿毒症毒素等 4 替代治疗透析疗法 血液透析 腹膜透析 和肾移植 13 五 护理措施1 一般护理 合理安排活动与休息 饮食 优质低蛋白 以动物蛋白为主 保证足够热量 每日至少供给125 6kJ kg 30kcal kg 以碳水化合物为主 供给富含维生素C 维生素B和叶酸 控制水钠摄入 钠盐控制在3g d以下 液体摄入按前1d尿量 500ml计算 控制钾和磷的摄入 促进食欲 少量多餐 CRF病人蛋白质摄入量 14 2 防治感染定期病室清洁消毒 防止交叉感染 透析 导尿 置管等操作 要严格注意无菌 协助病人做好全身皮肤黏膜的清洁卫生 3 用药护理 静脉输注必需氨基酸时要注意输液速度 不在氨基酸内加入其他药物 使用红细胞生成素纠正贫血时 注意药物副反应 使用骨化三醇治疗肾性骨病 经常监测血钙 血磷浓度 4 病情观察观察CRF症状 体征的变化 有无感染征象 电解质紊乱的征象 水肿变化 监测肾功能等 六 健康教育1 积极治疗病因及预防诱发病情进展和发作的危险因素 2 正确面对疾病 保持乐观 健康的心态 3 合理安排休息与活动 4 摄取优质低蛋白和足够热量的饮食 控制水 钠 钾和磷的摄入 5 积极预防感染 6 控制高血压 蛋白尿 避免使用肾毒性药物 7 自我监测病情 定期门诊随访 15 重点提示 1 急性肾衰竭是由各种原因引起的肾功能在短时间内 数小时至数周 突然急剧下降而出现的氮质废物潴留和尿量减少综合征 最常见的是急性肾小管坏死 主要表现为血肌酐 尿素氮升高和水电解质酸碱平衡失调 及全身各系统并发症 主要治疗是血液透析 护理的重点是饮食