优化围手术期抗菌药物方案.doc

优化围手术期抗菌药物方案 今天学习的这节课的内容是优化围手术期抗菌药物方案。这节课的主要内容包括，围手术期预防用抗菌药物的意义和目的，手术切口如何分类，手术切口分类以后，围手术期预防用药的一个原则。接着下来，跟大家学习优化围手术期抗菌药物的方案，包括药物的选择、用药的时机和用药的疗程。然后复习一下泌尿外科预防用药的一些原则，最后跟大家分享一下 - 内酰胺类药物过敏患者抗菌药物的一个选择。围手术期预防用药，为什么要手术期预防用药？都知道手术部位的感染（缩写是SSIs）它已经是医院类常见感染的第二类。在美国CDC估计每年约有50万的手术部位的感染。手术部位感染的危害它主要增加了入住ICU的时间，增加了60%，入院的风险增加了5倍。手术部位感染与手术以后没有发生感染的患者相比，他的死亡大大增加，增加了2倍。在入住时间增加，死亡率增加的情况下，卫生的保健支出大幅度的增加了。所以要优化围手术期抗菌药物的方案。那么为什么围手术期要预防用抗菌药物呢？手术部位的状态是一个定植菌的感染过程，是由手术部位的定植菌与抗菌药物体内的一些相互作用决定的。如果手术部位的定植菌发展成了感染菌，那么就造成了手术部位的感染。如果抗菌药物能够杀灭这些定定植的细菌，手术部位的感染发生率就会降低。基于这样的理由，认为全身使用抗菌药物以后，宿主组织抗菌药物可以使机体的天然免疫防御机制加强，从而杀灭手术伤口的定植菌，所以围手术期抗菌药物要合理使用。那么围手术期预防用药的目的是什么呢？第一个是预防手术切口的感染，主要是皮肤表面或者泌尿生殖道主要是阴道或者阴囊的一些皮肤。以及清洁-污染手术或者污染手术手术部位的感染，以及术后可能发生的一些全身的感染。这是围手术期预防用抗菌药物要预防的三类感染。围手术期抗菌药物合理使用的意义在哪儿？前面讲到了，它可以增加住院时间和住院的风险。那么合理使用，手术部位的感染、手术切口的感染和全身的感染发生率降低以后，那么住院的时间相对会减短，再次入院的风险也会降低，医疗费用随之而下降，细菌的耐药程度也会下降，同时不良反应的发生也会下降。这时候不仅提高了医疗的技术水平，而且保证了医疗的安全。前面说了围手术期抗菌药物的目的和意义，那么手术切口是怎么分类的呢？按照抗菌药物临床应用指导原则，2004年颁布的规范指南，以及外科学对手术切口的分类，将手术切口分为了三类：第一类是清洁切口；第二类是清洁- 污染切口，那么也称为可能污染的切口；第三类是污染的切口。那么一类手术切口也就是我们经常常说的清洁切口，这次在卫生部抗菌药物专访整治里边清洁手术预防用抗菌药物的使用比例不能超过30%。那么一类手术切口如何定义的？它是说手术野为人体的一个无菌的部位，局部而且没有炎症、没有损伤，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。特别要注意，这个手术野是一个无菌的部位。比如脊柱的手术，或者一个关节的手术，而且是无炎症的。那么在2010年出版的适合于八年制和七年制的学生使用的外科学里边，清洁切口是这样定义的，无菌的切口，是指局部没有感染、没有外伤的，手术没有进到了空腔脏器，比如没有进到了胃肠道、胆道、呼吸道、泌尿生殖道以及口咽部位的切口，那么也就是说，手术不在这个跟外界相通的器官进行或者没有通过这个器官，是在充分的无菌准备下，手术部位可以做到无菌的切口。比如刚才说到的甲状腺的切除术、开颅术、闭合性骨折切开复位，比如还有肾脏的手术、肝脏的手术，不切开空腔脏器的胸腹部的手术切口，就是跟空腔脏器没有切口，而且跟空腔脏器可以不相通的一些手术，比如肝的部分切除以及肾脏的部分切除，还有的肾上腺的切除等等，都是一类手术切口。那么二类手术切口也称为清洁-污染切口。它主要是手术可能是在上呼吸道或者下呼吸道，以及上消化道或者下消化道或者泌尿生殖道部位进行的，或者这个手术是经过了以上器官的手术，比如经过口咽部的一些大的手术，经过阴道的、经过生殖道的子宫的切除术，经过直肠的、前列腺的穿刺的手术，这是经过下消化道的。那么还有一些开放性的骨折或者创伤的手术。因为它有可能污染，所以是清洁-污染的切口。那么在外科学的里边它是这么定义的，就是可能感染的切口，包括某些脏器手术的切口，可能受到污染，如阑尾、胃、肾、肺、子宫切除等。手术的区域的皮肤不容易彻底灭菌，刚才说的会阴、阴囊部的一些手术。还有包括新近愈合的切口需要再次切开得手术，如腹部手术出现了并发症需要再次剖腹的切口，你比如说脾切除术后大出血，需要再次切开剖腹探查止血等。那么就是说新近愈合而且要再次切开的手术，也是二类手术切口。如伤口6小时内经过清创初期缝合的切口也是一个二类切口。那么三类切口的手术，也就是污染切口的手术，是由于胃肠道、尿路、胆道的体液大量溢出，或者开放性创伤没有经扩创等已造成了手术野严重污染的手术。那么三类切口，也就是污染切口，就是手术野是严重污染的手术，比如说胃肠道穿孔、尿路穿孔、胆道穿孔，那么胆道内的液体大量的溢出。因为在胃肠道和尿路和胆道都常有定植菌，那么体液溢出以后，就可能造成整个手术野的严重的污染，所以是三类手术切口。那么三类手术切口还包括一种是术前已存在的细菌感染的手术，比如说腹腔的脏器穿孔造成的腹膜炎，比如阑尾炎穿孔以后造成腹膜炎。而且特别要注意的是有术前已经存在了一个感染，那么比如说脓肿切除术，比如脑脓肿的切除，尽管是在脑部，但是这也是三类，是一个污染-污秽的手术，也是一个三类切口。比如还有气性坏疽的截肢术等，都是三类手术切口。那么在外科学里边三类手术切口是这么定义的，说一个污染的切口，切口直接暴露于感染区或者邻近感染区，如胃十二指肠溃疡的穿孔手术，脓肿窦道切除缝合的切口，阑尾的穿孔术，还有肠绞窄坏死等都是污染的切口。实际上刚才说到，以阑尾炎为例，比如有的阑尾炎已经穿孔了，但是它的脓液没有污染到腹腔，这已经是一个感染的区域了，所以呢是一个三类切口。有时候三类切口和四类切口分类界线不太明确，所以这个三类手术切口的这个分类也有它一定的优点。那我们接着看，中华外科学分会颁布的利用抗菌药物防治外科感染的指导意见里边，将手术的切口分为四类。在美国2005年的手术预防用药指南里边也是将手术切口分为四类的。第一类是清洁手术。那么这个清洁手术的定义跟刚才说的清洁手术的定义是一样的，都是手术没有进入炎症区，没有进入呼吸道，以及泌尿生殖道，以及闭合性创伤的手术。而二类手术也就是所说的清洁-污染切口。它也就是手术进入了呼吸道，以及泌尿生殖道，但无明显的污染，例如没有感染且顺利完成了胆道、胃肠道、阴道、口咽部的手术。那么三类也就是一个污染的切口，是指的新鲜开放的创伤手术，手术进入了急性炎症区域，但没有化脓。大家特别要注意，比如阑尾炎或者胆囊炎，有急性炎症但是没有化脓的区域就是一个三类手术切口，如果化脓了，那么就是污染-污秽的伤口了，以及胃肠道内容物有明显溢出的污染，无菌技术有明显缺陷所造成的手术。比如说紧急开胸、心脏按压的手术切口分类，都是三类手术切口。那么四类手术就是污染-污秽-感染切口。已经有感染或者脏器穿孔的手术，那么就是四类手术切口。看一下三类手术切口和四类手术切口之间的区别。那么新的切口是分为四类，也就是其中的三类和四类就是原来的三类手术切口。对于个别分类有困难的手术，比如一般是定为下一类，如果不确定的一类定为二类，依此类推。例如对于一个小的肾脏囊肿的切除，它没有牵涉到输尿管，跟外界不相通。从理论上来说是一类手术切口，但是不明确这个手术是否跟输尿管要相通。不确定的情况下，就把它定为二类手术切口。那么将手术分为四类切口，为什么要定为四类切口？可以看到不同切口的感染它的感染发生率有明显的差异，比如清洁切口感染的发生率只有1%，而清洁-污染切口的感染发生率是7%，污染切口是20%，而污秽-感染切口是40%。大家都知道，四类手术切口，就是污秽-感染区，感染切口分类，它已经是一个没有进行手术前已经有感染灶的，比如刚才说的脓肿或者化脓性的腹膜炎，或者一些窦道的切除，都是四类。像这些手术在术前已经是感染的，但是这种伤口感染的发生率也相对于一类、二类、三类要高得多。那么进行手术切口分类的原因刚才说了，手术切口分为了四类，那么切口的分类是是否需要进行抗菌药物预防和治疗的一个重要依据。手术切口的分类抗菌药物的防治的原则。根据抗菌药物临床应用指导原则，2004年推荐，对一类清洁手术切口，通常是不需要预防用抗菌药物的，仅在特殊的情况下才考虑预防用药。二类手术切口是一个清洁-污染的切口，由于手术部位存在大量的人体寄殖的菌群，也就是的定植菌，手术可能污染，手术野可能引起感染，所以这类手术是需要预防用抗菌药物的。而三类手术切口，比如手术野严重污染的手术，此类手术需预防用抗菌药物。那么还有一类，就是术前已存在细菌感染的手术，那么这类不属于手术预防用药，属于抗菌药物治疗性的应用，那么从这个分类来说，可以看到，而四类切口就是没有手术进行的时候已经有感染情况，也就是污染-污秽的伤口，那么是要治疗前应用抗菌药物的。那么一类手术切口预防用抗菌药物的特殊情况包括哪些？第一个是手术范围大，手术时间超过了3个小时，手术中出血量超过1500ml。如果手术时间超过3个小时，出血量大的情况下，污染的机会就增加了，所以这时候要预防用抗菌药物。第二个，就是涉及重要的脏器或者大的血管，一旦发生感染将会造成严重的后果。这样的情况下也要预防用抗菌药物。第三种情况下，就是异物植入的手术，比如人工关节的置换，永久性心脏起搏器的放置，以及人工瓣膜的植入等，只要有异物植入，比如疝的修补，大多数要用到异物，提醒这类手术也是要预防用抗菌药物的。还有一种，就是跟患者的高龄因素有关，比如患者是一个高龄患者，大于70岁，或者有免疫缺陷、糖尿病的高危人群。还有像艾滋病的患者、肿瘤放疗化疗的病人，器官移植的患者，以及长期接受免疫抑制剂治疗的患者，比如糖皮质激素使用的患者都要预防用抗菌药物。外科手术预防用药要遵循一个什么样的原则？抗菌药物的选择要根据预防的目而定，比如一类手术切口，预防切口感染，主要是针对的皮肤表面的细菌，比如的金黄色葡萄球菌，还有表皮葡萄球菌等阳性球菌，那么选用的抗菌药物要覆盖到这些细菌。那么预防手术部位感染或者全身的感染，需要根据手术野的污染和可能污染的细菌种类来选择药物。比如直肠或者结肠的手术要选用对大肠埃希或者脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。因为在直肠或者结肠，主要定植的细菌是肠杆菌科的细菌，那么40% 50%都是大肠埃希，所以选择的抗菌药要覆盖到大肠埃希菌，这个部位还有一些厌氧菌，比如脆弱拟杆菌的感染。所以选择的药物也要覆盖到厌氧菌。那么选用的抗菌药物必须是疗效肯定的、安全的，而且使用方便及价格相对较低的品种。比如氨基糖苷类的药物、喹诺酮类的抗菌药物它的耐药可能会提高。所以这一类药物不首先推荐作为首选的预防用抗菌药物。那么在特殊的情况下，比如 内酰胺抗菌药物过敏的患者，对于结肠和直肠或者泌尿道生殖道的手术要选择喹诺酮类的抗菌药物。那么外科预防用药选择以后，在什么样的情况下给药？在这次专项整治以及国内国外大量的指南里边都推荐。接受清洁手术的患者，应该在术前半个小时或者2个小时给药，或者麻醉开始的时候给药。目的使手术切口暴露的局部组织已经达到了足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。也就是说，在整个手术操作过程中，药物的浓度要足够大。那手术时间超过3个小时或者失血量大于1500ml的情况下，手术用药要追加第2剂，如果手术时间更长的情况下，可能还要追加第3剂。那么抗菌药物的有效的覆盖时间要包括整个手术的过程，还有手术结束后的4个小时。那么也就是说，你的有效的覆盖时间，大于MIC4 5倍或者2倍以上，要覆盖整个手术的过程和手术结束后4个小时。所以抗菌药物的给药不能过早，比如在术前3小时或者4小时已经给药，这样给药以后，就不能保证手术整个过程中抗菌药物浓度足以杀灭入侵的细菌。同时也不能保证手术结束后4小时入侵的细菌能被完全杀灭。那么给药的时机确定以后，手术预防用药的疗程，比如我是不是要3天、4天或者5天，一般来说总的预防用药时间不能超过24小时，个别情况下可延长48小时。那么对于清洁手术，如果手术时间短于2个小时，那么术前用药1次即可。而接受清洁-污染手术的手术预防用药时间应该是24小时，必要的时候可延长到48个小时。而污染的手术可能依据患者的情况酌量延长。也就是说二类手术切口，手术预防的用药时间是一般通常是24小时，必要的时候延长到48小时，原则上不能超过48个小时。但是大家一定要注意，三类手术切口可以根据患者的情况酌量延长。而对于手术前已经存在感染的手术切口,它是一个四类手术切口，也就是污染-污秽的手术，那么它是要应用治疗性抗菌药物的，一定要根据抗菌药物治疗的效果来确定抗菌药物的疗程。一类切口手术预防应用抗菌药物的比例，在抗菌药物专项整治里边要求不能大于30%，如果大于30%的话，这30分是拿不到的。而对于介入诊断预防使用抗菌药物，如果要拿到10分，使用抗菌药物是不需要的，不要求的，也就是说，不容许介入诊断预防使用抗菌药物。那么手术预防用药，术前给药的比例，90%以上是在术前30分钟到2小时给药的，那么15分是可以拿的。而对于使用的时间，对于清洁手术预防用药的疗程，刚才说到，合理的是要大于90%的患者手术预防用药的疗程不能超过24小时。如果超过了不能得满分15分。那么清洁手术预防用抗菌药物品种选择的合理率要大于90%以上，才能得到20分的满分。清洁手术预防用药是不可以联合用药的，也就是不容许联合用药，如果有联合用药的情况下，那么这一项得分是0分。卫生部在38号文件里边规定了常见手术预防用抗菌药物的选择。对于颅内的手术，抗菌药物推荐，第一，第一代、二代头孢菌素或者头孢曲松。那么对于颈部外科的手术，这是一类手术切口，那么主要是第一代头孢菌素。而经口咽部的粘膜切口的大的手术，可能是二类手术切口，那么主要是选用第一代头孢菌素加用甲硝唑。那么对于乳腺手术，这样的一些一类手术，原则上推荐使用第一代头孢菌素；而对于血管外科的手术，推荐第一、二代头孢菌素；对于腹外疝的手术，推荐的是第一代头孢菌素；那么对胃十二指肠的手术也只是一个第一代、二代的头孢菌素。而对于阑尾的手术，可以选择第二代头孢菌素或者头孢噻肟，可以加用甲硝唑；而对于结直肠的手术，第二代头孢菌素或者头孢曲松，或者头孢噻肟，可加用甲硝唑；那么对于胆道系统的手术，如果是一个二类的手术，可以选择二代头孢菌素，有反复感染史的可以选择头孢曲松，或者头孢哌酮，或者头孢哌酮舒巴坦，用于治疗也就是四类手术切口。而对于胸外科的手术大多数是二类手术切口，可以选择一、二代头孢菌素。但是对于三类，以及有炎症的，手术野可能造成严重感染的可以选择头孢曲松。而心脏大的血管手术，选择的是一代、二代头孢菌素。对泌尿外科手术推荐选择一代、二代头孢菌素的情况下，还可以选择环丙沙星。而对于一般的骨科的手术推荐使用的是一代头孢菌素，而对于有人工植入物的骨科手术，比如说骨折内固定，脊柱的融合术，以及关节置换术等这些大的手术推荐可以选择二代的头孢菌素或者头孢曲松。那么对于妇科的手术选择第一、二代头孢曲松，或者第一代头孢菌素或者头孢曲松，以及头孢噻肟。涉及阴道可以加用甲硝唑，而对于剖宫产推荐选用第一代头孢菌素。而且建议在脐带结扎后给药。对于脐带结扎前后给药，存在一个母亲获益还是婴儿、胎儿获益的问题。那么现在目前研究的数据表明，脐带结扎前给药，婴儿和母亲感染的发生率会明显下降。那么是否脐带结扎后给药，抗菌药物的暴露减少以后可以使胎儿产生细菌耐药的机会减少？这样的研究数据到目前还没有。那么通常情况下，都认为手术预防用药的疗程越长那么手术感染的发生率越低。是不是这样的情况呢？看一下研究结果。那么这是1983年在国外做的一项研究。他纳入了358例全膝关节成形术，以及全髋关节成形，以及胯骨骨折手术的病人。术前20分钟给予头孢唑林或者萘夫西林，疗程是24小时或者7天。可以看到，在186例24小时组里边，手术深部切口感染的发生率是1.6%。而172例手术者2.3%的深部切口感染。两组相比感染发生率没有明显的差异。也就是说7天组和24小时组，手术切口感染，也就是深部切口感染的发生率没有明显的差异。那么再看一下这项研究，这是1994年完成的一项手术研究，是国外完成的，是在全关节成形术的患者中进行的手术。这项研究纳入了1354例患者，那么手术给药都是在术前半小时或者60分钟给药的。那么头孢呋辛 术前 给1.5g，8小时再给0.75g，16小时再给0.75g。那么在178例膝关节成形术的患者中，只有1例发生了手术深部切口感染的。而胯关节187例患者中只有1例发生了感染。相对于头孢唑啉每天给药，q8h给药一次，每次给药剂量是1.0g，连续用药3天。可以看到在207林膝关节成形术的患者中有3例发生了感染，而186例的胯关节手术的患者中只有2例发生了感染。从这个图中可以看到，不管胯关节、膝关节组，头孢呋辛和头孢唑啉用药1天或者3天手术感染的发生率没有明显的差异。看一下优化手术预防用药的疗程以后，患者是否获益，而且是否可以节约医疗成本？这项研究总共纳入了400多例患者，那么单次手术给药的疗程分为单次给药剂量24小时、48小时和7天，那么可以看到，在单次给药剂量的103例患者中没有深部切口感染的发生。那么在24小时组里，127例患者中只有1例发生了手术切口的深部感染，发生率是0.78%。而48小时的108例患者中也没有深部切口感染的发生，同样感染发生率也是0。那么7天组里的128例患者中有2例发生了深部切口感染，那么发生率是1.5%。从这个研究数据中同样可以得到这样的结果，不论使用单次给药剂量和7天给药剂量，手术感染的发生率没有明显的差异。如果与7天相比，有一万例患者手术预防用抗菌药物是48小时的话，它可以节约7700美金。而对于单次手术预防用抗菌药物，相比7天来说可以节约29700美金的费用。那么这是一项Cochrane2000年GNG的一项研究，纳入了22项研究，8307例患者比较了单剂量预防深部感染发生的风险和多剂量预防手术深部感染的发生的风险，从研究结果看来，不论是单剂量、多剂量，手术预防用药深部手术感染发生的风险是相同的。而且从经济学来说，单剂量头孢曲松预防手术感染是最经济的。那么总结一下，全关节成形术预防用抗菌药物，短疗程与长疗程相比，延长预防用药的给药时间，患者没有获益。手术预防用药24小时停药。那么近端使用止血带，止血带充气前抗菌药物应该完成输注。如果止血带充气以后，手术部位的供血就不会通畅，供血就会受到影响。这样的话，抗菌药物的局部的浓度也会受到影响，所以对于外科，对于骨科的手术要用止血带的，一定要在止血带充气前抗菌药物要输注完成。单次手术预防用药患者的风险相对来说减少了，不良反应发生和艰难梭状芽胞杆菌的风险也会减少，同时抗菌药物的耐药可以降低。看一下与泌尿外科手术预防用药，再来复习和巩固一下手术预防用药的时机和手术预防的疗程。那么迄今为止，泌尿外科手术预防用药，在国外有两个，在2008年的泌尿外科手术预防用药的一个指南和2005年颁布的一个手术预防用药感染的一个计划里边，也强调了泌尿外科手术预防用药。还有国家的北京地区医疗机构抗菌药临床应用指南里边，在2007年也推荐了医疗外科手术预防用药的疗程以及它的时间、以及药物的选择。那么还要结合本医院或者科室制定的最新的抗菌药物的指南。那么这是2005年美国颁布的手术预防用药指南，还有2008年的泌尿外科手术预防用药的最佳策略和指南。那么在2008年的泌尿外科手术预防用药的指南里边，手术预防用药抗菌药物，还要考虑到一些患者的因素以及手术操作的因素，还有潜在感染的发生风险的预防，手术预防用药要