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2011年高血压 型糖尿病 重性精神疾病 老年人保健管理 洪恩乡卫生院公共卫生服务办公室 1 一 高血压 1 定义高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病 是最常见的慢性病 是心脑血管病最主要的危险因素 2 血压水平的定义和分级 级别收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 正常血压 120和 80正常高值120 139和 或80 89高血压 140和 或 901级高血压 轻度 140 159和 或90 992级高血压 中度 160 179和 或100 1093级高血压 重度 180和 或 110单纯收缩期高血压 140和 90注 本表摘自2005 中国高血压防治指南 若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时 则以较高的级别为准 单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1 2 3级 3 3 高血压的诊断 建档时35岁以上人群 或门诊就诊 首次血压高于正常 去除可能引起血压升高的因数后预约其复查 填写 血压测量预约登记薄 非同3日血压高于正常可初步诊断为高血压 如有必要 建议转诊到上级医院确诊 2周内随访转诊结果 对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理 对可疑继发性高血压患者 及时转诊 4 4 高血压健康生活指导 合理膳食 限盐少脂 适量运动 控制体重 戒烟限酒 心理平衡 减少钠盐摄入 每人每日食盐小于6克 合理饮食 减少膳食脂肪 适量蔬菜水果每日1斤 规律运动 每周3 5次中量运动 持续30min 次左右 运动时上限心率 170 心率 控制体重 控制范围 体重 体质 指数 18 5 BMI 23 9kg m2 腰围 男 90cm 女 85cm 5 BMI 体重kg 身高m2 正常体重 18 5 BMI 23 9kg m2 超重或肥胖 BMI 24kg m2 戒烟 坚决戒烟 限酒 不提倡饮白酒 如饮酒 则每日白酒小于1两 葡萄酒小于2两 啤酒小于5两 心理平衡 调节情绪 缓解压力 6 5 高血压治疗目标 高血压治疗主要目标是血压达标 以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率 目标血压 普通高血压患者血压降至140 90mmHg以下 老年 65岁 患者的收缩压降至150mmHg以下 7 年轻人或糖尿病及肾病 冠心病 脑卒中后患者降至130 80mmHg以下 如能耐受 所有患者的血压还可进一步降低 尽可能降至120 80mmHg以下 但冠心病DBP低于60mmHg时应引起关注 8 5 随访 要求所有患者管理率为100 规范管理率不低于60 血压控制率不低于80 高血压患者健康管理率 年内已管理高血压人数 年内辖区内高血压患病总人数 100 辖区高血压患病总人数估算 辖区常住成年人口总数 成年人高血压患病率 通过当地流行病学调查 社区卫生诊断获得或是选用本省 全国 近期高血压患病率指标 9 高血压患者规范管理率 按照要求进行高血压患者管理的人数 年内管理高血压患者人数 100 管理人群血压控制率 最近一次随访血压达标人数 已管理的高血压人数 100 10 5 随访 往年确诊病人次年随访4次 当年第一季度确诊病人随访4次 第二季度确诊病人随访3次 第三季度确诊病人随访2次 第四季度确诊病人随访1次 两次随访时间间隔3 4个月 下次随访的时间必须在下季度的最后一天完成 下次随访预约时间在2 5天 11 转诊 在随访 主动就诊等发现 如出现收缩压 180mmHg和 或 舒张压 110mmHg 意识改变 剧烈头痛或头晕 恶心呕吐 视力模糊 眼痛 心悸胸闷 喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一 或存在不能处理的其他疾病时 须在处理后紧急转诊 2周内主动随访转诊情况 出现新的并发症或原有并发症出现异常 应转诊到上级医院 2周内随访 高血压患者规范管理率随访表填写完整 真实 符合逻辑 12 二糖尿病 1 定义糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷及 或其生物学作用障碍引起的以高血糖为特征的代谢性疾病 慢性高血糖导致脏器 尤其是眼 肾 神经及心血管的长期损害 功能不全和衰竭 13 2 正常人空腹血糖 3 9 6 1mmoL L 餐后2小时血糖7 8 8 9mmoL L 如空腹血糖 7 0mmoL L 餐后2小时血糖 11 1mmoL L就可诊断糖尿病 如空腹血糖在6 1 7 0mmoL L 餐后2小时血糖在7 0 11 1mmoL L之间为糖耐量异常 是早期糖尿病的表现 15 3 糖尿病诊断标准 有糖尿病症状 多饮 多食 多尿 体重减轻 并且随机 餐后任何时间 血浆葡萄糖 11 1mmol L 200mg dl 或者 空腹 7 0mmol L 126mg dl 或者OGTT2小时的血浆葡萄糖 11 1mmol L 200mg dl 16 4 糖尿病的健康生活指导 合理饮食 控制总热能 饮食均衡 合理搭配 碳水化合物占50 60 蛋白质占15 20 脂肪占25 30 维生素 无机盐要充足 规律运动 餐后一小时开始运动 每周至少三次以上 每次运动不少于30分钟 不超过一小时 运动强度 心率不超过170 年龄 戒烟戒酒 坚决戒烟戒酒 控制体重 BMI 23 9kg m2 腰围男 85cm 女 80cm 保持良好的心态 17 糖尿病控制目标 低密度脂蛋白胆固醇 2 2 2 2 1 5 甘油三脂 mmol L 高密度脂蛋白胆固醇 4 5 mmol L 1 1 0 9 总胆固醇 27 26 27 26 25 24 Kg m2男Kg m2女 体重指数 不良 一般 良好 单位 名称 mmol L 1 1 0 9 6 0 4 5 mmol L 2 5 2 5 4 0 4 0 18 5 随访 要求所有患者管理率为100 规范管理率不低于60 血糖控制率不低于80 型糖尿病患者健康管理率 年内已管理糖尿病人数 年内辖区内糖尿病患病总人数 100 型辖区糖尿病患病总人数估算 辖区常住成年人口总数 成年人糖尿病患病率 通过当地流行病学调查 社区卫生诊断获得或是选用本省 全国 近期 型糖尿病患病率指标 型糖尿病患者规范健康管理率 按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数 年内管理糖尿病患者人数 100 19 往年确诊病人次年随访4次 当年第一季度确诊病人随访4次 第二季度确诊病人随访3次 第三季度确诊病人随访2次 第四季度确诊病人随访1次 两次随访时间间隔3 4个月 下次随访预约下次随访的时间必须在下季度的最后一天完成 下次随访预约时间在2 5天 20 转诊 触摸不到足背动脉搏动 对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者 建议其转诊到上级医院 2周内主动随访转诊情况 测量空腹血糖和血压 如出现血糖 16 7mmol L或血糖 3 9mmol L 收缩压 180mmHg和 或舒张压 110mmHg 有意识改变 呼气有烂苹果样丙酮味 心悸 出汗 食欲减退 恶心 呕吐 多饮 多尿 腹痛 有深大呼吸 皮肤潮红 持续性心动过速 每分钟心率超过100次 分钟 体温超过39度或有其他的突发异常情况 如视力突然骤降 妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一 或存在不能处理的其他疾病时 须在处理后紧急转诊 对于紧急转诊者 乡镇卫生院 村卫生室 社区卫生服务中心 站 应在2周内主动随访转诊情况 21 型糖尿病患者规范管理率随访表填写完整 真实 符合逻辑 22 三重性精神疾患的管理 1 对象 辖区内诊断明确 在家居住的重性精神疾病患者 2 家属提供专业医疗机构诊疗相关信息 医务工作者为患者进行一次全面评估 同时为其居民健康档案 填写 重性精神疾病患者个人信息补充表 3 每年按要求对重性精神疾患进行4次随访 随访表填写完整 23 4 将确诊的重性精神疾病患者纳入管理率 辖区管理率至少在20 以上 规范管理率不低于85 要求有随访和康复指导记录 处理或指导转诊记录 康复训练记录 健康教育记录 每年1次对患者进行的综合评价记录 24 四 65岁以上老年保健 1 居民健康档案建档时65岁以上老年登记于 65岁以上老年人健康管理登记薄 健康登记管理率不低于50 2 每年