冠脉循环的结构和功能特点PPT课件.ppt

冠脉循环的结构和功能特点 制作人 乔新喆201410012010许刚201410012045赵睿麟201410012050王伟201410012072方柳君 1 冠状动脉 冠状动脉主要是供给心脏养分的动脉 起于主动脉 分左右两条 环绕在心脏的表面 形状象王冠 心的形状如一倒置的 前后略扁的圆锥体 如将其视为头部 则位于头顶部 几乎环绕心脏一周的冠状动脉恰似一顶王冠 这就是其名称由来 2 冠脉循环 冠脉循环是指供应心脏本身的血液循环 冠脉系统的动脉为左右冠状动脉及其分支 它们运送血液营养心肌细胞 血液流过毛细血管和静脉以后返回右心房 冠状动脉是主动脉的第一对分支 它的血压较高 血流速度较快 循环路径短 所以冠脉的血液供应相当充分 冠脉循环的正常运转 保证了心脏能不停地进行泵血 其解剖特点主要有 垂直穿越心肌的冠状动脉分支在心肌收缩时易被挤压 心肌组织的毛细血管极为丰富 冠脉之间的吻合侧支细小 3 冠脉循环解剖学特点 心肌的血液供应来自于主动脉根部的左右冠状动脉 经小动脉 毛细血管 小静脉最后经冠状静脉窦或心前静脉进入右心房 冠状动脉在心外膜中的分支常常垂直穿入心肌层在内中分支 或垂直穿过心肌层在心内膜中分支 这种结构特点使这些血管在心肌收缩时易受到挤压致血流量减少 甚至中断血流 冠脉循环的毛细血管网极为丰富 毛细血管与心肌纤维数的比例为1 1 当心肌纤维发生代偿性肥厚时 心肌纤维直径增大 但毛细血管数量并无相应增加 4 故肥厚的心肌较易发生缺氧 冠状动脉同一分支的近 远端或不同分支间有侧支互相吻合 在人类 这些吻合支在心内膜下较多 而心外膜下甚少 吻合支的口径均细小 血流量极少 因此当冠状动脉阻塞时 不可能立即建立侧枝循环 常导致心肌梗塞 如果某一冠状动脉的血流量逐渐减少的 则上述吻合支可于数周内逐渐扩大 使血流量增加 从而建立新的有效侧枝循环 这是冠脉硬化性心脏病的一种重要代偿过程 但是侧枝循环的建立需要一定的时间 较大的冠脉分支突然堵塞 往往可致心肌缺血 甚至危及生命 5 冠状动脉血流特点 1 灌注压高 血流速度快冠脉循环起始于血压最高的主动脉根部 终止于体循环血压最低的冠状窦 故冠脉循环压差高 加上血流途径短 并能直接流入较小血管分支中 故血流速度快 血流从主动脉根部起 经过全部冠状血管到右心房仅需几秒钟 2 血流量丰富心脏重量仅占体重的0 5 左右 但中等体重成人冠脉直流量却占心输出量的5 在安静状态下 人体冠状动脉血流量为200 250ml min 占心输出量的4 5 当心肌活动增强时 冠脉血流量相应增加 冠脉最大限度扩张 可使冠脉血流量增加到安静状态冠脉血流的5倍 1 6 7 3 随心肌收缩呈时相性变化由于冠脉的分支大部分都深埋于心肌 因此心肌周期性的收缩和舒张将直接影响冠脉循环的血流阻力和血流量 由于左心室处的心肌最厚 收缩力量较大 以左冠状动脉的血流量波动最为显著 在左心室的等容收缩期 由于心肌强烈收缩对血管壁的挤压 而此时主动脉血压尚未升高 左心室的冠脉血流量将明显下降 在快速射血期 冠状动脉血压随主动脉压的升高而升高 冠脉血流量增加 到减慢射血期 血压下降而挤压作用仍存 血流量再次下降 等容舒张期开始后 心肌对冠脉的挤压作用解除 冠脉血流量迅速增加 特别在舒张早期 左冠脉血流量达最高峰 然后再逐渐减少 此后 随主动脉压的下降 冠脉血流量又逐渐减少 8 冠状动脉的调节 心肌代谢水平的调节氧化代谢几乎是心肌收缩唯一的能量来源 心肌的耗氧量大 摄氧率高 由于动 静脉血含氧量差很大 提高心肌从血中摄取氧的潜力很小 在运动 精神紧张等使心肌代谢活动显著增强 耗氧量也将增加 需氧量相应增加 局部氧分压降低 心肌代谢产物如腺苷 二氧化碳 氢离子等浓度升高 其中以腺苷的作用最重要 当心肌代谢活动增强时 心肌细胞中的ATP加速分解 生成的AMP在5 核苷酸酶的作用下 生成腺苷并释放作用于冠脉血管 腺苷对小动脉具有强烈的舒张作用 使冠脉血流量显著增加 由此可见 心肌代谢越强 冠脉血流量越多 9 神经调节冠状动脉受交感神经和迷走神经的双重支配 心交感神经对冠脉的直接作用是通过 受体使冠脉血管收缩 但交感神经兴奋又同时激活心肌的 受体 使心率加快 心肌收缩加强 耗氧量增加 从而使冠脉舒张 冠脉血流量升高 这种间接作用通常对抗了神经对血管的直接作用 可见 通常交感神经对冠脉的缩血管效应易被继发性的舒血管效应所掩盖 迷走神经兴奋对冠状动脉的直接作用是引起舒张 但迷走神经兴奋又使心率减慢 心肌代谢率降低 而抵消了它对冠脉的直接舒张作用 而使冠脉收缩 冠脉血流量下降 11 激素调节肾上腺素和去甲肾上腺素通过增强心肌的代谢水平和耗氧量使冠脉血流量增加 也可直接作用于冠脉血管上的肾上腺素能受体 引起冠脉的收缩或舒张 甲状腺激素增多时 心肌代谢加强 冠脉舒张 冠脉血流量增加 血管紧张素和高浓度的血管升压素则可使冠脉收缩 血流量减少 12 冠状动脉引起的疾病 由于冠状动脉功能性改变或器质性病变引起的冠状血流和心肌需求之间不平衡而导致的心肌损害称为冠心病 中国最常见的冠状动脉病变是冠状动脉粥样硬化 该病如果是心肌暂时性缺血 会引起心绞痛 如果是冠状动脉被凝血块堵塞 或发生神经性痉挛 血液不能流通 这就是心肌梗塞 严重时危及生命 冠心病自古就存在 中国马王堆汉墓女尸是世界上发现的经现代医学证明患冠心病的最早病例 冠心病在西文国家已成为流行病 此病多见于中老年人 中国各地区普查表明 40岁以上冠心病的发病率为4 7 13 14 阻塞后 出现急性的严重的心肌缺血 心肌严重缺血 导致出现心肌坏死冠状动脉有三个分支 哪个分支阻塞 相应供血的心肌就会发生坏死 临床上常见的是左前降支的梗死 冠心病心肌梗死后并发症患者 心室破裂 室间隔穿孔 二尖瓣关闭不全等都必须选择外科搭桥手术治疗 为何冠状动脉阻塞后容易引起心肌梗死 15 什么情况下使用支架 1 造影发现血管狭窄超过70 考虑放置支架 单支次级的冠脉狭窄放置支架对病人收益最大 主要的大血管狭窄和多支血管病变考虑选择外科搭桥术 2 如果充分的药物治疗不能控制心绞痛症状考虑放置支架 可以有效消除心绞痛 改善生活质量 3 支架需要特殊材料和精细的工艺 国产的还比较落后 经济条件允许最好选进口 4 血管狭窄是不断进展的过程 三高和不健康生活方式是最主要病因 控制这些因素可延缓继续病变 反之会加速狭窄进程 16 什么情况下使用搭桥 冠状动脉三支病变宜首选冠脉搭桥 左主干病变宜首选搭桥 单支或双支冠状动脉病变 但病变复杂或弥漫 不适宜内科介入治疗 支架后再狭窄 冠脉多支病变伴有糖尿病的病人宜首选搭桥 如果合并有左室室壁瘤需手术切除 则冠状动脉病变同时搭桥处理 不宜考虑做内科介入治疗 如果有心内手术如瓣膜成形或置换 或其它心内操作 冠状动脉病变宜同时做搭桥处理 不宜考虑做内科介入治疗 冠心病合并冠状动脉瘘 如果该瘘分流明显且应用介入方法不能解决时 宜选择外科手术并同时行冠脉搭桥 17 术后的注意情况 术后患者康复是一件重要的事情 有几个关键的注意点 需要患者和家属注意 控制血压在100 120mmHg之间 控制心率在60 70次 分之间 如果是使用的人工血管 INR可以保持在2 0左右 低脂饮食 稳定情绪 适量运动 每年复查一次CTA 观察腹主动脉的直径有无变化 服用改善血管质量的药物 他汀类药物 辛伐他汀 阿托伐他汀 瑞舒伐他汀 改善动脉粥样硬化 肠溶阿司匹林抗血小板聚集 与你的主冶医生保持密切的联系 祝你早日康复 18 坚持规范地药物治疗 如两联的抗血小板治疗 阿司匹林加氯吡格雷 一年以上 坚持长期的他汀治疗 如瑞舒伐他汀 阿托伐他汀 氟伐他汀 辛伐