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军团菌病 Legionnaires disease 房山区中医医院徐希胜2014 2 26 流行病学 军团菌是CAP的几种常见致病菌之一 发生率约2 6 需住院肺炎中军团菌肺炎占2 15 入住ICU的病人占12 23 位居第二 仅次于肺炎链球菌 各种年龄人群均可发生军团菌感染 但老年人多见 其他一些慢性基础疾病的患者及免疫力低下者如糖尿病 COPD 实体器官和骨髓移植 长期使用激素 HIV感染等病人易发生军团菌感染 旅游者中易散发和暴发军团菌病 这可能与人疲劳 抵抗力减退及旅馆有关 流行病学 20余年来 世界五大洲均有本病报告及暴发流行 我国北京 1985年 1990年 1992年 1993年 和唐山 1987年 1990年 曾发现6起LD小规模流行 全国各省市也有散发病例报告 LD是由军团杆菌引起 以肺炎表现为主 可能合并肺外其他系统损害的感染性疾病 是军团病的一种临床类型 军团杆菌是肺炎的重要病因 在欧洲 北美占社区获得性肺炎 CAP 病因的前3 4位 是加强监护病房重症CAP中第二个重要病因 也是医院获得性肺炎的重要病因 军团菌 Legionnaire 军团菌是一种无菌膜 不产气 有菌毛和微荚膜 可运动 不形成芽孢的专性需氧革兰阴性杆菌 产生多种酶类 毒素和溶血素 直接损伤宿主 菌毛黏附作用和微荚膜的抗吞噬作用参与发病过程 已命名的军团杆菌有42种和64个血清型 其中20种已经证明对人类有致病性 感染途径 军团菌病是由嗜肺军团菌引起的一种以肺炎为主的全身性疾病 人类的军团菌感染主要由于吸入含军团菌的气溶胶和尘土 军团菌污染人工管道供水系统如中央空调冷却塔 淋浴器 甚至工业用冷却水 呼吸机湿化装置是感染的常见原因 由于处理不当或常不使用 军团菌在管道水流淤积处定植 人一次性大量吸入或机体防御功能减弱时会引起人的感染 致病性 流感样型肺炎型 庞蒂亚克热 潜伏期5 66个小时 临床症状比较轻 如出现头痛 发热 咳嗽 类似上感 病程3 5天 不需要抗生素可自愈 症状呈逐渐加重趋势 肺外表现比典型肺炎突出 发病机制 军团菌是一种兼性细胞内寄生的机会致病菌 能侵入人类单核细胞 巨噬细胞以及水生环境中的原虫中并寄生 当人吸入含大量军团菌的气溶胶后 直径小于5 m的颗粒可直接进入呼吸性细支气管和肺泡 被巨噬细胞吞噬后 军团菌破坏小泡传输 阻止吞噬体 溶酶体融合 逃避机体的杀灭 军团菌在胞内大量繁殖导致宿主细胞死亡 释放军团菌 进入引起新一轮的吞噬与释放 由此导致肺泡的急性损害 伴有水肿液的渗出 病理 军团菌肺炎的主要病理特征为广泛分布的多灶性纤维素性化脓性炎症 常伴有纤维蛋白性胸膜炎和少量粘液性渗出性胸膜炎 肺炎病变部位可逐渐恢复 但亦可能因吸收不完全而引起间质性炎症和纤维化 免疫低下者可发生广泛的肺泡损伤伴透明膜形成 并可引起肺外多器官播散性小脓肿 临床表现 肺部表现 军团菌肺炎潜伏期2 10天 亚急性起病 肺外症状较典型肺炎突出 患者开始有短暂的不适 急起高热 呈驰张热 体温最高可达40 以上 伴寒颤 头痛 间歇性干咳等 大约有33 患者有胸痛症状 可见咯血 呼吸困难发生率为60 干咳 胸痛 呼吸困难等症状呈逐渐加重的趋势 胸部听诊有湿性罗音 并有肺实变体征 在病变侵及胸膜时 可有胸膜摩擦音 少数有胸腔积液体征 临床表现 肺外表现 神经系统 严重头痛 意识模糊 嗜睡 定向力障碍消化系统 恶心 呕吐 腹痛 腹泻肾脏表现 25 50 患者出现蛋白尿 30 出现血尿 病变严重者出现肾小管坏死 间质性肾炎 10 出现肾衰竭心血管 相对缓脉是侵犯心脏的表现 偶可有心内膜炎 心肌炎 并可引起低血压 休克 DIC 临床表现 军团菌肺炎胸部X光片的表现有多形性 多样性特征 缺乏特异性 与临床表现及预后往往不一致 可表现为斑片状 纱网状阴影 边缘清楚的小结节样阴影 条索状阴影或弥漫性肺浸润等 临床表现 CT表现病变复杂多样 表现为大片状实变影 斑片状模糊阴影 纱网状影 边界清楚的小结节增殖影 条索状阴影 肺纹理增多 紊乱 模糊等 多种表现常合并存在 可以相互转化 表现为动态演变过程 呈肺野 肺段肺炎改变 病变由一叶一段发展至多叶多段 也可局限于一侧一叶一段 部分跨叶段分布多叶受侵犯是本病一个重要的影像学特征性改变 图3 89 图3 90 临床表现 2 部分病例病变吸收较慢 严重者可出现肺内空洞或肺脓肿 空洞具有形成快 闭合慢的特点 3 呈小叶肺炎状改变 病变大小以肺小叶为单位的支气管肺炎 呈弥漫性的单或双侧分布 局部可融合呈高密度的团片状影像 这是本病的另一种较典型的影像学改变 图3 91 4 病变常伴有胸水出现 肺部阴影多变的情况下伴有胸水形成应高度怀疑军团菌感染的可能 图3 92 临床诊断 普通实验室诊断 大部分患者外周血白细胞增多 并伴有核左移 淋巴细胞减少 严重者可有白细胞及血小板减少 半数患者有低钠血症 低血磷 其他改变包括PO2降低 尿素氮 肌酐升高 轻微血尿 蛋白尿和肝功能异常 病原学诊断培养仍是目前诊断军团菌肺炎感染的金标准 理想的样本应是直接从下呼吸道采集的分泌物如支气管灌洗液或深咳获得的痰液 尿抗原试验只适合嗜肺军团菌血清1型感染患者通常在症状出现后3d就会出现 一直持续到一年后 试验结果阳性可能是现行感染 也可能是既往感染 临床诊断 血清特异性抗体测定滴度一般在发病2周上升 1个月左右达高峰 若在发病中血清抗体滴度较第1次抗体滴度增加4倍 并达到1 128以上者 有诊断价值 若只检查1次 则滴度需达到1 256方有诊断意义 在判断血清抗体检查结果时 由于患者在感染后血清抗体滴度增高持续时间较长 单凭1次抗体滴度增高 不易确定是过去感染或是新近患病 因此 前后两次作血清抗体检查 滴度要上升4倍或4倍以上这一要求对鉴别是否为新近患病者是有意义的 临床诊断 军团菌肺炎临床相对少见 并且常以肺外表现为首发症状 加之相关的实验诊断不完善 故军团病有可能被误诊或漏诊 LD的死亡率在未被及时诊治者中达15 20 经早期诊治者可大幅下降 肺炎伴有脑病 血尿 肝功能异常和低血钠时 应疑军团菌感染 诊断思路 早期发生的腹泻 ALT升高 低钠血症 尿蛋白阳性和少量红血球或精神 神经等症状 肺炎遇到以下情况应考虑由军团杆菌引起的可能 1 用 内酰胺类 氨基糖甙类抗生素治疗无效时 诊断思路 2 痰革兰氏涂片仅见大量白血球罕见细菌时 3 腹泻与精神 神经症状一并出现时 4 低磷血症 排除其他原因 5 在肺部阴影多变的情况下 伴有少量胸腔积液者 此时应与其他细菌 真菌 支原体 衣原体 病毒性肺炎 鹦鹉热 Q热 肺结核和结核性胸膜炎等鉴别 治疗 军团菌肺炎抗菌药以大环内酯类和氟喹诺酮类为首选 美国FDA推荐使用的抗菌药物有红霉素 阿奇霉素 左氧氟沙星等 军团菌肺炎经典治疗药物主要是红霉素 因其能进入肺组织和支气管分泌物中 并保持高浓度杀灭细菌 其用量2 3克 天 儿童50mg kg 天 疗程10 14天 对免疫功能低下或X线胸片显示病变广者至少3周 治疗 嗜肺军团菌对喹诺酮类抗菌药物耐药现象比较少见 其90 最低抑菌浓度 MIC90 值在所有的受试药物中是最低的 而且所有的受试菌都对其敏感 对病情严重 院内感染及免疫功能缺陷的患者可首选喹诺酮类药物治疗 对于接受移植的患者亦应选用此类药物 因大环内酯类抗生素可与免疫抑制药物发生反应 应避免应用 常规剂量环丙沙星400mg d 左氧氟沙星500mg d 莫昔沙星400mg d 疗程7 14d 治疗 对于CAP患者 经验型抗生素应覆盖肺炎链球菌 对于重症患者 以及考虑不除外军团菌肺炎的患者 治疗应覆盖军团菌 个体化定制抗生素疗程 大多数患者为7 14天 但是 有肺脓肿 脓胸 心内膜炎的患者或肺外感染情况 应延长疗程至3周以上 此外部分病例应用四环素 罗红霉素 复方新诺明亦有效 一般不应该使用肾上腺皮质激素 否则易出现肺空洞死亡 治疗 近年研究发现利福平抗军团菌的效力比红霉素强200倍 但易产生耐药性 因此临床上不推荐单药治疗 仅在一些严重的军团菌病例 特别是在免疫受损宿主 利福平可协同其他抗菌药物进行治疗 对于病情严重患者的联合用药 大环内酯类与喹诺酮类药联合 大环内酯类与利福霉素类联合 喹诺酮类与利福霉素类联合均可 但由于这些药物都具有一定的肝毒性 联用时应注意其对肝脏产生的不良反应 治疗 中医药治疗 预后 中性白细胞减少是预后不良的标志 军团菌肺炎死亡率高 免疫功能低下者则高达82 常见死因是呼吸衰竭或休克 因此对高度可疑病人 可不等待确诊先给阿奇霉素或红霉素治疗 多数病人3天内发热减轻 肺部浸润阴影一般在2周吸收 但完全消退需3 5个月 不伴有空洞或脓胸者 25 病人可产生残余性肺部瘢痕 预防 预防军团菌感染