危险作业申请单.doc

危险作业申请单车间/班组/队伍作业地点作业时限月 日 时起作业项目或内容月 日 时止安全基本法则识别危险源；采取预防控制措施；正确使用防护用具；遵守规章和规程；做到三不伤害；完工清理场地。作业及场所含有危险因素高空/登高作业 超大超重异形件吊运 密闭/有限空间作业动火作业 临时用电 高压电气作业调试作业 涉及重大危险源/场所作业涉及易燃易爆作业 其它： 人员信息作业人员姓名性别工种/岗位特种作业人员姓名性别工种/岗位特种作业人员是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否监护人员作业负责人姓名电话安全监护人姓名电话 安全防护防护用品安全帽 护目镜安全带/安全绳 防护服防砸鞋/绝缘鞋 口罩/面具其它 防护措施设置安全区域（封锁） 低压照明悬挂警示标志 防坠落措施配备消防器材 其它 强制排风 作业申请单位专兼职安全员意见作业申请单位领导意见职能部门审批意见技术工艺系统会签意见（如需要）是否委派监管人员是否姓名电话姓名电话作业实施过程及结果（由作业单位填写） 填表人： 年 月 日作业实施评价（由职能部门填写） 评价人： 年 月 日第一联：职能部门审批后留存危险作业申请单车间/班组/队伍作业地点作业时限月 日 时起作业项目或内容月 日 时止安全基本法则识别危险源；采取预防控制措施；正确使用防护用具；遵守规章和规程；做到三不伤害；完工清理场地。作业及场所含有危险因素高空/登高作业 超大超重异形件吊运 密闭/有限空间作业动火作业 临时用电 高压电气作业调试作业 涉及重大危险源/场所作业涉及易燃易爆作业 其它： 人员信息作业人员姓名性别工种/岗位特种作业人员姓名性别工种/岗位特种作业人员是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否监护人员作业负责人姓名电话安全监护人姓名电话 安全防护防护用品安全帽 护目镜安全带/安全绳 防护服防砸鞋/绝缘鞋 口罩/面具其它 防护措施设置安全区域（封锁） 低压照明悬挂警示标志 防坠落措施配备消防器材 其它 强制排风 作业申请单位专兼职安全员意见作业申请单位领导意见职能部门审批意见技术工艺系统会签意见（如需要）是否委派监管人员是否姓名电话姓名电话作业实施过程及结果（由作业单位填写） 填表人： 年 月 日作业实施评价（由职能部门填写） 评价人： 年 月 日第二联：作业申请单位留存（记录审批及作业实施过程、结果）危险作业申请单车间/班组/队伍作业地点作业时限月 日 时起作业项目或内容月 日 时止安全基本法则识别危险源；采取预防控制措施；正确使用防护用具；遵守规章和规程；做到三不伤害；完工清理场地。作业及场所含有危险因素高空/登高作业 超大超重异形件吊运 密闭/有限空间作业动火作业 临时用电 高压电气作业调试作业 涉及重大危险源/场所作业涉及易燃易爆作业 其它： 人员信息作业人员姓名性别工种/岗位特种作业人员姓名性别工种/岗位特种作业人员是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否监护人员作业负责人姓名电话安全监护人姓名电话 安全防护防护用品安全帽 护目镜安全带/安全绳 防护服防砸鞋/绝缘鞋 口罩/面具其它 防护措施设置安全区域（封锁） 低压照明悬挂警示标志 防坠落措施配备消防器材 其它 强制排风 作业申请单位专兼职安全员意见作业申请单位领导意见职能部门审批意见技术工艺系统会签意见（如需要）是否委派监管人员是否姓名电话姓名电