陈老师-20141213 安徽全国肿瘤营养代谢治疗学习班讲课.ppt

肿瘤营养风险筛查及营养状况评价 营养治疗 癌症治疗不可分割的一部分 肿瘤患者的营养风险筛选及评估行手术 化疗和放疗非终末期癌症患者的营养疗法终末期癌症患者的营养疗法 恶性病患者营养疗法的专家共识 中国临床肿瘤学会 CSCO 癌症患者营养疗法专家委员会 CSCO癌症患者营养治疗专家委员会成员 姓名按字母顺序排列 贡献者 修订人 正确的营养疗法 并发症增加生活质量差生存期短 X ClinNutr32 2013 65 72 SupportCareCancer 2010 18 373 381JSupportOncol2008 6 234 237 ClinNutr2007 26 289 301JClinOncol2005 23 6240 8 BrJCancer2004 90 1950 1911JCancerResClinOncol2004 Cancer2004 101 1655 63HemaOncoClinNorthAm2002 16 715 29 EurJCancer34 503 509 1998 保持去脂体重改善营养状况减少营养不良并发症 Substantialevidencedemonstratesthatpalliativecare whencombinedwithstandardcancercareorasthemainfocusofcare leadstobetterpatientoutcomes improvementinsymptoms QOL andpatientsatisfaction withreducedcaregiverburden 大量证据证明姑息治疗与癌症标准治疗联用或作为治疗的核心 使患者预后更好 症状 QOL及患者满意度改善 降低照护者负担Noharmorexcessivecostshavebeendemonstratedforpatientsandcaregivers fromearlyinvolvementofpalliativecare现已表明 早期给予姑息治疗对患者及照护者无伤害或过高成本Combinedstandardoncologycareandpalliativecareshouldbeconsideredearlyinthecourseofillnessforanypatientwithmetastaticcancerand orhighsymptomburden现已表明 早期给予姑息治疗对患者及照护者无伤害或过高成本 美国临床肿瘤学会暂定临床意见 姑息治疗整合到肿瘤标准治疗中 14 14 营养不良对于重症疾病的影响 蛋白质和卡路里消耗 营养支持卡路里 蛋白质 维生素 矿物质 微量元素 瘦瘠身体组织质量的流失 感染 脓毒症增加 受损的免疫防卫机能 更差的愈合 伤口 接合部位 死亡率上升 营养治疗谷氨酰胺 鱼油 抗氧剂 15 15 外科指南 何时应开始术前营养治疗 严重营养不良的病人可以从营养支持中获益 即使是手术不得不 因为营养治疗 而延期 A 营养不良 无 轻 中度 严重 肠内营养 只要可能 无论何时 肠外营养 作为EN的补充 16 16 在中国11个大城市作的5303个病人入组的调研 营养不良 营养风险 17 17 在中国11个大城市作的5303个病人入组的调研 胃肠 肾内 呼吸 神内 普外 胸外 营养不良 营养风险 18 18 营养风险的评估 营养相关并发症发生率的增加 可以作为营养风险的鉴别标志 伤口或接合部位的不愈合 感染性并发症 如SSI 肺炎 受损的免疫系统 脓毒症 浓度性休克 SIRS MOD MOF 19 19 营养风险的评估必须成为术前风险评估的一部分 体重指数 18 5 总淋巴细胞数量 血浆白蛋白 30g L 主观总体评估C级 20 20 低白蛋白与发病率和死亡率的关系 美国国家退伍军人外科手术风险研究与发病率和病死率相关的10大风险因素美国44家退伍军人医院87 078个大外科手术低白蛋白血症是与发病率和病死率相关的首要因素 随着白蛋白水平下降 并发症发病率增长 21 21 低白蛋白与发病率和死亡率的关系 美国国家退伍军人外科手术风险研究与发病率和病死率相关的10大风险因素美国44家退伍军人医院87 078个大外科手术低白蛋白血症是与发病率和病死率相关的首要因素 随着白蛋白水平下降 并发症发病率增长 低蛋白血症反映了潜在的与炎症相关的营养不良 只供给白蛋白无法彻底治疗 而应通过早期的营养治疗 如卡路里 蛋白质 特殊营养物 来纠正 22 22 营养风险监测可预测外科术后并发症 608个胃肠外科手术病人营养风险监测 NRS2002 与术后并发症的发生率和严重程度的关系 23 23 风险评估和治疗结局 24 24 用营养风险评估来预测治疗结局 在肛肠癌病人术后营养风险评级的基础上 预测术后并发症 营养风险水平和30天并发症发生率 n 43 25 25 术前的优化 择期手术与急诊手术 有营养风险的手术病人 择期手术 营养支持 最少术前7天 ASPEN ESPEN急诊手术 创伤 急诊手术的选择有限分阶段手术而不是完全连接伤口关闭技术 26 26 营养物质的需求量 蛋白质 1 1 2g kg d能量 25 30kcal kg d碳水化合物与脂肪联合可获得最佳结果葡萄糖限量 不超过4mg kg min脂肪 1 1 2g kg d碳水化合物与脂肪的比率 从70 30到50 50维生素 矿物质 微量元素关键的营养素 具有药理治疗性质 谷氨酰胺 omega 3鱼油 等等 营养评价 营养评价内容 临床检查人体组成测定人体测量生化检查多项综合营养评价 营养评价作用 判定患者的营养状况确定营养不良是否存在及其程度估计死亡危险性监测营养干预的效果监测营养支持的代谢副反应 总体主观评分法 PG SGA 1996年提出 来自于主观全面评价2005年西班牙学者用此方法评价781例恶性肿瘤患者分为两个部分 第一部分 过去体质量 症状 过去和目前食物摄入 活动能力 第二部分 代谢 与营养有关的疾病和体检 最后进行评分 分值不同 治疗方式和力度不同 主观全面评价 SGA 评价步骤 体重变化 近两周体重减轻超过5 定为C 不超过5 定为B 体重无变化或增加则定为A 饮食变化 不能进食或仅进少量食物为C 进食减半者为B 能够正常进食或略有减少为A 消化道副反应 化疗消化道副反应 0及以上为C 0为B 0和00为A 活动能力 只能卧床为C 下床走动为B 活动能力无变化或轻微减退为A 体温变化 高热三天及以上为C 不足三天或中度发热五天以上为B 体温正常或中低度发热不足五天为A 皮皱厚度 非用力上臂肱三头肌皮皱厚度 小于6 5mm为C 6 5 8mm之间者为B 大于8mm为A 股四头肌和肱三头肌 体积明显萎缩 皮肤弹性极差为C 体积轻度萎缩 皮肤弹性较差为B 体积无变化 皮肤弹性好为A 体液平衡 大量腹水或下肢重度水肿为C 少量腹水 双踝部轻度水肿为B 无腹水和下肢水肿为A 主观全面评价 SGA 评价步骤 综合评定 凡以上8项中有5项为C者为重度营养不良 有5项为B者为中度营养不良 有5项为A 其余3项非全部为C者 为正常营养状况临床验证 实际使用主观的全面评价方法可行 与身体组成评价方法主要指标显著相关不需任何生化分析检查手段 易于临床应用 常用评价指标 体质指数 bodymassindex BMI 反应蛋白质 热量营养不良的可靠指标用于营养干预疗效评价的参考指标计算公式 体重 公斤 身高 米 2BMI分类 18 5 为低BMI 18 5 23 9 正常BMI 24 0 27 9 超BMI 28 0 肥胖依据 国际生命科学学会中国肥胖问题工作组联合数据汇总分析协作组2001年发表的中国成人体质指数分类的推荐意见 常用评价指标 体重 bod