异常步态分析.ppt

异常步态分析 青岛大学医学院附属医院康复医学科王强 步态异常的原因 肌肉骨骼系统异常 ROM受限 软组织挛缩以及骨性结构受限引起ROM受限可以增加肌肉的负荷在站立相 关节活动受限可以限制身体向前移动 影响前行 progression 在摆动相 关节活动受限可以限制足离地 影响前行 progression 足放置不当 影响稳定性 stability 步态异常的原因 肌肉骨骼系统异常 患者运动受限可以影响运动的调整 使适应功能受影响 adaptation 如病人踝关节及膝关节屈曲受限 在摆动期不能越过障碍物 上运动神经元引起的肌肉骨骼系统异常是继发损害所致影响步态的主要肌肉骨骼异常包括 踝跖屈肌挛缩 膝及髋关节屈肌挛缩 骨盆及脊柱的活动性下降 步态异常的原因 神经肌肉受损 肌肉无力 肌肉无力的原因 原发损害 运动神经元的数量 类型及放电频率受影响继发损害 肌纤维损害 步态异常的原因 神经肌肉受损 在步行中肌肉收缩的类型 向心收缩产生运动 离心收缩控制运动 肌肉无力对步态的影响 取决于受累肌肉的部位及其它肌肉的代偿 如躯干肌肉若无明显无力 徒手肌力少于3级 头及躯干仍可保持直立 胫前肌肉无力可以引起足背屈力量弱 足接触地面时拍地 而非自足根开始向前滚动 步态异常的原因 神经肌肉受损 当髋伸肌无力而且髋屈肌挛缩时可明显影响步态 需要躯干前倾 受重力影响 当髋及躯干伸肌力量增强时躯干进一步前倾 肌肉无力可影响步态的所有三个要素 即前行 progression 稳定性 stability 及适应性 adaptation 步态异常的原因 神经肌肉受损 肌肉张力改变 绝大部分上运动神经元损伤可引起肌肉张力的改变 根据神经损伤的部位和程度的不同 肌张力改变的类型和程度也不相同 其中最常见的是速度依赖的牵张反射亢进 步态异常的原因 神经肌肉受损 力矩的产生及身体各节段间力矩的转移对于前行非常重要 可以节省能量 力矩的转移需要各个关节能够相对独立运动 迅速改变方向 关节僵硬可以影响身体各节段间的相对快速移动 限制的身体的前行 步态异常的原因 神经肌肉受损 痉挛肌肉被牵拉后可以引起过度活动 如站立相承重期开始后 快速膝关节屈曲 引起痉挛的股四头肌过度活动 步态异常的原因 肌肉调控异常 肌肉调控异常可引起完成某一动做困难 如在步行中不能募集适当的肌肉 有时即使主动肌力正常也可出现 在上运动元损伤的病人中 肌肉无力 肌张力异常及肌肉调控异常很难鉴别 募集肌肉不正常有时并不是由于痉挛所致 如腘绳肌在未被牵拉时也可以出现过度活动 步态异常的原因 肌肉调控异常 主动肌和拮抗肌同时收缩可以增加僵硬程度 减少活动性 小脑损伤病人可出现肌肉调控异常 导致共济失调 步态异常的原因 感觉异常 1 躯体感觉异常 深感觉异常可以引起共济失调 病人不知道自己的腿甚至身体的位置 轻度的深感觉异常可以通过视觉来代偿 当视觉也受累时 可出现明显的共济失调 2 视觉异常 视觉异常主要可以影响步态的稳定性 病人越过障碍物的能力下降 视觉障碍的病人步行缓慢 通过听觉来判断有无障碍物 步态异常的原因 感觉异常 3 前庭功能异常 有前庭功能异常的病人步行较正常人更缓慢 其它改变包括双腿支撑相延长 步性周期延长 但当让病人按节拍步行时 步态接近正常 前庭功能异常的病人头部的稳定性差 特别是在黑暗中走路 步态异常的原因 感觉异常 这类病人在站立或坐位时凝视功能正常 但在步行时出现凝视不稳定 表现为视觉障碍及眼震 正常人在黑暗中步行时头部运动的幅度及速度下降 相反 双侧前庭功能受损的病人这些指标增加 步态异常的原因 感觉异常 4 体像障碍 许多神经系统疾病的病人出现体像障碍 引起步态改变 如同侧躯干向站立腿倾斜 引起失衡 还可以引起足放置位置异常 重心转移困难 5 疼痛 疼痛可以改变病人的步态 如膝关节疼痛可以引起屈曲受限 髋疼痛可以引起髋屈曲及伸髋不充分 站立相异常及其原因 足接地及承重 站立相早期足接地的位置对于前行及稳定影响很大 正常情况下是足根接地 这是由于胫前肌离心收缩 控制足跖屈 然后自足根开始向前滚动 这种方式可以改变前行矢量的方向 还可以保证支撑面的稳定性 站立相异常及其原因 足接地及承重 问题1 足接地异常足接地异常包括 足跟接地但足背屈差 全足接触地面 前足接触地面 足内侧或外侧边缘接触地面 负重时拍打地面 踝 膝 髋关节的多种原因可以引起早期站立相的异常 站立相异常及其原因 足接地及承重 原因 1 踝关节跖屈挛缩 在站立相 踝跖屈牵拉可以妨碍下肢越过足 跖屈挛缩对足接地的影响与其严重程度有关 成人脑损伤后常见15 跖屈 可引起足跟接地但足背屈差 早期全足接触地面 30 跖屈挛缩见于脑瘫的病人 导致前足接触地面 站立相异常及其原因 足接地及承重 2 腓肠肌 比目鱼肌痉挛 可导致步行周期中大部分时间持续收缩 临床上很难鉴别腓肠肌是痉挛还是挛缩 腓肠肌的过度活动是伸肌共同运动模式的一部分 如果踝关节无活动性 前足持续支撑 如果踝关节有活动性 足根坠地 胫骨被拖后 引起膝过伸及膝拖后 站立相异常及其原因 足接地及承重 3 胫前肌无力 胫前肌无力可引起全足接地 或足跟接地后足迅速坠地 足拍地 足拍地表明胫前肌无力 而非腓肠肌或比目鱼肌的痉挛或挛缩 站立相异常及其原因 足接地及承重 4 摆动相末期膝伸展不充分 膝伸展不充分可以影响足接地的位置 膝屈曲挛缩或腘绳肌过度活动均可引起膝伸展不充分 站立相异常及其原因 足接地及承重 问题2 冠状面的偏移包括足内翻和足外翻 原因 1 足内翻 内翻肌肉痉挛足内翻比较常见 临床表现为第一跖骨头抬离地面 只有足外侧缘接触地面 站立相异常及其原因 足接地及承重 由于许多肌肉通过踝关节 因此步行中的足内翻的原因较多 如内翻肌肉痉挛 足背屈肌无力和外翻肌的无力 摆动期的足内翻是胫前肌收缩 屈肌共同运动的一部分 和足趾伸肌无力所致 站立相异常及其原因 足接地及承重 2 足外翻 内翻肌无力临床表现为足内侧缘特别是第一跖骨头着地 主要是内翻肌无力所致 站立相异常及其原因 站立相中期 在中期站立相 足不动 胫骨前移被比目鱼肌的离心收缩所控制 在站立足上前移需要足背屈至少5 随着站立相持续 足底中心压移至跖骨头 足跟离地 最后 重心离开站立腿 身体前移 站立相异常及其原因 站立相中期 问题1膝过度伸展膝过度伸展可以表现为伸肌突然发力 伸肌共同运动或痉挛模式 或膝过伸 伸肌突然发力表现为突然膝伸展 但未达到过伸的程度 常出现在承重时 膝过伸是膝反张 可以突然出现或缓慢出现 在站立中期或末期开始出现并持续至摆动前期 过度膝伸展意味着在站立相胫骨不能在站立足上前移 站立相异常及其原因 站立相中期 原因 1 跖屈肌挛缩 跖屈肌挛缩限制了胫骨前移 如果挛缩可被重力拉长 只会导致在足接地期足的位置异常 而不会导致膝过伸 因为体重可牵拉跖屈肌 使胫骨前移 站立相异常及其原因 站立相中期 2 跖屈肌痉挛 妨碍了负重时膝关节的屈曲 引起站立相的膝过伸 通过躯干前倾来代偿 病人还可通过缩短对侧下肢的步幅来代偿 站立相异常及其原因 站立相中期 3 股四头肌痉挛 股四头肌痉挛对负重影响很大 膝关节的轻度屈曲可以吸收负重的冲击力 膝关节的屈曲牵拉股四头肌 引起过度的牵张反射 限制了膝关节的屈曲 导致膝过伸 站立相异常及其原因 站立相中期 4 股四头肌无力的代偿 股四头肌轻至中度无力 3到4级 不能有力控制承重期的膝关节屈曲 股四头肌重度无力 0到3级 使站立中期膝关节不稳 这种情况下在站立相中期膝关节过伸是主要的代偿 因为身体前移相当于伸膝的力量 当膝过伸持续到摆动前期时就会影响摆动期的膝活动 导致前移困难及足拖曳 站立相异常及其原因 站立相中期 膝过伸代偿股四头肌无力有许多不利的影响 首先 它限制了承重时的膝屈曲 增加了体重对站立腿的冲击力 其次可以损伤膝关节 膝过伸有利的一面是保持姿势稳定 对于肌力差的病人这种代偿是可以理解的 站立相异常及其原因 站立相中期 问题2持续性膝关节屈曲原因 1 跖屈肌力量不足 腓肠肌 比目鱼肌力量不足可以引起足背屈 增加膝屈曲15 30 膝关节屈曲诱发了股四头肌的离心收缩来稳定膝关节 另外跖屈肌无力不能通过离心收缩来控制胫骨前移 站立相异常及其原因 站立相中期 比目鱼肌力量不足使末期站立相的足根离地及膝伸展的动作消失 导致膝屈曲 跖屈肌力量不足的原因有 肌肉无力 外科行跟腱延长术后 使用固定的AFO 站立相异常及其原因 站立相中期 原因 2 膝关节屈曲挛缩也可导致站立相时的膝关节屈曲 原因 3 腘绳肌过度活动 腘绳肌过度活动表现为腘绳肌提前活动或活动时间延长 原因可能是运动不协调或牵张反射亢进 臀大肌或大收肌无力时可通过腘绳肌收缩来代偿 协助稳定躯干 但导致了膝关节的轻度屈曲 原因 4 疼痛 站立相异常及其原因 站立相中期 问题3 髋关节过度屈曲原因 1 屈髋肌痉挛 屈髋肌痉挛可引起髋关节过度屈曲 身体前倾 原因 2 屈髋肌挛缩 屈髋肌挛缩可引起伸髋不充分 影响身体前移及稳定性 站立相异常及其原因 站立相中期 在站立相中期 如果髋伸展不充分 躯干就会前倾 使重心移到髋关节的前面 重力使得躯干进一步前移 需要伸髋肌加强收缩来预防跌到及失去平衡 屈髋肌挛缩的一种代偿方式是膝关节屈曲 使骨盆对线好 这种代偿方式需要股四头肌的力量增加 踝背屈的力量也要增加 也可造成站立相时前足着地 站立相异常及其原因 站立相中期 原因 3 股四头肌无力的代偿 身体前倾使身体的力矩位于膝关节的前方 代偿了股四头肌的无力 稳定了膝关节 但影响了平衡 站立相异常及其原因 站立相中期 原因 4 髋伸肌无力 导致身体前倾 影响了平衡 原因 5 疼痛 髋关节发生病变时 可引起疼痛 如骨化性关节炎 通过髋关节屈曲来缓解对关节的压力 站立相异常及其原因 站立相中期 问题4躯干后倾原因 髋伸肌无力的代偿 通过躯干后倾使重心位于髋关节的后方 但需要胫前肌收缩来预防向后倒 站立相异常及其原因 站立相中期 问题5躯干侧倾躯干侧倾是指躯干向站立腿倾斜 原因 髋外展肌无力或髋内收肌挛缩 站立相异常及其原因 站立相中期 问题6骨盆下降原因 1 对侧髋外展无力 髋外展无力可引起无力对侧的骨盆下降 还可见于无力对侧的下肢过度内收 对侧下肢内收可使支撑面变窄 影响平衡 站立相异常及其原因 站立相中期 原因 2 对侧髋内收肌的痉挛或挛缩可引起股骨内收 对侧骨盆下降 站立相异常及其原因 站立相中期 问题7剪刀步态剪刀步态的特点是过度内收 在摆动相髋关节屈曲时过度内收可以使整个下肢放在内侧 使支撑面变窄 影响平衡 在严重病例 摆动相的内收波及到站立相 妨碍的前行 站立相异常及其原因 站立相中期 原因 1 内收肌痉挛 内收肌痉挛使同侧下肢内收 整个下肢处于内收位 原因 2 外展肌无力 使对侧骨盆下降 下肢内收 站立相异常及其原因 站立相末期及摆动前期 问题1髋伸展不能原因屈髋肌挛缩 髋伸展不能对于站立末期影响很大 如髋不能伸展 骨盆前倾 股骨不能位于髋关节的后方 导致步幅缩短 影响身体前移 站立相异常及其原因 站立相末期及摆动前期 问题 足趾离地不充分原因 腓肠肌 比目鱼肌痉挛 足趾离地不充分使站立末期膝过度伸展 膝不能屈曲又使得足离地困难 需要增加屈髋及屈膝的力量来使摆动相时足离地 摆动前期及摆动期的足拖曳是屈髋及屈膝不充分以及足跖屈的结果 站立相异常及其原因 站立相末期及摆动前期 问题 骨盆后撤骨盆后撤是指骨盆过度后旋 原因 足跖屈肌无力 骨盆后撤与小腿三头肌无力所导致的足根着地有关 正常步态中的骨盆后旋是为了增加步幅 站立相异常及其原因 摆动相 摆动相的目的是使摆动腿向前以及重新放置腿为承重做准备 这两个目的都需要摆动腿的足充分离地 使摆动腿比站立腿短 在正常情况下 这是由屈髋肌来完成的 在摆动相初期产生足够的速度使膝屈曲 使下肢缩短离地 足放置是通过股骨的前行力矩转移到胫骨来完成 使膝伸展为放置做准备 需要的肌肉活动较少 站立相异常及其原因 早期摆动相 问题 屈髋不充分原因 屈髋肌无力 正常步态只需要髋屈肌达到 就可以 屈髋肌无力主要影响摆动相 如屈髋不充分 引起屈膝不能 导致足离地不充分或不能 屈髋不充分还可引起步幅缩短 以至于影响足放置 进而影响平衡 站立相异常及其原因 早期摆动相 屈髋不能可以由多种代偿方式 骨盆旋后 腹部肌肉收缩使摆动腿前移 摆动腿划圈 髋上提 骨盆旋前 髋外展使下肢前行 C 对侧站立腿足尖支撑使摆动腿离地 D 躯干向对侧站立腿侧倾原因 2 深感觉下降 使站立相末期髋处于伸展位的信息传入不能 启动摆动相延迟 站立相异常及其原因 中期摆动相 问题1膝屈曲不充分原因 1 膝关节伸肌挛缩 使膝关节不能自然屈曲 限制足离地 出现足拖曳 原因 2 足跖屈肌痉挛或挛缩 妨碍了足背屈 限制了足离地 使步幅缩短 步速减慢 站立相异常及其原因 中期摆动相 原因 3 股四头肌痉挛 股四头肌的牵张反射亢进妨碍了膝关节的屈曲 摆动相异常及其原因 中期摆动相 问题2过度内收原因 髋屈肌无力的代偿 足过度内收可代偿髋屈肌无力 但引起摆动腿的过度内收 摆动相异常及其原因 末期摆动相 问题 膝伸展不充分原因 1 膝屈曲挛缩 膝屈曲挛缩妨碍了摆动末期的膝伸展 使得下肢负重后的稳定性下降 需要更多的肌肉活动来稳定膝关节 摆动相异常及其原因 末期摆动相 原因 2 腘绳肌过度活动 这是末期摆动相膝伸展不充分的主要原因 原因 3 屈肌运动模式 摆动相持续的膝关节屈曲常常伴随屈肌共同运动模式 在屈髋的同时出现屈膝 上下楼梯 上楼梯时膝关节和踝关节 主要是膝关节 向心收缩使身体上升和前移 当摆动腿迈向上一级台阶 对侧腿单腿负重时稳定性最差 与上楼梯不同 下楼梯是通过髋 膝 踝伸肌的离心收缩来完成的 主要是控制重力的加速度 在足接触台阶前腓肠肌的提前收缩可以吸收能量 控制着地 上下楼梯 因此神经系统损伤的病人 向心收缩力量下降主要影响上楼梯 而离心收缩力量下降主要影响下楼梯 上运动神经元损伤的病人上下楼梯慢 需要扶手来帮助支撑和前行 严重病人不能交替上台阶 他们将双足放在同一台阶上 然后再迈向下一个台阶 视觉损害的病人影响上下楼梯 目测步态分析 站立相 正常踝关节运动 正常 在足跟接地时足背屈 既不外旋也不内旋 平滑地足跖屈直至足平放在地面 控制性胫骨前移至足前面 踝跖屈 目测步态分析 站立相 异常踝关节运动 异常全足着地 或前足着地 可能原因踝跖屈肌挛缩和 或痉挛 胫前肌无活动 摆动相末期膝伸展不充分 以伸肌模式运动 目测步态分析 站立相 异常踝关节运动 异常足拍地足外侧着地 足内翻足内侧着地 足外翻踝过度跖屈站立中期踝过度背屈站立末期无足跟离地 无足趾离地 可能原因胫前肌无活动内翻肌痉挛胫前肌无活动同上跖屈肌无力跖屈肌痉挛和 或挛缩 目测步态分析 站立相 正常膝关节运动 短暂屈曲 伸直 直到站立末期 开始屈曲 目测步态分析 站立相 异常膝关节活动 异常膝过伸持续膝屈曲 可能原因跖屈肌痉挛和 或挛缩股四头肌痉挛股四头肌无力的代偿伸肌运动模式跖屈肌无力腘绳肌过度活动膝屈曲挛缩 目测步态分析 站立相 正常躯干 髋关节运动 髋关节开始屈曲 随之平滑伸展至站立中期 在站立末期过度伸展 躯干持续保持直立位 目测步态分析 站立相 异常躯干 髋关节活动 异常过度髋屈曲 躯干前倾髋伸展 躯干后倾躯干侧倾剪刀步态 可能原因屈髋肌痉挛和 或挛缩伸髋肌无力股四头肌无力的代偿伸髋肌无力的代偿髋外展肌无力外展肌无力 对侧内收肌痉挛 同侧 目测步态分析 站立相 异常骨盆运动 异常抬高下降后撤 可能原因外展肌无力 对侧对侧骨盆抬高 目测步态分析 摆动相 正常踝关节运动 在足趾离地时踝跖屈 在摆动中期踝背屈 一直持续到摆动末期 目测步态分析 摆动相 异常踝关节运动 异常踝跖屈足内翻足外翻 可能原因跖屈肌痉挛和 或挛缩胫前肌无力内翻肌痉挛胫前肌无力 目测步态分析 摆动相 正常膝关节运动 开始屈曲 摆动相中期屈曲增加 在摆动相末期伸展 目测步态分析 摆动相 异常膝关节运动 异常摆动相初期至中期膝屈曲不充分摆动相末期膝伸展不充分 可能原因股四头肌痉挛和 或挛缩跖屈肌痉挛和 或挛缩伸肌共同运动膝屈肌挛缩腘绳肌过度活动屈肌共同运动 目测步态分析 摆动相 正常髋关节运动 开始过度伸展 中期摆动相呈中立位 末期摆动相呈屈曲位 目测步态分析 摆动相 异常膝关节运动 异常髋屈曲不充分划圈 髋上提 外展 对侧足前部着地 可能异常髋屈肌不能被激活髋关节深感觉减退髋屈肌无力的代偿髋屈肌无力的代偿 目测步态分析 摆动相 正常骨盆运动 在摆动期 骨盆轻度下降 无前倾及后倾 从旋后位到旋前位 目测步态分析 摆动相 异常骨盆运动 异常后倾旋前上提 可能原因髋屈肌无力的代偿髋屈肌无力的代偿髋屈肌无力的代偿 目测步态分析 站立相分析 踝和足 在正常情况下 站立相控制踝和足的方式是 A 身体平滑从足上方通过 B 足跟先着地 然后平滑向前滚动至足趾离地 足趾对地面的压力是驱动身体前行的主要力量 目测步态分析 站立相分析 踝和足 站立相对踝和足的控制应注意以下几点 1 在站立相的初期足的哪个部位先着地 2 从预承重期到中期站立相 胫骨是否在稳定的足上前移至与地面垂直 3 在末期站立相 尽管髋和膝是伸展位 胫骨是否通过踝背屈而继续前移 目测步态分析 站立相分析 膝关节 观察膝关节时应注意 A 足承重期膝关节的位置 B 在整个站立相膝关节的位置及稳定性正常情况下膝关节的运动 在站立相早期伸直 与地面接触后随之短暂屈曲 然后膝伸展 以这种方式吸收部分的地面冲击力 膝关节保持伸展位 但非过伸展 在足趾离地时开始屈曲 目测步态分析 站立相分析 膝关节 观察病人膝关节运动时应注意的几个问题 1 在足着地时膝关节是屈曲还是伸展 2 在重心向站立腿移动时 是否有短暂膝关节屈曲然后伸展 3 膝关节是平滑到伸展位还是突然到伸展位 4 在中期站立相 是否有膝过伸 目测步态分析 站立相分析 髋关节 在正常情况下 站立相髋关节的控制包括 A 从屈曲位平滑移动到站立相中期的伸展位和末期站立相的过伸展位 B 躯干保持伸直 目测步态分析 站立相分析 髋关节 观察病人髋关节运动时注意的问题 1 在足跟着地期髋关节处于什么位置 是不是处于屈曲位 2 髋关节是否平滑伸展 或仍保持屈曲位 3 在站立中期 髋关节是否处于伸展位 躯干保持垂直而且与髋关节对线良好 4 在站立腿前移时 病人能否过伸髋同时背屈踝关节 目测步态分析 站立相分析 骨盆 正常骨盆运动包括 A 在单腿支撑时骨盆轻度抬高 B 在站立相 骨盆平滑从旋前位到旋后位 C 骨盆既不前倾 也不后倾 目测步态分析 站立相分析 骨盆 观察病人骨盆运动时应注意的问题 1 足跟着地时骨盆处于什么位置 2 骨盆是否向后倾斜 或换句话说 躯干过度前倾 3 骨盆是否平滑地从旋前位到旋后位 4 骨盆是否过度抬高或下降 目测步态分析 摆动相分析 踝和足 正常情况下 在摆动相控制踝和足的方式包括 A 在足趾离地时踝跖屈 随之踝背屈 并在随后的摆动相持续背屈B 正常足离地少于2 54cm 目测步态分析 摆动相分析 踝和足 观察病人步行是注意以下几点 在足趾离地时足跟是否离地 2 在摆动相时足是否离地 3 在摆动相末期足是否位于下肢的前方准备足跟着地 目测步态分析 摆动相分析 膝关节 正常情况下膝关节的运动包括 A 在摆动相初期膝屈曲 并持续通过摆动中期 B 在摆动末期膝伸展 为足跟着地做准备 目测步态分析 摆动相分析 膝关节 在观察病人时应注意以下几点 是否存在从屈曲到伸展的平滑转变 病人是否采取屈肌共同运动模式 病人能否在摆动相末期伸膝 在髋关节屈曲的情况下 目测步态分析 摆动相分析 髋关节 正常控制髋关节和躯干的要素有 髋关节总的运动是由伸展到屈曲 髋关节在早期摆动相呈过伸