乳腺癌资料PPT课件.ppt

乳腺癌围手术期护理 主讲人叶蓉华 1 前言 乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤全世界每年有120万妇女发生乳腺癌 50万死于乳腺癌 北美 北欧高发 4倍于亚 非 拉美我国上海发病率最高 2 流行病学 乳腺癌多发女性 男性少见 20岁以前少见 20岁以后发病率迅速上升 多发40 60岁 尤其以更年期和绝经期前后的妇女多见 3 发病的高危险因素 1 月经初潮年龄 初潮年龄早于13岁 绝经年龄大于55岁2 生育年龄 第一胎足月产龄迟于35岁 40岁未孕3 哺乳可降低发病率 哺乳时间长短和发病率呈负相关4 产次 产次和发病率呈负相关5 家族史 3 8倍于正常人群6 其他 肥胖与饮食 电离辐射 药物等 4 病理 目前多采用的病理分型1 非浸润性癌也叫原位癌 导管内癌 小叶原位癌 指癌细胞局限在基底膜以上 转移很少 预后很好 2 早期浸润性癌早期浸润性导管癌 早期浸润性原位癌 癌细胞侵及基底膜向间质浸润 仍是早期 5 3 浸润性特殊癌包括乳头样癌 髓样癌 有大量淋巴细胞浸润 小管癌 腺样囊性癌 粘液腺癌 大汗腺样癌 鳞状细胞癌 乳头湿疹样癌 分化高 预后较好4 浸润性非特殊癌包括浸润性小叶癌 浸润性导管癌 硬癌 单纯癌 髓样癌 无大量淋巴细胞浸润 腺癌 此性分化低 预后差 其中硬癌最多见 占60 6 7 8 5 其他罕见型纤维腺瘤癌变 富脂质癌 乳头样瘤癌变 9 转移途径 1 直接浸润 可浸润皮肤 胸大肌 胸筋膜等组织2 淋巴转移途径 乳头 乳晕 乳房外侧约60 70 向同侧腋窝转移 乳腺内侧病灶约有30 左右发生内乳淋巴结转移 3 血运途径转移 可经淋巴途径进入血液循环 最常见的转移部位在肺 骨 肝 10 11 临床表现 1 肿块首发症状多为无意发现的无痛性肿块常位于外上象限 其次在乳头 乳晕和内上象限 多单发 硬 不光滑 活动欠佳 分界不清 12 2 乳房外型改变 酒窝征 肿瘤侵及COOPER韧带 使其收缩而失去弹性 牵拉皮肤所致 乳头偏移或回缩 肿瘤侵及入乳管收缩所致 桔皮症 肿瘤细胞堵塞皮肤和皮下淋巴管致使皮肤水肿 毛囊处出现点状凹陷 形似桔皮样 局部突起 13 乳腺外形的改变1 2 14 3晚期局部表现 肿块固定形成所谓 铠甲胸 卫星结节癌细胞浸润表面大片皮肤 表现为局部多数坚硬的结节 皮肤破溃肿瘤向外生长突破皮肤 形成坏死溃疡 易出血感染 有恶臭 15 4转移淋巴转移多为同侧腋下淋巴结转移 少有对转移侧 早期淋巴结先是散在 活动好 以后数目增多 融合 甚至可和皮肤及深部组织粘联 晚期可出现上肢淋巴水肿 锁骨上淋巴结肿大 远处常见肺 骨 肝转移 16 乳腺癌术后双肺转移 17 5特殊类型的乳癌 炎性乳癌多见于妊娠期或哺乳期的年轻妇女 表现为乳腺明显增大 皮肤充血 发红 发热 犹如乳腺炎 体检 乳腺肿大发红发硬 多无局限性肿块 该类型乳癌发展快 预后极差 乳头湿疹样癌paget病 初发乳头刺痒 灼疼 以后表现为乳头处呈慢性湿疹样改变 发红 溃烂 潮湿 结痂 反复交替进行 局部有或无肿块 预后好 恶性程度低 转移少见 18 诊断与鉴别诊断 诊断1 根据临床体检 无痛性孤立的肿块 硬 不光正 边界不清 有的伴有 橘皮征 酒窝征 晚期可有破溃 卫星结节 2 乳腺透照 钼靶拍片 B超 核磁共振等有利于诊断 3 病理学证实 19 鉴别诊断早期或临床表现不典型的病例应和以下病与以鉴别1 乳腺囊性增生病好发于35 45岁左右的中年妇女 病变双侧 病程长 多表现为经前期疼痛 经后消失或减轻 双乳可触及肿块或结节 多在外上象限 肿块边界不清 成片状增厚 有触及表面颗粒感 可有压痛腋窝淋巴结不肿大 少数病人可有浆液性或血性溢液 20 21 2 乳腺纤维腺瘤多见于20 25岁的青年女性 与雌激素刺激有关 肿快多位于乳腺外上象限 多单发 呈圆形或椭圆形 表面光整 活动极好 边界清晰 易于诊断 22 3 乳管内乳头状瘤多发于40 50岁的妇女 多发于大导管近乳头膨大的部分 瘤体小 易出血 唯一的症状是乳头可有溢出性血性液体 体检有时在乳晕区可触及肿快 质地软 可推动 压迫肿快时候可有乳头溢液 X 线乳腺管造影 溢液细胞学检查有利于诊断 23 浆细胞性乳腺炎乳腺组织的无菌性炎症 以浆细胞浸润为主 60 呈急性炎症表现 肿快大时可成桔皮样观 40 呈慢性炎症改变 表现为乳晕旁肿快 边界不清 可有皮肤粘连和乳头凹陷 急性期抗炎有效 但肿快可仍有 须手术治疗 24 乳腺结核1好发中 青年女性 2病程长 发展慢 3可表现为肿快 质地韧 边界不清 活动一般 可疼痛 4可有结核中毒症状 抗结核有效 25 TNM分期 1988年修订 T指原发灶T0 原发灶为查出Tis 原位癌T1 癌瘤长径 2cmT2 癌瘤长径 2 5cmT3 癌瘤长径 5cmT4 癌瘤大小不计 但浸及皮肤或胸壁 炎性乳癌也在列 26 N区域淋巴结N0 同侧腋窝淋巴结无肿大N1 同侧腋窝有肿大淋巴结 但可推动N2 同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合 或与周围组织粘连N3 有同侧胸骨旁淋巴结转移 27 M远处转移M0 无远处转移M1 有锁骨上淋巴结转移或远处转移 28 29 分期0期 TisN0M0 期 T1N0MO 期 T0 1N1M0 T2N0 1MO T3N0M0 期 T0 2N2MO T3N1 2MOT4任何NM0 任何TN3MO 期 包括M1下的任何TN 30 治疗原则 尽早实施手术 辅以化疗 放疗 激素 免疫等措施的综合治疗 31 1 手术治疗 经典根治术 Radicalmastectomy 整块切除患侧乳腺组织连同癌肿周围5cm宽的皮肤 乳腺周围组织 胸大小肌以及腋窝 锁骨下所有脂肪及淋巴结等软组织 32 扩大根治术 Extensiveradicalmastectomy 在经典根治术的基础上同时切除2 3 4肋软骨和相应的肋间肌 包括胸廓内动静脉以及周围的淋巴结 适用于 期乳腺癌 尤其是乳腺内侧癌肿 33 全乳腺切除术 totalmastectomy 仅作全乳切除 适用于高龄 姑息性治疗的病人 容易复发 34 改良根治术 modifiedradicalmastectomy 单纯乳腺切除 同时作淋巴结清除 术中保留胸肌 适用于腋窝无或少有可推动淋巴结者 适用于 期乳腺癌 目前常用 35 保留乳房的乳腺癌切除术 Lumpectomyandaxillarydissection 做象限切除或局部扩大切除加腋窝清扫术 术后必须辅助放 化疗 36 手术原则 1无一种手术适合各种乳腺癌2生存率第一 其次是外观和功能3手术方式应根据病理分型 疾病分期 辅助治疗条件而定 37 2化疗 chemotherapy 是重要的全身性治疗 可根据病情实施术前 术中 术后化疗 可降低术后复发率40 浸润性乳腺癌应用化疗 可提高生存率 多采用联合化疗6周期 CMF或CAF等 38 3放疗 Radiotherapy 常用深部X线和60Co为局部治疗 术前放疗 部分病人使用可提高手术切除率 术后放疗 提高生存率 疗效肯定 姑息性治疗 适用于晚期病人 39 根治手术后放疗指征1 腋中或腋上淋巴结转移2 阳性淋巴结占淋巴结总数的1 2以上或4个以上淋巴结阳性3 病理证实胸骨旁淋巴结阳性4 原发灶位于乳房中央或内侧而作根治手术后 尤其淋巴结阳性者 40 4内分泌治疗 Endocrinotherapy 绝经前的病人可用卵巢去势 手术切除或X线照射卵巢 的方法抑制病灶 绝经后的病人如果ER 可用TAM治疗 41 术前护理 1 术前心理干预做好患者术前心理工作 告知其术前后的注意事项 让患者知道术后不会影响其工作和生活 形象是可以通过多种方式来弥补的 告知其成功者的经验 从而帮助病人度过心理调试期 2 完善术前各项检查 42 3 皮肤准备上至锁骨连线 下至脐水平 左右至腋后线包括同侧手臂上1 3及腋窝 清洁乳头 4 指导患者联系深呼吸 有效咳嗽咳痰 预防术后肺部并发症 43 乳腺癌手术常规是先切除 快速冰冻切片活检 根据活检结果决定术式 手术方式 乳腺癌根治术 乳腺癌改良根治术 保乳手术 44 术后护理 体位患者术后安返病房 了解麻醉方式及术式 连硬麻醉术后去枕平卧4 6小时 全身麻醉平卧头偏向一侧 小时后血压平稳取半卧位 有利于引流及纵隔下降 改善呼吸 45 观察生命体征如行乳癌扩大根治术 特别注意观察呼吸情况 有无呼吸苦难 胸闷 切口疼痛 发现异常及时处理 46 切口疼痛使患者保持良好的休息和睡眠 术后短时间内使用适当止痛剂对身体无碍 47 观察和保护患肢密切观察切口和患肢远端的血运 若患肢脉搏扪不清 皮温低 颜色紫绀 患肢局部肿胀 麻木 应及时报告医生处理 患肢不宜行静脉穿刺和肌肉注射 抽血 测血压 避免牵拉受压 避免患肢免受伤害 48 保持伤口引流管通畅术后引流管置于视野最低处 低负压吸引 目的是吸出创面积血积液 避免皮瓣坏死 妥善固定 定时挤压 术后1 2日 每日引流血性液约50 200ml 以后颜色及量逐渐变淡 减少 49 拔管每日引流量10 15ML左右 淡黄手色 创面与皮肤紧贴 手指按压伤口周围皮肤无空虚感 即可考虑拔管 50 患侧肢体功能锻炼术后1 2天 伸指 握拳 曲腕 每次5 10遍 每天5 6次 术后3 4天 屈肘运动 上臂紧贴胸壁 术后第5天 摸对侧肩及耳廓 术后第7天可做肩部运动 10 12天可抬高患肢 做手指爬墙运动 14天可患侧手掌置于颈后 开始时低头位 逐渐抬头挺胸位 51 加强营养 进食多样化易消化的高蛋白 高营养的食物 多维生素及微量元素以促进伤口愈合