乳腺癌的放射治疗进展简PPT课件.ppt

乳腺癌的放射治疗 中国医科大学附属第一医院李光 放射治疗在乳腺癌综合治疗中的作用 乳房保留手术后的根治性放疗 高危患者乳房切除术后胸壁和区域淋巴结的预防性放疗 局部区域性复发患者的放疗 远处转移的姑息性放疗 NSABP 0620年随访结果 NSABP B06试验20年随访结果1976 8 8 1984 1 271851例 期 T 4cm 1 改良根治术Vs保乳术 放疗 早期浸润性癌保乳治疗的前瞻性III期研究 早期浸润性癌保乳治疗的前瞻性III期研究 结论保乳手术加术后放疗 10 15年的同侧乳房局部复发率为3 3 16 平均为10 同期改良根治术 10 15年的同侧乳房局部复发率为2 3 14 长期无病生存率和总生存率相仿 2 早期浸润性癌保乳术后 放疗的研究 15个临床随机研究共计9422例 VincentVinh Hungetal JNCI2004 96 2 115 VincentVinh Hungetal JNCI2004 96 2 115 早期浸润性癌保乳术后 放疗的研究 DCIS保乳术后 放疗的前瞻性研究总结 原位癌保乳术后 放疗的研究 DCIS保乳术后 放疗的前瞻性研究总结 原位癌保乳术后 放疗的研究 CuzickJ etal LancetOncol 12 21 29 2011 UKCCCR radiotherapy Noradiotherapy 结论 不作放疗局部复发危险性是放疗的3倍 13个随机研究 8206例 死亡分析 不做放疗组死亡率增加8 6 至今尚未发现可不作放疗的病理或临床因素 3 保乳术后放 化疗的顺序与复发 RT CHCH RTP局部复发率8 0 8 0 区域淋巴结复发率0 7 0 5 0 70远地转移15 0 14 0 0 38首次失败局部31 0 35 0 0 01区域3 0 2 0 0 77远转66 0 63 0 0 6910年DFS74 0 74 0 10年OS83 0 81 0 0 50 1230例随访中位值10 1年 0 13 1年 SWOG8897 SWOG8814 ECOG5188 ECOG3189 PierceLJ etal IJROBPS1272003 切缘 2mm 未测RT CH4 4 CH RT8 29 SmittMcetal StanfordUniv BCRT82 S1 157abst 2003 1972年 1996年中位随访期 年535例 期 结论 无化疗指征者 尽早放疗 不超过8周 有化疗指征者 先化疗 但放疗开始时间最迟不超过20周 切缘阳性或 2mm者 应尽早放疗 同期放化疗除增加副损伤外 无益处 Ruo Redda etal CancerTreatRev 2003 28 5 10 同侧乳房 淋巴引流区照射45 50Gy 2Gy 次 瘤床加量10 16Gy 保乳术后放射治疗的标准模式 NSABP B211009例T 1cm N0 1 保乳术后内分泌治疗是否可以代替放射治疗 三苯氧胺辅助治疗替代保乳术后放疗的研究 1994 7 1999 2 年龄 70岁 I期 ER 636例中位随访期 10 5年 HughesKsetal JCO28 15S 507 2010 保乳术后内分泌治疗是否可以代替放射治疗 三苯氧胺辅助治疗替代保乳术后放疗的研究 随机研究结果提示 对老年乳腺癌患者 保乳手术后RT TAM的复发率比TAM组低 但两者的差异在临床实践中意义不大 两组的生存率相同 保乳术后加TAM治疗对年龄 70岁的早期乳腺癌患者而言是一个现实的选择 HughesKsetal JCO28 15S 507 2010 保乳术后内分泌治疗是否可以代替放射治疗 保乳术后全乳照射 瘤床区局部放疗的前瞻性研究 2 瘤床剂量追加是否有必要 瘤床加量与各年龄段局部复发率EORTC 22881 瘤床剂量追加是否有必要 结论 绝经前的病人 即使切缘阴性 也要瘤床加量治疗 绝经后的病人 如果切缘阴性 且无EIC等组织学不良因素 可选择性免除瘤床加量治疗 ChinJRadiatOncol 2005 14 23 26 3 部分乳腺 大分割 短疗程照射技术 照射范围 全乳腺1个象限疗程 6 7周1周左右优点 降低放射治疗的费用 解决放化疗的衔接问题 方便病人 减少对肺 心脏 大血管的照射剂量 缺点 有可能导致正常组织晚期损伤加重 保乳术后放射治疗的趋势 部分乳腺放疗的临床证据 部分乳腺 大分割 短疗程照射技术 80 以上的保乳治疗后的复发位于瘤床区 瘤床以外部位的复发率仅占1 6 部分不存在多中心性病灶 切缘阴性 腋淋巴结阴性的病人或许不需要全乳照射 多导管组织间照射技术 多导管组织间照射技术 多导管组织间照射技术 AntonucciJVetal Cancer 2005 109 144 48 乳腺癌组织插植近距离放疗APBI 12年结果 平均随访期 WBRT13 7年 APBI9 4年 AntonucciJVetal IJROBP2007 69 suppl S141 多导管组织间照射技术 腔内放射治疗技术 ViciniF BeitschPD Cancer 2008 112 4 758 66 腔内放射治疗技术 术中放射治疗技术 术中放射治疗技术 术中放射治疗技术 病例94例 年龄72岁 66 80 T 10mm 3 19 ER LN 切缘 2mm 均接受内分泌治疗 中位随访期 20月 2 37 术中电子线照射6 10Mev 剂量21Gy 次 90 等剂量线 2例复发 1例在瘤床处皮肤复发 18月 1例在其他象限乳腺内复发 6月 美容效果 6月 均为良好或佳无 3度急性反应 Partialbreastintraoperativeradiotherapyforearlystagebreastcancerineldering ResultsoftheMontprlliserphaseIItrail LemanskiC etal IJROBP2008 72 1suppl 1087 三维适形放射治疗技术 3 yrResultsofRTOG 0319 APBI 3D CRT加速分割放疗 三维适形放射治疗技术 中位随访期 3 5年 1 6 4 2 Vicinietal IJROBP2008 72 S1 S3 临床研究框架外 APBI病人选择标准 一 适宜做APBI病人 年龄 60岁 肿瘤 2cm 切缘阴性至少超过2mm 淋巴结 ER 无淋巴 血管间隙浸润 单中心病变 导管内原位癌不宜做APBI 二 可以考虑 但需慎重对待的病人 年龄3cm 切缘 LN 未作腋窝手术 广泛淋巴 血管间隙浸润 DCIS 3cm 或BRCA1和BRCA2突变 ASTRO对APBI共识声明 2009年 乳房切线野设野图示 保乳术后的IMRT技术 乳房切线野设野图示 乳腺区剂量分布不理想 心肺等组织受量较高 保乳术后IMRT剂量示意图 PignolJP etal JCO2008 26 13 2085 03 05年 331例病人 其中IMRT170例 常规放疗161例 保乳术后IMRT的副反应 保乳手术 IMRT后乳房外形的变化 97 00年 306例保乳术后病人 随机分组 RT156例 IMRT150例 全乳50Gy 25次 5周 电子线瘤床加量11 1Gy 5次 结果 240例 79 患者5年的照片可供分析 Radiot Oncol 2007 82 3 254 保乳术后IMRT与切线野照射的OARs剂量学比较 调强放疗的优点 乳腺内剂量分布更均匀 肺 心脏及大血管剂量更少 乳腺及正常组织的后期放疗反应更轻 全乳照射和病灶区加量照射同期进行 缩短疗程 调强放疗的缺点 占用较多的人力和时间 每次照射时间延长可能降低生物效应 低剂量照射体积增大 增加了发生第二原发肿瘤的危险性 放射治疗在乳腺癌综合治疗中的作用 乳房保留手术后的根治性放疗 高危患者乳房切除术后胸壁和区域淋巴结的预防性放疗 局部区域性复发患者的放疗 远处转移的姑息性放疗 EBCTCG2000Radiotherapyvs Not 91 5 72 9 18 7 se0 6 91 5 90 4 70 4 19 9 se0 7 ActuatialestimateandSE allocatedRADIO allocatedCONTROL 100 80 60 40 20 0 20 0 10 20 year 36组随机试验共29 175例患者 结论 使局部和区域淋巴结复发率降低2 3 EBCTCG2000Radiotherapyvs Not 64 9 52 9 61 7 3 3 se0 7 48 0 4 9 se0 9 ActuarialestimateandSE allocatedRADIO allocatedCONTROL 100 80 60 40 20 0 0 10 20 years 36组随机试验共29 175例患者 结论 未明显提高生存率 EBCTCG关于乳腺癌术后放疗的结论 2002年9月2万余例 局部复发率 0 4年 降低2 3 乳腺癌死亡率 5 15年 降低1 6 非乳腺癌死亡率 15年后 增加1 3 2020 1 8 47 乳腺癌术后放疗提高生存率的前提 放疗和化疗的综合治疗 减少放疗引起的死亡率 正确的选择病人 科学的确定靶区范围 内乳淋巴结腋窝淋巴结锁骨上下区胸壁 腋窝淋巴结有转移行根治术和化疗 TAM 的5758例病人 50岁占55 初次失败部位 局部16 7 区域淋巴结9 9 远地转移61 7 PMRT NSABP5个随机研究总结 乳癌术后化疗局部和区域复发 局部 区域失败率 LN 414 4 24 2 T 5cm6 1 19 4 改良根治术后T1 2 LN 1 3者PMRT的应用有争议 支持做PMRT的三个随机试验受到质疑 1 腋窝淋巴结总数少 7 8 11 2 LN 1 3组不做放疗者复发率明显高于其它中心的报告 DBCG82b 82c27 3 美国SEER1988 1995年间2648例T1 2N 1 3乳癌PMRT疗效分析 中位随访期8 1年 SmithBDetal JCO2005 23 1409 目前对策 多中心前瞻性随机分组研究 欧洲SUPREMO临床研究 寻找预测LRR的预后指标 分子生物学检测判定LRR高危病人 乳癌改良根治术后局部 区域复发预后指数 1999 2001 1010例 中位随访期48月 5年局部 区域复发率7 2 多因素回归分析 ER LVI 年龄和腋淋巴结转移为4个影响LRR的主要因素 计分 LN 1 3计1分 LN 4 9计2分 LN 9计3分 其它指标各计1分 CHENGSH etal IJROBP2006 64 5 1401 09 乳癌改良根治术后局部 区域复发预后指数 CHENGSH etal IJROBP2006 64 5 1401 09 P 0 0001P 0 001P 0 0002 乳癌改良根治术后局部 区域复发预后指数 CHENGSH etal IJROBP2006 64 5 1401 09 绝大多数LN 4者为高危组 LN 1 3者 如无其它预后不良因素者 可不做PMRT LN 1 3者如年轻 ER LVI 时也属高危病人需作PMRT 腋窝引流液分子生物学检测预测LN 1 3患者局部 区域复发危险性 改良根治术后第二天 腋窝引流液检测CEAmRNA和CK 19mRNA 1996 5 1999 12T1 T2LN 1 3126例乳癌 改良根治术及术后辅助化疗 未作放疗 中位随访期46月 2 68个月 共有38例复发 病例数复发率 5年RFS CEAmRNA和CK 19mRNA 34298CEAmRNA或CK 19mRNA 92991 ZhangYetal IntJRadiatOncolBiolPhys 2006 64 2 505 511 术后放疗适应症 T3或 4个淋巴结阳性 1 3个淋巴结阳性但腋窝清扫不彻底 1 3个淋巴结阳性 腋窝彻底清扫者还需进一步评价 乳腺癌术后放疗提高生存率的前提 放疗和化疗的综合治疗 减少放疗引起的死亡率 正确的选择病人 科学的确定靶区范围 内乳淋巴结腋窝淋巴结锁骨上下区胸壁 内乳淋巴结照射的争议 内乳淋巴结临床复发率低 作者IMLN Fowbleetal 19890 1Rechtetal 19910 1张玉晶等 20030 6Cranenbroeketal 20050 1治疗内乳淋巴结的疗效不确切 照射内乳淋巴结的副作用 降低对化疗的耐受性 心肌梗死或心血管疾病死亡率高 全乳腺切除术后内乳淋巴链照射随机分组研究 SFROTrial RomestaingP etal RadiotherOncol 2000 56 S85 病例1334例 平均年龄56 5岁 中位随访期10年 入组标准 年龄 76岁 LN 或内象限 中央区病变患者 治疗方法 胸壁 腋窝和锁骨上区RT IMC RT IMC RT 1 5肋间 X 12 5Gy 5f E 32 5Gy 13f共5周 IMC RT 组OS 62 57 IMC RT 组OS 59 55 P 0 8762 结论 内乳淋巴结照射不提高总生存率 全乳腺切除术后内乳淋巴链照射随机分组10年结果 SFROTrial RomestaingP etal IJROBP2009 75 3suppl S1 98 06年 663例乳癌患者作内乳淋巴结活检 中位年龄 50 2岁 22 80 病变部位 内象限520 乳晕区24 乳晕上 下112例 外象限7例 大小 18 9mm 手术 保乳手术 597例 及乳腺切除术 66例 时作肋间探查 第二肋间405例 第三肋间240例 第一或第四肋间各7例 全组623例作前哨淋巴结检测 Tc99 其中254例内乳淋巴结同位素探测 内乳淋巴结探测有转移者做内乳区放疗 照射范围包括第1 3肋间 剂量50Gy 25次 5周 结果 全组内乳有转移者68例 5年DFS78 5年OS95 内乳淋巴链照射技术的改进 V Veronesietal JournalofOncology2008 19 9 1553 内乳淋巴结治疗对策 不治疗 改进照射技术 只照射同侧1 3肋间 乳腺癌术后放疗提高生存率的前提 放疗和化疗的综合治疗 减少放疗引起的死亡率 正确的选择病人 科学的确定靶区范围 内乳淋巴结腋窝淋巴结锁骨上下区胸壁 腋窝淋巴结照射的争论 腋窝LN临床阴性放疗可取代清扫SLN阴性不需要腋窝清扫或照射SLN1 2阳性不做腋窝清扫或照射 临床腋窝LN阴性 ALND和RT的比较 NSABPB 04照射范围 RT 胸壁 内乳 锁骨上 腋窝 腋窝淋巴结照射的争论 腋窝LN临床阴性放疗可取代清扫SLN阴性不需要腋窝清扫或照射SLN1 2阳性不做腋窝清扫或照射 SNB和腋窝淋巴结清扫随机对照研究 NSABPB 32 1999 2004年 5611例浸润性乳腺癌 保乳治疗87 临床腋窝淋巴结阴性 5611例临床腋淋巴结阴性 2807例SNR 腋清扫 2804例前哨活检 SNR 1978例前哨LN阴性 829例前哨LN阳性或不明 2011例前哨LN阴性 793例前哨LN阳性或不明 腋窝清扫 KragDN etal LancetOncol 11 927 33 2010 SNB和腋窝淋巴结清扫随机对照研究 NSABPB 32 KragDN etal LancetOncol 11 927 33 2010 分组情况 SNB和腋窝淋巴结清扫随机对照研究 NSABPB 32 KragDN etal LancetOncol 11 927 33 2010 治疗结果 SNB和腋窝淋巴结清扫随机对照研究 NSABPB 32 KragDN etal LancetOncol 11 927 33 2010 治疗结果 OS DFS 腋窝淋巴结照射的争论 腋窝LN临床阴性放疗可取代清扫SLN阴性不需要腋窝清扫或照射SLN1 2阳性不做腋窝清扫或照射 SLN阳性是否需要腋窝淋巴结清扫 入组情况 NationalCancerDataBase NCDB 1998 2005 年龄18岁以上乳腺癌 临床淋巴结阴性 SLNB n 403167 本研究包括SLN n 97314 占24 1 单纯SLNB20217例 20 8 SLNB ALND77097例 79 2 BilimoriaKY etal JCO 27 2946 53 2009 SNB T1 3 n 403167 BilimoriaKY etal JCO 27 2946 53 2009 淋巴结阴性 n 305853 淋巴结阳性 n 97314 明显转移 n 87056 微小转移 n 87056 SNBn 16543 SNB ALNDn 70513 SNBn 3674 SNB ALNDn 6585 SLN阳性是否需要腋窝淋巴结清扫 SLN阳性是否需要腋窝淋巴结清扫 结果 BilimoriaKY etal JCO 27 2946 53 2009 包括1998 2000年治疗 2004 2006年随访的病例 包括2004 2005年治疗的病例 根据淋巴结检测数目定义 SLN阳性是否需要腋窝淋巴结清扫 结果 BilimoriaKY etal JCO 27 2946 53 2009 SLN微小转移腋窝淋巴结清扫未改善 腋窝复发率总生存率 NationalCancerDataBase NCDB SLN明显转移腋窝淋巴结清扫倾向改善 但无统计学差别 腋窝复发率总生存率 SLN阳性是否需要腋窝淋巴结清扫 BilimoriaKY etal JCO 27 2946 53 2009 大部病人接受辅助化疗 大部分病人接受全乳照射 包括部分腋淋巴结 50 的SLN阳性病人中 半数病人不需要腋淋巴结清扫 NSABP B04证实全乳切除和根治术疗效相同 ALND和手术并发症有关 SLN阳性不需要腋窝淋巴结清扫的理由 BilimoriaKY etal JCO 27 2946 53 2009 50 病人伴有其他部位淋巴结阳性 提供总淋巴结受侵个数 指导辅助性化疗和放疗 SLN阳性需要腋窝淋巴结清扫的理由 SLN 1 2观察和腋窝淋巴结清扫随机对照研究 Z0011 入组情况 原发肿瘤大小 5cm 临床腋窝淋巴结阴性 但SLN1 2阳性 保乳手术 切线野放疗 化疗取决于医生 随机分组 SNB ALND SNB GiulianoAE etal JAMA 305 569 75 2011 SLN1 2观察和腋窝淋巴结清扫随机对照研究 Z0011 结果 GiulianoAE etal JAMA 305 569 75 2011 乳腺癌术后放疗提高生存率的前提 放疗和化疗的综合治疗 减少放疗引起的死亡率 正确的选择病人 科学的确定靶区范围 内乳淋巴结腋窝淋巴结锁骨上下区胸壁 胸壁49 8 手术疤痕7 4 锁骨上淋巴结22 2 腋窝11 9 内乳区0 7 锁骨下区0 2 多发部位7 9 乳癌术后化疗后局部 区域失败的部位 V Veronesietal JournalofOncology2008 19 9 1553 乳腺癌手术后化疗后放疗