利尿药 diureticsPPT课件.ppt

利尿药及脱水药DIURETICS DEHYDRANTS 张政中南大学药学院药理学系zzhang 1 利尿药 diuretics 一类作用于肾脏的增加尿量的药物增加Na Cl 等电解质与水的排泄 减少水钠潴留用于治疗各类水肿 如心衰 肾衰 肾病综合征 肝硬化等 或非水肿性疾病 如高血压 高钙血症等 2 肾单位 Nephron 的解剖结构与功能 皮质 髓质 3 近曲小管65 Na K Ca2 Mg2 85 NaHCO3 100 葡萄糖 氨基酸髓袢升支粗段15 25 Na K Cl 继发性重吸收Mg2 Ca2 远曲小管4 8 Na Cl 在PTH作用下重吸收Ca2 集合管皮质段2 5 Na 分泌K H 集合管髓质段在ADH作用下水重吸收 肾小管主要部分及功能 4 高效利尿药highefficacy 袢利尿药loopdiuretics 碳酸酐酶抑制药CAinhibitor 高渗利尿药osmoticdiuretics 噻嗪类thiazides 保钾利尿药K sparing 中效利尿药moderateefficacy 低效利尿药lowefficacy 上皮Na 通道阻断药ENaCinhibitor 醛固酮受体阻断药ALDOantagonist 脱水药dehydrants 药物效能 作用机制 利尿药分类 5 碳酸酐酶抑制药 渗透性利尿药 袢利尿药 噻嗪类 醛固酮拮抗药 抗利尿激素拮抗药 腺苷 利尿药分类及作用部位 6 袢利尿药 loopdiuretics 呋塞米 furosemide 速尿 依他尼酸 ethacrynicacid 利尿酸 布美他尼 bumetanide 拉塞米 torasemide 利尿作用迅速而强大 高效能利尿药 利尿作用较少受肾小球滤过率及体内酸碱平衡改变的影响口服注射均有效 7 袢利尿药 loopdiuretics 作用机制 抑制NKCC2作用部位 髓袢升支粗段效能 高效 8 呋塞米 呋喃苯胺酸 速尿 furosemide 药代学 吸收 口服吸收迅速 生物利用度为50 70 20 30min起效 1 1 5h达高峰 维持6 8h 静脉注射2 5min起效 30min达高峰 维持4 6h 半衰期为1h分布 血浆蛋白结合率95 99 消除 原型肾排为主 滤过或分泌 胆道排1 3 不易蓄积 Loopdiuretics 9 furosemide 药理作用 利尿作用强大迅速对肾小球滤过低下和其它药无效的病人有效尿中排出大量的Cl Na K Ca2 Mg2 其中Cl 排泄量多于Na 10 急性肺水肿 首选 急性左心衰引起 利尿 血容量 回心血量 前负荷 扩张容量血管 左室充盈压 前负荷 心功改善 缓解肺水肿 脑水肿对合并左心衰者尤为适用利尿作用 血液浓缩 血浆渗透压 消除脑水肿 furosemide 临床应用 11 严重水肿其他利尿药无效的严重水肿病人 对一般水肿病人不宜常规使用心性水肿充血性心力衰竭泵功能 回心血量 静脉系统淤血 水肿首先出现于下垂部位肝性水肿及腹水肝硬化醛固酮灭活 水钠潴留 营养不良 血浆蛋白合成 血浆胶体渗透压 水肿多以腹水为显著肾性水肿肾病综合征 慢性肾衰蛋白尿 血浆胶体渗透压 水肿首先出现于眼睑部及面部 furosemide 12 防治急性肾衰冲洗肾小管 防止肾小管萎缩坏死增加血流量 改善缺氧 对甘露醇无效者有效高钙血症抑制Ca2 重吸收 血钙 排毒 结合输液 巴必妥 水杨酸 溴剂 氟化物 碘化物中毒时强迫利尿排毒 furosemide 13 不良反应 水电解质紊乱过剧利尿引起低血容量低血Na 低血K 低血Ca2 低血Mg2 低血氯性碱中毒高尿酸血症利尿 血容量 尿酸经近曲小管的重吸收 与尿酸竞争排泄 furosemide 14 耳毒性大量静脉注射时易发生 与内耳淋巴电解质成分改变有关 亦与耳蜗毛细胞损害有关 忌与氨基苷类抗生素合用其它恶心 呕吐 大剂量可引起胃肠出血 粒细胞减少 血小板减少 溶血性贫血 致畸 furosemide 15 依他尼酸 ethacrynicacid 结构与呋塞米不同 作用 适用 不良反应同呋塞米耳毒性强 现已少用消化道不良反应多 布美他尼 bumetanide 利尿作用最强作用方式及部位同呋塞米用于顽固性水肿及呋塞米无效者耳毒性小 袢利尿剂 16 类噻嗪 thiazides likediuretics 中效利尿药效价 氢噻嗪 氢氯噻嗪 氢氟噻嗪 苄氟噻嗪 环戊甲噻嗪 最强 氢氯噻嗪 hydrochlorothiazide 氯噻嗪 chlorothiazide BendroflumethiazideMethyclothiazidePolythiazideTrichlormethiazideHydroflumethiazide 吲达帕胺 indapamide 氯噻酮 chlortalidone 美托拉宗 metolazone 喹乙宗 quinethazone 噻嗪 thiazides 类噻嗪 thiazides likediuretics 噻嗪 thiazides 17 噻嗪和类噻嗪 thiazides 作用机制 抑制NCC Na Cl 共转运体 作用部位 远曲小管开始部位效能 中效 18 临床应用 治疗水肿轻 中度心源性水肿疗效较好注意补K 和调整强心苷剂量 以防血K 过低而引起强心苷中毒肾性水肿肾功能损害程度轻者疗效好 重者效差肝硬化腹水与螺内酯合用 以防血K 过低诱发肝昏迷 噻嗪 19 高血压治疗高血压病的基础药物之一 多与其它降压药合用 可减少后者剂量 增强疗效 减少不良反应尿崩症对肾性尿崩症和加压素无效的中枢性尿崩症有效 降低尿量达50 排钠致血浆渗透压下降而减轻口渴感 血容量下降致近端小管水重吸收增加 远曲小管尿液稀释功能下降致尿液渗透压升高高尿钙伴有肾结石 噻嗪 20 不良反应 噻嗪类毒性较低 但长期应用时可引起下列反应 电解质紊乱低血Na 低血K 血Mg2 低血Cl 高尿酸血症利尿 血容量 细胞外液 近曲小管对尿酸再吸收 诱发或加重痛风发作 故痛风病人慎用 噻嗪 21 高脂血症 高血糖血清TG及LDL 胆固醇 HDL 高血脂症者慎用血糖 糖尿病患者及糖耐受测试异常者慎用其它胃肠道症状 过敏反应 溶血性贫血 血小板减少 光敏性皮炎 急性腮腺炎 22 2020 1 8 23 保钾利尿药 K sparingdiuretics 上皮Na 离子通道阻断剂氨苯喋啶 triamterene 阿米洛利 amiloride 醛固酮受体阻断剂螺内酯 安体舒通 antisterone 尿Na Cl 排出增加 H K 排出减少共同的副作用是高血钾症 24 保钾利尿药I K sparingdiuretics 氨苯喋啶 triamterene 阿米洛利 amiloride 作用机制 抑制ENaC 上皮Na 离子通道 作用部位 远曲小管末端及集合管效能 低效 25 保钾利尿药II K sparingdiuretics 螺内酯 spironolactone Eplerenone 作用机制 抑制醛固酮受体作用部位 远曲小管末端及集合管效能 低效 26 保钾利尿药 K sparingdiuretics 螺内酯 spironolactone 与醛固酮升高相关的顽固性水肿如肝硬化 肾病综合征充血性心力衰竭阿米洛利 amiloride 氨苯喋啶 triamterene 顽固性水肿 27 管腔 尿液 间质 血液 近曲小管 碳酸酐酶抑制剂 CAinhibitor 作用部位 近曲小管及肾外作用机制 抑制碳酸酐酶效能 低效 乙酰唑胺 acetazolamide 布林唑胺 brinzolamide dorzolamide 28 常用利尿药 碳酸酐酶抑制药 carbonicanhydraseinhibitor 临床应用 较少作为利尿药 但有特殊用途青光眼 减少房水生成 降低眼内压急性高山病碱化尿液 尿酸 pH6 0 6 5 胱氨酸 7 0 7 5 纠正代谢性碱中毒 心衰病人使用利尿剂过多所致 不良反应 过敏反应 代谢性酸中毒 尿结石 低钾 29 渗透性利尿药 Osmoticdiuretics 特点 不易被代谢不易通过毛细血管进入组织易经肾小球滤过 不易被肾小管再吸收作用 脱水 利尿 常用利尿药 甘露醇 mannitol 山梨醇 sorbitol 高渗葡萄糖 glucose 脱水药 Dehydrants 30 药理作用 脱水口服不吸收 静脉注射不易通过毛细血管壁 血浆渗透压 组织水向血浆转移 颅内压眼内压 利尿 渗透性利尿药 循环血量 肾血流量 滤过 不吸收 小管内渗透压 尿量 抗利尿激素 醛固酮 尿量 血浆渗透压 31 临床应用 脑水肿 首选 青光眼术前或青光眼急性发作预防急性肾衰通过脱水减轻肾间质水肿 维持尿量而稀释肾小管内有毒物质 不良反应 静脉注射过快 出现眩晕 头痛 视力模糊心功