外科学小肠疾病PPT课件.ppt

小肠疾病 南通大学附属南通第三医院普外科卢潮德 第三十五章p370 1 2 解剖和生理概要 小肠分十二指肠 空肠和回肠三部分 正常人体成人全长约5 5m 但个体差异很大 小肠上段2 5为空肠 下段3 5为回肠 小肠肠壁分浆膜 肌层 粘膜下层 粘膜四层 3 空肠和回肠血液供应来自肠系膜上动脉 胰十二指肠下动脉 中结肠动脉 右结肠动脉 回结肠动脉 各支相互吻合形成动脉弓 最后分出直支到达肠壁 4 小肠的静脉分布与动脉相似 最后集合成肠系膜上静脉 而与脾静脉汇合成为门静脉干 5 6 空肠粘膜下有散在性孤立淋巴小结 回肠则有许多淋巴集结 Peyer集结 小肠淋巴回流 肠系膜根部的淋巴结肠系膜上动脉周围淋巴结腹主动脉前的腹腔淋巴结乳糜池 7 小肠接受自主神经支配 交感神经和迷走N分支在肠系膜动脉根部形成N丛 交感N兴奋肠蠕动减弱 迷走N兴奋则蠕动加强 8 生理 小肠是食物消化和吸收的主要部位 成人消化道分泌的消化液每天达8000ml左右 因此在小肠疾病如肠梗阻或肠瘘发生时 可引起严重的营养障碍和水 电解质平衡失调 9 疾病 肠感染性疾病 肠结核 伤寒肠穿孔肠炎性疾病 急性出血性肠炎 克罗恩病机能性疾病 肠梗阻 肠系膜血管缺血性疾病 短肠综合征肿瘤 小肠肿瘤 肠息肉 肠息肉病 先天性疾病 先天性肠闭锁和肠狭窄 先天性肠旋转不良外伤 10 肠结核 是结核分枝杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染 外科所见的肠结核多为病变引起肠狭窄 炎性肿块和肠穿孔需要手术治疗的病人 治疗 肠结核应以内科治疗为主 当阵有外科并发症时才考虑手术治疗 手术适应证 病变穿孔形成局限性脓肿或肠瘘 溃疡型病变伴有瘢痕形成或增生型病变导致肠梗阻 不能控制的肠道出血 病变游离穿孔合并急性腹膜炎 11 肠伤寒穿孔 肠穿孔是伤寒病的严重并发症之一 死亡率较高 伤寒病由伤寒杆菌所引起 经口进入肠道 形成小肠溃疡 导致穿孔 外科治疗 已经确诊为伤寒病的病人 伤寒肠穿孔确诊后应及时手术治疗 原则是施行穿孔缝合术 12 肠梗阻 Intestinalobstruction 13 概念 任何原因引起的肠内容物通过障碍统称肠梗阻 是常见的外科急腹症之一 肠梗阻发病后 不但在肠管形态上和功能上发生改变 还可导致一系列全身性病理改变 严重时可危及病人的生命 14 病因和分类 按梗阻原因分类 1 机械性肠梗阻2 动力性肠梗阻3 血运性肠梗阻4 假性肠梗阻 15 机械性肠梗阻 机械性因素引起肠腔狭小或不通 致使肠内容物不能通过 是临床上最多见的类型 常见的原因包括 肠外因素如粘连及束带压迫 疝嵌顿 肿瘤压迫等 肠壁因素如肠套叠 肠扭转 肿瘤 先天性畸形等 肠腔内因素如蛔虫梗阻 异物 粪块或胆石堵塞等 16 A 肠腔堵塞 蛔虫导致的肠梗阻 17 粪块 大胆石 异物等 18 B 肠管受压 嵌顿疝导致的肠梗阻 粘连带压迫 19 粘连带压迫肠管扭转嵌顿疝肿瘤压迫等 20 21 C 肠壁病变 炎症引起的肠梗阻 肠壁肿瘤导致的肠梗阻 22 23 24 25 肿瘤炎症性狭窄先天肠道闭锁 26 动力性肠梗阻 分二类 麻痹性肠梗阻痉挛性肠梗阻 很少见神经抑制或毒素刺激引起肠壁肌运动紊乱 无器质性的肠腔狭窄如 急性弥漫性腹膜炎 腹部大手后 27 血运性肠梗阻是由于肠系膜血管栓塞或血栓形成 使肠管血运障碍 肠失去蠕动能力 肠腔虽无阻塞 但肠内容物停止运行 但是它可迅速继发肠坏死 在处理上与肠麻痹截然不同 28 假性肠梗阻 pseudo obstruction 与麻痹性肠梗阻不同 无明显的病因 属慢性疾病 也可能是一种遗传性疾病表现有反复发作的肠梗阻症状 治疗主要是非手术方法 29 按有无血运障碍分为二类单纯性肠梗阻 肠管血运无障碍 内容物通过受阻绞窄性肠梗阻 因肠系膜血管或肠壁小血管受压 血管腔栓塞或血栓形成而使相应肠段急性缺血 引起肠坏死 穿孔 30 绞窄性梗阻 31 其他分类按部位分 高位肠梗阻低位肠梗阻按梗阻程度分 完全性肠梗阻不完全性肠梗阻按发展快慢 急性肠梗阻慢性肠梗阻 32 病理和病理生理肠梗阻发生后 肠管局部和机体全身将出现一系列复杂的病理和病理生理变化 33 单纯性机械性肠梗阻梗阻以上 肠蠕动增多肠管膨胀梗阻以下 肠管瘪陷膨胀和瘪陷交界处为梗阻所在 肠管局部变化 34 急性完全性肠梗阻 肠腔压力 静脉回流受阻 肠壁充血 水肿 增厚 呈暗红色 动脉血运受阻 血栓 肠壁失去活力 肠管变成紫黑色 坏死 穿孔 35 36 慢性不完全性肠梗阻 梗阻以上肠腔扩张 肠壁代偿性肥厚腹壁视诊常可见扩大的肠型和肠蠕动波痉挛性肠梗阻为暂时性 肠管多无病理改变 37 38 全身性病理生理改变主要由于体液丧失 肠管膨胀 毒素的吸收和感染所致 39 1 体液丧失 引起水 电解质紊乱与酸碱失衡2 感染和中毒 梗阻以上肠腔内细菌大量繁殖 产生多种强烈毒素 引起严重的腹膜炎 感染 中毒3 休克和多器官动能障碍 40 临床表现 肠梗阻因梗阻的原因 部位 程度和发病急慢的不同 可出现不同的临床表现 但肠内容物不能顺利通过肠腔是一致的 其共同表现是腹痛 呕吐 腹胀和肛门停止排气排便 共同表现 痛 吐 胀 闭 41 1 腹痛呈阵发性绞痛 腹痛 伴有肠鸣 42 43 2 呕吐越高位越频繁 呕吐 部位越高呕吐越早且频繁 44 3 腹胀低位明显 腹胀 程度与梗阻部位有关 45 4 停止自肛门排气排便完全性梗阻的表现 注意梗阻早期 尤其高位梗阻 可有排便肠套叠 系膜血栓 血性粘液样粪便 46 2020 1 8 47 体征 视诊 可见到肠型和蠕动液 腹胀情况触诊 有无腹膜剌激征 有无包块叩诊 移动性浊者情况听诊 肠鸣音情况 48 直肠指诊 如触及肿块 可能为A 直肠肿瘤B 肠套叠的套头C 低位肠腔外肿瘤 49 化验检查 血红蛋白值 血细胞比容 尿化重 白细胞 中性粒细胞 血气分析 血电解质 尿素氮肌酐 呕吐物 粪便 50 X绒检查 立位或侧卧位透视或拍片 可见多数液平面及气胀肠袢无上述征象 也不能排除肠梗阻的可能 51 52 53 54 55 56 57 58 59 诊断 必须明确 1 是否肠梗阻 2 是机械性还是动力性梗阻 3 是高位还是低位梗阻 4 是单纯性还是绞窄性梗阻 5 是完全性还是不完全性梗阻 6 是什么原因引起的梗阻 60 是单纯性梗阻还是绞窄性梗阻 两者鉴别极为重要 绞窄性肠梗阻预后严重 必须手术治疗 而单纯性肠梗阻则可先用非手术治疗 有下列临床表现者应怀疑为绞窄性肠梗阻 腹痛剧烈 发作急骤 持续性腹痛 病情发展快 早期有休克 抗休克治疗改善不显著 61 腹膜刺激征明显 体温上升 脉搏增快 白细胞数增高 腹胀不对称 腹部可触及压痛的肿块 呕吐物 胃肠减压抽出液 肛门排出物为血性 或腹腔穿刺抽出血性液体 腹部X片见固定 孤立 突出胀大肠袢 非手术治疗症状 体征无好转 62 63 治疗 治疗原则 矫正因肠梗阻所引起的全身生理紊乱和解除梗阻 64 基础疗法 禁食 胃肠减压A 是治疗肠梗阻的重要方法之一B 胃肠减压的作用 65 矫正水 电解质紊乱和酸碱失衡A 是极重要的措施B 根据不同情况静脉输注葡萄糖 等渗盐水 电解质 血浆 全血 血浆代用品等 66 防治感染和中毒 应用抗肠道细菌的抗生素 对于防治细菌感染 减少毒素的产生有一定作用 对症治疗 应用镇静剂 解痉剂 止痛剂 67 解除梗阻 手术治疗适用于各种类型的绞窄性肠梗阻 肿瘤及先天性肠道畸形引起的肠梗阻 以及非手术治疗无效的病人 68 69 70 原则和目的在最短手术时间内 以最简单的方法解除梗阻或恢复肠腔的通畅 71 手术方式A 解除梗阻原因的术式如粘连松解术 72 73 74 如肠切开取异物 肠扭转复位术 75 B 肠切除肠吻合术C 短路手术 76 D 肠造口和肠外置术 77 非手术治疗 适应证单纯粘连性肠梗阻 麻痹性或痉挛性肠梗阻 蛔虫或粪块堵塞引起的肠梗阻 肠结核等炎症引起的不完全性肠梗阻 肠套叠早期等 78 非手术治疗措施 基础疗法 口服或胃肠道灌注植物油 灌肠 低压空气或钡剂灌肠 乙状结肠镜插管 79 一定条件 一 粘连性肠梗阻 较为常见 发生率20 40 原因 手术 最多见炎症 创伤 出血 异物 粘连 肠梗阻 80 注意 术后近期发生粘连性梗阻与手术后肠麻痹恢复期 3 4d 的肠蠕动功能失调鉴别 预防 及时 正确治疗腹腔炎症 术中注意事项 术后早期活动促进肠蠕动及早恢复 81 二 肠蛔虫堵塞多见于儿童 农村发病率较高诱因 驱虫不当部位 回肠多见性质 多为不完全性 82 治疗 非手术疗法较好 口服生植物油 解痉剂 经胃管缓慢注入氧气 83 三 肠扭转 是一段肠袢沿其系膜长轴旋转而造成的闭袢型肠梗阻 同时肠系膜血管受压 也是绞窄性肠梗阻性质 闭袢型 绞窄性肠梗阻扭转方向 顺时针旋转多见程度 轻 360 以下重 2 3周部位 小肠乙状结肠 84 小肠扭转多见于青壮年诱因 饱食后剧烈活动症状特点 腹痛发作突然 牵涉腰背部 喜胸膝位或蜷曲侧卧位 呕吐频繁 腹胀不显著 易休克 85 乙状结肠扭转多见于老年人 常有便秘习惯 除腹部绞痛外 有明显腹胀 而呕吐一般不明显 低压灌肠 量常少于500mlX线平片 马蹄状双腔充气肠袢钡灌 尖端呈 鸟嘴 形 86 治疗死亡率15 40 原因 就诊过晚治疗延误方法 及时手术方式 扭转复位术 肠切除术 87 四 肠套叠 一段肠管套入其相连的肠管腔内称为 小儿肠梗阻的常见病因80