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手足口病 凉山州第一人民医院马道分院 一 什么是手足口病 手足口病是由肠道病毒引起的常见急性传染病 多发生于学龄前儿童 尤以3岁以下儿童发病率最高 2 1 手足口病的主要症状 主要表现为手 足 口腔 臀部等部位的斑丘疹 疱疹 少数患儿可出现心肌炎 肺水肿 脑膜炎 脑炎 脑脊髓炎等临床表现 个别患儿可发生死亡 3 手足口病皮疹的 三个四 四部曲 主要侵犯手 足 口 臀四个部位 四不像 不像蚊虫咬 不像药物疹 不像口唇牙龈疱疹 不像水痘 四不特征 不痛 不痒 不结痂 不结疤 4 5 6 7 2 传染源 传染源 患者和隐性感染者 流行期间 患者为主要传染源 8 3 传播途径 密切接触传播 病毒可通过唾液 疱疹液 粪便等污染的手 毛巾 手绢 牙杯 玩具 食具 奶具以及床上用品 内衣等引起间接接触传播 飞沫传播 患者咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过飞沫传播 经水传播 如接触被病毒污染的水源 亦可经水感染 9 4 手足口病的特点 手足口病分布广泛 无明显的地区性 四季均可发病 以夏秋季高发 本病常呈暴发流行后散在发生 流行期间 幼儿园和托儿所易发生集体感染 家庭也亦可发生聚集发病现象 该病传染性强 传播途径复杂 在短时间内可造成较大规模流行 10 二 手足口病临床表现 典型病例潜伏期一般2 7天 没有明显的前驱症状 多数病人突然起病 约半数病人于发病前1 2天或发病的同时有发热 多数在38 左右 持续2 3天 少数病人3 4天以上 有中枢神经系统合并症几乎都有发热 且持续时间长 部分患者初期有轻度上感症状 如咳嗽 流涕 恶心 呕吐等等 由于口腔黏膜溃疡疼痛 患儿有流涎拒食 口腔黏膜疹出现比较早 主要位于舌及两颊部 唇齿侧也常发生 手 足等远端部位出现斑丘疹或疱疹 斑丘疹在5天左右由红变暗 然后消退 疱疹呈圆形或椭圆形扁平凸起 内有混浊液体 长径与皮纹走向一致 如黄豆大小不等 手足远端部位的斑丘疹和疱疹一般无疼痛和痒感 愈后不留痕迹 在同一患者手 足 口病损不一定全部出现 11 手足口病临床表现 不典型 散发型病例出疹只表现在患者身体某一个部位上 斑丘疹或疱疹稀疏且不典型 往往很难与出疹发热性疾病鉴别 须进行病原学和血清检查 12 出现以下症状可能将转为重症 神经系统症状 头痛 呕吐 精神差 易激惹 嗜睡 肢体无力 共济失调 肌阵挛 抽搐或急性弛缓性麻痹等 13 出现以下症状可能将转为重症 心肺衰竭 在原发病的基础上 病人突然出现呼吸急促 发绀 面色苍白 出冷汗 心率快 呕吐咖啡样物 吐泡沫样痰 出现肺部啰音 一过性高血压继之低血压 高血糖 频繁的肌阵挛 抽动和意识障碍加重等 14 手足口病诊疗指南与专家共识 临床分期 分为5期 第1期为手足口病普通病例 第2至4期为重症病例 第2期为重症重型 第3和4期为重症危重型 第1期 手足口病出疹期第2期 神经系统受累期第3期 心肺功能衰竭前期第4期 心肺功能衰竭期第5期 恢复期 15 手足口病处理流程 轻症病例以门诊对症治疗为主重症病例应收住院 重点救治危重症应转三级医院治疗 16 三 怎么做好儿童预防控制措施 17 18 15字防病口诀 洗净手 喝开水 吃熟食 勤通风 晒衣被 19 手足口病传播途径多 婴幼儿和儿童普遍易感 做好儿童个人 家庭和托幼机构的卫生是预防本病感染的关键 要保持居室 教室的良好通风 20 手足口病流行期间不宜带儿童到人群聚集 空气流通差的公共场所 注意保持家庭环境卫生 居室要经常通风 勤晒衣被 21 饭前便后 外出后要用肥皂或洗手液等给儿童洗手 教育指导儿童养成正确洗手的习惯 不要让儿童喝生水 吃生冷食物 避免接触患病儿童 22 五步洗手法 湿 搓 冲 捧 擦 一 湿在水龙头下把手淋湿 擦上肥皂或洗手液 二 搓手心 手臂 指缝相对搓揉20秒 一 掌心相对 手指并拢相互摩擦 二 手心对手背沿指缝相互搓擦 交换进行 三 掌心相对 双手交叉沿指缝相互摩擦 四 一手握另一手大拇指旋转搓擦 交换进行 五 弯曲各手指关节 在另一手掌心旋转搓擦 交换进行 六 搓洗手腕 交换进行 23 三 冲用清水把手冲洗干净 四 捧用清水将水龙头冲洗干净 再关闭水龙头 五 擦用干净的毛巾 纸巾擦干或烘干机烘干 24 正确洗手法 用水湿手 打肥皂 搓手掌 擦手背 25 2020 1 8 正确洗手法 擦指缝 转转大拇指 抓抓手心 擦擦手腕 26 2020 1 8 正确洗手法 用自来水冲净 冲干净手后双手捧水 用捧的水冲洗水龙头 用干净卫生的干毛巾擦干手 27 2020 1 8 如果家里有孩子得了手足口病 轻症患儿不必住院 宜居家治疗 休息 以减少交叉感染 28 不要接触其他儿童 父母要及时对患儿的衣物进行晾晒或消毒 对患儿粪便及时进行消毒处理 29 可采用以下方法消毒 玩具 餐具 毛巾等物品用50度以上的热水浸泡30分钟或者煮沸3分钟 30 四 临床分期 分为5期第1期为手足口病普通病例第2期至第4期为重症病例第2期为重症重型第3期至第4期为重症危重型第5期为恢复期病例 31 各期临床表现 第1期 手足口出疹期 主要表现为发热 手 足 口 臀等部位出疹 斑丘疹 丘疹 小疱疹 可伴有咳嗽 流涕 食欲不振等症状 部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎 个别病例可无皮疹 此期病例属于手足口病普通病例 绝大多数病例在此期痊愈第2期 神经系统受累期 少数EV71感染病例可出现中枢神经系统损害 多发生在病程1 5天内 表现为精神差 嗜睡 头痛 易惊 呕吐 烦躁 肢体抖动 急性肢体无力 颈项强直等脑膜炎 脑炎 脊髓灰质炎样综合征 脑脊髓炎症状体征 脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变 脑脊髓CT扫描可无阳性发现 MRI检查可见异常 此期病例属于手足口病重症病例重型 大多数病例可痊愈 32 各期临床表现 第3期 心肺功能衰竭前期 多发生在病程5天内 目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关 亦有认为EV71感染后免疫性损伤是发病机制之一 本期病例表现为心率 呼吸增快 出冷汗 皮肤花纹 四肢发凉 血压升高 血糖升高 外周血白细胞 WBC 升高 心脏射血分数可异常 此期病例属于手足口病重症病例危重型 及时发现上述表现并正确治疗 是降低病死率的关键 33 各期临床表现 第4期 心肺功能衰竭期 病情继续发展 出现心肺功能衰竭 可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿 循环功能衰竭有关 多发生在病程5天内 年龄以0 3岁为主 临床表现为心动过速 个别患儿心动过缓 呼吸急促 口唇紫绀 咳粉红色泡沫痰或血性液体 持续血压降低或休克亦有以严重脑功能衰竭为主要表现 肺水肿却不明显的病例 出现频繁抽搐 严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭此期病例属于手足口病重症病例危重型 病死率较高 34 各期临床表现 第5期 恢复期 体温逐渐恢复正常 对血管活性药物的依赖逐渐减少 神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复 少数可遗留神经系统后遗症状 35 重症病例的早期识别 持续高热 体温 腋温 大于39 常规退热效果不佳神经系统表现 出现精神萎靡 呕吐 易惊 肢体抖动 无力 站立或坐立不稳等 极个别病例出现食欲亢进呼吸异常 呼吸增快 减慢或节律不整 若安静状态下呼吸频率超过30 40次 分 按年龄 需警惕神经源性肺水肿循环功能障碍 冷汗 四肢发凉 皮肤花纹 心率增快 140 150次 分 按年龄 血压升高 毛细血管再充盈时间延长 2秒 外周血WBC计数升高 外周血WBC超过15 109 L 除外其他感染因素血糖升高 出现应激性高血糖 血糖大于8 3mmol L 36 重症病例的早期识别 可疑神经系统受累的病例应及早进行脑脊液检查EV71感染重症病例甄别的关键是密切观测患儿的精神状态 有无肢体抖动 易惊 皮肤温度以及呼吸 心率 血压等 并及时记录 37 五 治疗 普通病例的治疗第1期普通病例患儿一般无需住院治疗 以对症治疗为主 但应注意不能滥用激素 更不能错误地将激素做为退热药物门诊医生要告知患儿家长细心观察患儿体温 手足皮温 呼吸 心率 有无呕吐 以及肢体无力和抖动等病症第1期已住院的患儿 收治医院除密切观察以上临床症状外 应立即检查血象 血糖 心肌酶谱 胸片等 并监测血压变化 及时做好记录主要对症治疗 抗病毒治疗可用病毒唑雾化 口服或输液 使用时间一般不超过5日 38 治疗 重症病例的治疗及时护送患儿入ICU PICU或重症监护隔离病房做病原学监测取样 咽拭子或肛拭子 有选择的送检以下实验室检测项目 血常规 肝肾功能 心肌酶谱 CRP 血糖 血电解质 肌钙蛋白 凝血像 尿分析 大便常规 血气分析血常规 血电解质前五天每天至少检查一次血生化 肝肾功能 心肌酶谱 前五天隔日一次监测血糖Q12h 根据血糖变化调整监测时间 胸部X线检查 一旦出现明显呼吸系统症状 应连续三日胸片检查脑脊液检查 腰穿刺操作前10分钟使用甘露醇静注 39 40 治疗 重症病例的治疗神经系统受累病例可行头颅及脊髓MRI 脑电图检查心电图检查心电监测 密切监测呼吸 心率 血压 血氧饱和度吸氧建立两条静脉通道降温处理 物理降温 应用冰帽 冰枕 冰床降温 药物退热应选用对乙酰氨基酚 布洛芬等 禁用安乃静 阿司匹林类 危重型病例应头肩抬高15 30 保持中立位 留置导尿管 胃管等 41 治疗 重症病例的治疗凡危重症病例 及重症病例有向危重型发展征象 临床有神经系统症状 并出现呼吸和 或循环系统受累 应立即行气管插管 早期气管插管应用机械通气 尤其是PEEP对减少肺部渗出 阻止肺水肿及肺出血发展 改善通气和提高血氧饱和度非常关键1 机械通气指征为呼吸急促 减慢或节律改变气道分泌物呈淡红色或血性短期内肺部出现湿性啰音胸部X线检查提示肺部渗出性病变脉搏容积血氧饱和度 SpO2 或动脉血氧分压 PaO2 明显下降频繁抽搐伴深度昏迷面色苍白 紫绀 血压下降 42 治疗 重症病例的治疗2 机械通气模式常用压力控制通气 也可选用其他模式 有气漏或顽固性低氧血症者可使用高频振荡通气3 机械通气参数调节目标 维持PaO2在60 80mmHg以上 PaCO2在35 45mmHg 控制肺水肿和肺出血有肺水肿或肺出血者 建议初调参数 吸入氧浓度60 100 PIP20 30cmH2O 含PEEP PEEP6 12cmH2O f20 40次 分 潮气量6 8ml kg 据病情变化及时调节 若肺出血未控制或血氧未改善 可每次增加PEEP2cmH2O 一般不超过20cmH2O 注意同时调节PIP 确保潮气量稳定仅有中枢性呼吸衰竭者 吸入氧浓度21 40 PIP15 25cmH2O 含PEEP PEEP4 5cmH2O f20 40次 分 潮气量6 8ml kg呼吸道管理 避免频繁 长时间吸痰造成气道压力降低 且要保持气道通畅 防止血凝块堵塞气管导管适当给予镇静 镇痛药 常用药物包括 咪唑安定0 1 0 3mg kg h 芬太尼1 4 g kg h 预防呼吸机相关性肺炎及呼吸机相关性肺损伤 43 治疗 机械通气前 44 治疗 机械通气三天 45 治疗 机械通气五天 46 治疗 重症病例的治疗4 撤机指征自主呼吸恢复正常 咳嗽反射良好氧合指数 OI PaO2 FiO2 100 300mmHg 胸片好转意识状态好转循环稳定无其他威胁生命的并发症 47 治疗 重症病例的治疗危重型病例应用糖皮质激素治疗 建议采用大剂量短疗程 如甲基强的松龙 20mg kg d 连用2 3天 注意静脉输注时间不少于2小时 单次最大剂量不大于1g 重症第2期病例应适当控制液体入量 给予生理需要量60 80ml Kg d 脱水剂不计算在内 匀速给予 使用甘露醇等脱水剂降低颅内高压 危重型病例或重症第2期有向危重型发展征象的病例 应用免疫球蛋白治疗 总量为2 0g kg 一次给予或1 0g kg d 连续应用2天 48 治疗 重症病例的治疗重症危重型病例血管活性药选用 根据不同分期用药方案依次为第3期 此期血流动力学常是高动力高阻力 表现为皮肤花纹 四肢发凉 但并非真正休克状态 以使用扩血管药物为主常用米力农注射液 负荷量50 75 g kg 维持量0 25 0 75 g kg min 一般使用不超过72小时血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下 正常血压以上 可用酚妥拉明1 20 g kg min 或硝普钠0 5 5 g kg min 一般由小剂量开始逐渐增加剂量 逐渐调整至合适剂量 49 治疗 重症病例的治疗重症危重型病例血管活性药选用 根据不同分期用药方案依次为第4期 治疗同第3期如血压下降 低于同年龄正常下限 停用血管扩张剂 可使用正性肌力及升压药物 可给予多巴胺 5 15 g kg min 多巴酚丁胺 2 20 g kg min 肾上腺素 0 05 2 g kg min 去甲肾上腺素 0 05 2 g kg min 等儿茶酚胺类药物应从低剂量开始 以能维持正常血压的最小剂量为佳 50 治疗 重症病例的治疗应在严密监测下使用脱水药物无低血压和循环障碍的脑炎及肺水肿患者 液体管理以脱水剂和限制液体为主患者出现休克和循环衰竭的第4期病例 应在纠正休克 补充循环血量的前提下使用脱水药物休克病例在应用血管活性药物同时 与生理盐水10 20ml Kg进行液体复苏 30min内输入 此后可酌情补液避免短期内大量扩容 仍不能纠正者给予胶体液输入 51 治疗 重症病例的治疗应在严密监测下使用脱水药物常用脱水药物包括 高渗脱水剂 1 20 甘露醇0 5 1 0g kg 次 q4 8h 20 30min快速静脉注射 严重颅内高压或脑疝时 可加大剂量至1 5 2 0g kg 次 2 4h一次 2 10 甘油果糖0 5 1 0g kg 次 q4 8h 快速静脉滴注 危重病例可采用以上两药交替使用 3 4h使用一次利尿剂 有心功能障碍者 可先注射速尿1 2mg kg 进行评估后再确定使用脱水药物和其他救治措施 如气管插管使用呼吸机 人血白蛋白 提高胶体渗透压 减轻脑水肿 用法0 4g Kg 次 可与利尿剂合用 52 治疗 重症病例的治疗频繁抽搐或烦躁不安时应予镇静 止痉苯巴比妥钠 负荷量10 15mg kg d 维持剂量5mg kg d 静脉注射或肌注安定0 3 0 5mg kg 次 注意呼吸抑制 咪唑安定0 1 0 3mg kg 次 静脉注射 最大剂量8mg 次 维持量1 6 g kg min 53 治疗 重症病例的治疗监测血糖变化 连续2天血糖增高可应用胰岛素治疗 血糖持续2天以上高于12mmol L胰岛素剂量0 05U kg h 血糖高于16mmol L采用胰岛素0 1U kg h 加生理盐水静脉泵入抑制胃酸分泌可应用胃粘膜保护剂和抑酸剂洛赛克0 7mg kg d抗病毒治疗采用静脉滴注病毒唑10 15mg kg 使用时间一般不超过5天继发感染给予抗生素治疗 54 救治要点 总结 普通病例 轻症病例 1 对症治疗为主 不能滥用激素 更不能将激素作为退热药使用 2 普通病例绝不能仅观察体温 更要注意呼吸 心率 血压及神经系统症状 教训太多 并叮嘱做好记录 3 普通病例病情多在1周内突然出现恶化 因此 疾病的早期 尤其是3岁内小儿更要密切观察 55 救治要点 总结 普通病例 轻症病例 4 普通病例不可滥用抗生素 无限升级 可使用病毒唑雾化 口服和输液 5 在流行季节和流行地区 如果患儿没有皮疹或皮疹不明显 仅单纯有口腔咽峡疱疹时 也要注意肠道病毒EV71感染可能 56 救治要点 总结 重症病例要强调根据临床表现分期治疗 1 重症病例和重症病例有向危重型进展征象时 临床有神经系统症状并出现呼吸和 或循环系统受累 应立即行气管插管 机械通气 2 危重型病例采用激素治疗 建议采用大剂量 短疗程 甲强龙大剂量法 3 危重型病例或重症2期 神经系统受累期 向危重型发展征象的病例 采用免疫球蛋白治疗 57 救治要点 总结 重症病例要强调根据临床表现分期治疗 4 重症2期和3期均应适当控制输液量与输液速度 5 重症3期 心肺功能衰竭前期 此期如血压升高 皮肤花纹 四肢发凉 要考虑为血液动力学为高动力高阻力 应使用扩管药为主 建议应用米力农注射液治疗 6 重症4期 心肺功能衰竭期 此期血压下降应停用血管扩张剂 而采用正性肌力和升压药 如多巴胺 多巴酚丁胺等 在补充循环血量的前提下使用脱水药 但要避免短期内大量扩容 58 六 手足口病护理方法 对于高热的患儿采用温水擦拭 减少衣被等物理降温方法 室温应保