急危重症基本用药培训济南PPT课件.ppt

国家基本药物应用培训 急诊及危重症合理用药 掌握的内容熟悉的内容了解的内容 2020 1 8 1 一 猝死和心肺复苏二 高血压危象三 急性左心衰竭四 动物咬蛰伤五 中暑六 淹溺七 电击伤八 鼠药中毒九 有机磷农药中毒十 急性酒精中毒 掌握的内容 2020 1 8 2 3 改善心排及血压的药物 肾上腺素 去甲肾上腺素 多巴胺 多巴酚丁胺 硝普钠 纠正心率失常的药物 利多卡因 乙胺碘呋酮 阿托品 溴苄胺 纠正酸中毒的药物 碳酸氢钠 猝死的药物治疗 2020 1 8 3 2020 1 8 4 1 肾上腺素 肾上腺素在标准剂量和大剂量时都能提高自主循环恢复 而只有自主循环恢复才能拯救生命 2010年国际心肺复苏指南认为 没有改变使用血管活性药物的强有力的证据 但同时指出 1mg 3 5min肾上腺素静脉注射 对心律不监测是错误的 用法 肾上腺素1mg静脉注射 如无效可每3 5min重复1次 用于心脏停搏或无电活动的患者 总量3mg 猝死的药物治疗 2020 1 8 4 2020 1 8 5 猝死的药物治疗 2 阿托品 0 5 lmg静脉注射 如无效可每3 5min重复1次 总量达3mg 用于有症状的缓慢性心律失常 3 利多卡因 1 1 5mg kg静脉注射 如无效可每3 5min重复1次 但lh之内的总量不得超过300mg 总量达3mg kg 静脉滴注一般以5 的葡萄糖注射液配成1 4mg ml药液滴注或泵入 在用负荷量后可继续以1 4mg min速度静滴或泵入维持 用于快速型室性心律失常 2020 1 8 5 2020 1 8 6 4 乙胺碘呋酮 首次150mg缓慢静脉注射 然后以1 1 5mg min维持 6h后减至0 5 lmg min 总量不超过2 2g 24h 用于快速型室性及室上性心律失常 目的 降低心率5 多巴胺 5 20ug kg min 用于低血压患者 慢心律 6 去甲肾上腺素 0 2 0 5ug kg min 用于低血压患者 快心律 7 多巴酚丁胺 5 20ug kg min 用于严重心力衰竭 心率快时多不用而用西地兰 8 5 碳酸氢钠 视酸中毒严重程度决定用量 最好在血气结果指导之下应用 猝死的药物治疗 2020 1 8 6 一 猝死和心肺复苏二 高血压危象三 急性左心衰竭四 动物咬蛰伤五 中暑六 淹溺七 电击伤八 鼠药中毒九 有机磷农药中毒十 急性酒精中毒 掌握的内容 2020 1 8 7 2020 1 8 8 高血压危象的药物治疗 1 治疗原则 快速降低血压 保护靶器官 治疗并发症 2 快速降压 高血压急症一般选择静脉用降压药物 硝普钠 开始以50mg 500ml浓度 10 25ug min的速率静滴 根据治疗反应以0 5ug kg min 递增 逐渐调整剂量 常用剂量为3ug kg min 极量为10ug kg min 2020 1 8 8 2020 1 8 9 硝普钠不良反应 1 反跳性高血压 在本品血药浓度较高而突然停药时 可能发生反跳性血压升高 2 血压降低过速 出现眩晕 出汗 头痛 肌肉颤搐 神经紧张或焦虑 烦躁 胃痛 反射性心动过速或心律不齐 与静脉给药速度有关 与总量关系不大 减量给药或停止给药可好转 3 硫氰酸盐中毒 可出现运动失调 视力模糊 谵妄 眩晕 头痛 意识丧失 恶心 呕吐 耳鸣 气短 应停止给药并对症治疗 2020 1 8 9 2020 1 8 10 硝普钠使用注意事项 1 对光敏感 滴注溶液应新鲜配制并迅速将输液瓶用黑纸包裹避光 2 溶液内不宜加入其他药品 配制溶液只可静脉慢速点滴 最好使用微量泵 这样可以精确控制给药速度 3 应用本品时 应经常测血压 最好在监护室内进行 4 肾功能不全而本品应用超过48 72h者 每天须测定血浆中氰化物或硫氰酸盐 保持硫氰酸盐不超过100ug ml 氰化物不超过3umol ml 2020 1 8 10 2020 1 8 11 硝酸甘油 患者对本药的耐受量个体差异很大 可先以5 10ug min开始 然后每10分钟调整1次 需要的话每次增加5 10ug min 最好用微量泵泵入 硝酸甘油不良反应 头痛 心动过速 恶心 呕吐 面红 高铁血红蛋白症等 高血压危象的药物治疗 2020 1 8 11 2020 1 8 12 降压速度注意降压速度不要太快 以免引起重要脏器组织灌注不足 一般1h内平均动脉压下降不超过25 以后2 6h血压降至160 100 110 mmHg 如果患者能耐受这样的血压水平 临床表现稳定 在以后24 48h可逐步降低血压达到正常水平 但主动脉夹层患者应将收缩压迅速降至100mmHg左右 注意事项 2020 1 8 12 一 猝死和心肺复苏二 高血压危象三 急性左心衰竭四 动物咬蛰伤五 中暑六 淹溺七 电击伤八 鼠药中毒九 有机磷农药中毒十 急性酒精中毒 掌握的内容 2020 1 8 13 强心药物 1 洋地黄类 a类 C级 2 多巴胺 a类 C级 3 多巴酚丁胺 a类 C级 4 磷酸二酯酶抑制剂 b类 C级 5 左西孟旦 a类 B级 若加用正性肌力药物 首选多巴酚丁胺 急性心力衰竭诊断和治疗指南 中华医学会心血管病学分会2010 急性左心衰的药物治疗 强心 2020 1 8 14 2020 1 8 15 基本药物目录 强心药物 多巴胺 4ug kg min 可增加心肌收缩力和心输出量 但 20ug kg min 副肾素样作用明显增强 可用于伴低血压的肺水肿患者 多巴酚丁胺 起始剂量为2 3ug kg min 最高可用至20ug kg min 注意 心率快患者慎用 因上述药物增快心率作用较强 从而可增加心脏的氧耗 急性左心衰的药物治疗 2020 1 8 15 2020 1 8 16 去乙酰毛花甙 首剂可给0 4 0 8mg静脉注射 2h后可酎情再给0 2 0 4mg 毒毛花旋子甙k 首剂0 125 0 25mg 加入等渗葡萄糖液20 40ml内缓慢注入 时间不少于5min 2h后按需要重复再给一次0 125 0 25mg 总量0 25 0 5mg d 病情好转后 可改用洋地黄口服制剂 急性左心衰的药物治疗 2020 1 8 16 2020 1 8 17 急性左心衰的药物治疗 利尿 最常用速尿 20 40mg 次静脉注射 于2min内注射完毕 如果效果不好 2 4h可重复注射1次 也可以用微量泵持续泵入 本药有利尿 扩张静脉 以及缓解重要脏器水肿尤其是肺水肿的功效 但应该注意本药可以造成电解质紊乱 休克或低血压患者应该慎用 如果用到400mg d左右 再增加剂量效果不好 此时应该考虑联合用药或血液净化 2020 1 8 17 2020 1 8 18 急性左心衰的药物治疗 活血管 血管扩张剂 硝酸甘油 先以5 10ug min开始 然后每10分钟调整1次 每次增加5 10ug min 不良反应有头痛 心动过速 恶心 呕吐 面红 高铁血红蛋白症 对于急性心肌梗死持续心绞痛的急性左心衰竭 也可予单硝酸异山梨酯 用5 葡萄糖注射液稀释后从1 2mg h开始静滴 根据患者的反应调整剂量 最大剂量为8 10mg 用药期间须密切观察患者的心率及血压 硝普钠 见 高血压危象 中的相关内容 2020 1 8 18 2020 1 8 19 静脉注射氨茶碱或二羟丙茶碱0 25g 或0 5g入生理盐水或葡萄糖液 静脉点滴或泵入 可缓解支气管痉挛导致的呼吸困难 但应注意氨茶碱有增快心率的副作用 心率快者慎用 急性左心衰的药物治疗 缓解支气管痉挛 2020 1 8 19 2020 1 8 20 注意事项 1 洋地黄类药物对急性心肌梗死患者 在急性期24h内不宜用 禁用于重度二尖瓣狭窄伴窦性心律者 2 应用血管扩张剂时 注意预防血压降低过快 硝普钠最好使用微量泵 这样可以精确控制给药速度 应用本品过程中 应经常测血压 最好在监护室内进行 硝酸酯类药物如硝酸甘油持续静滴超过72h 容易产生耐药性 注意更换其他扩血管药物或间断使用 3 应用利尿剂时不要过量 尤其注意不要导致低血钾 2020 1 8 20 4 首选多巴胺 效果欠佳时可合用阿拉明 通常剂量为多巴胺一半 或合用左西孟旦 5 去甲肾上腺素不作为一线治疗 仅在联用正性肌力药物和补充血容量后收缩压仍 90mmHg且伴组织和器官灌注不足时方考虑应用 6 应用升压药后收缩压 85mmHg 肺动脉嵌顿压 18mmHg 宜给予血管扩张剂如硝酸甘油或硝普钠 急性心力衰竭诊断和治疗指南 中华医学会心血管病学分会2010 注意事项 2020 1 8 21 下列情况下禁用血管扩张药物 1 收缩压 90mmHg 或持续低血压并伴症状尤其有肾功能不全的患者 以避免重要脏器灌注减少 2 严重阻塞性心瓣膜疾病 例如主动脉瓣狭窄 有可能出现显著的低血压 二尖瓣狭窄患者也不宜应用 有可能造成心输出量明显降低 3 梗阻性肥厚型心肌病 急性心力衰竭诊断和治疗指南 中华医学会心血管病学分会2010 注意事项 2020 1 8 22 一 猝死和心肺复苏二 高血压危象三 急性左心衰竭四 动物咬蛰伤五 中暑六 淹溺七 电击伤八 鼠药中毒九 有机磷农药中毒十 急性酒精中毒 掌握的内容 2020 1 8 23 2020 1 8 24 蜂蛰伤的药物治疗 1 局部冷敷止痛根据蜂的种类 黄蜂的毒液为碱性 伤口可用酸性物质如食醋 3 硼酸 1 醋酸等冲洗 蜜蜂的毒液为酸性 伤口可用苏打水 氨水 肥皂水及碱水等冲洗 局部利多卡因封闭 2020 1 8 24 2020 1 8 25 2 轻症者给予氯雷他定10mg口服 qd 或氯雷他定口服液 q12h 5ml 次 也可选用氯苯那敏10mg或异丙嗪25 50mg 肌内注射 3 重症伴有休克者见过敏性休克的处理 4 治疗并发症 严重者可出现急性肾功能衰竭 可给予透析治疗 蜂蛰伤的药物治疗 2020 1 8 25 2020 1 8 26 5 中成药治疗季德胜蛇药片 第一次口服20片 每隔6h续服10片 不能口服者 可鼻饲给药 外用 以本品溶于水外擦 参麦注射液 10 60ml 5 葡萄糖或0 9 氯化钠注射液250ml稀释后应用 静脉滴注 qd 生脉注射液 20 60ml 5 葡萄糖或0 9 氯化钠注射液250ml稀释后应用 静脉滴注 qd 蜂蛰伤的药物治疗 2020 1 8 26 2020 1 8 27 犬 猫 咬伤的药物治疗 1 伤口处理 被犬咬伤后 立即用肥皂水或清水彻底冲洗伤口至少15min 也可用大量过氧化氢冲洗伤口 然后用2 碘酒或75 酒精对伤口作消毒处理 2 伤口深 污染重者应酌情注射破伤风抗毒素 3 应用抗生素预防感染 伤口是否缝合 2020 1 8 27 2020 1 8 28 4 被犬咬伤后应进行狂犬病免疫处理 狂犬病免疫球蛋白的用法 及时彻底清创后 于受伤部位用本品总剂量的1 2作皮下浸润注射 余下1 2进行肌内注射 头部咬伤者可注射于背部肌肉 用量 注射剂量按20U kg计算 一次注射 如所需总剂量大于10ml 可在1 2日内分次注射 随后即可进行狂犬病疫苗注射 但两种制品的注射部位和器具要严格分开 犬 猫 咬伤的药物治疗 2020 1 8 28 2020 1 8 29 2020 1 8 30 5 狂犬病疫苗的注射程序 狂犬病疫苗的接种程序为一般咬伤者于伤后24h内 第3天 第7天 第14天 第28天各注射狂犬病疫苗1个剂量 儿童用量相同 1年内再次被动物致伤者 应于24h内和第3天各接种一个剂量疫苗 在3年内再次被动物致伤 应于24h内 第3天 第7天各接种一个剂量疫苗 超过3年应接种全程疫苗 犬 猫 咬伤的药物治疗 2020 1 8 30 2020 1 8 31 蛇咬伤的药物治疗 6 毒蛇咬伤的伤口处理现场立即用条带绑紧咬伤处近侧肢体 如足部咬伤者要踝部和小腿绑扎两道 松紧以阻止静脉血和淋巴回流为度 0 05 高锰酸钾液或3 过氧化氢冲洗伤口 拔出残留的毒蛇牙 伤口较深者切开真皮层少许 或在肿胀处以三棱针平刺皮肤层 接着用拔罐法或吸乳器抽吸 促使部分毒液排出 2020 1 8 31 2020 1 8 32 7 特效解毒措施 注射抗蛇毒血清用法 当蛇咬伤在蛇种明确诊断的情况下 应首先使用单价抗蛇毒血清进行治疗 在不能明确诊断时 如果本地区较大范围内仅有2种毒蛇 又无法确定蛇种的情况下 则应用当地蛇种的双价抗蛇毒血清为宜 如果本地区有多种毒蛇 在蛇咬伤的蛇种无法确定的情况下 应立即使用当地蛇种的多价抗蛇毒血清 用前须作过敏试验 结果阳性应用脱敏注射法 蛇咬伤的药物治疗 2020 1 8 32 2020 1 8 33 8 中成药治疗季德胜蛇药片 第一次口服20片 每隔6h续服10片 不能口服者 可鼻饲给药 外用 以本品溶于水外擦 参麦注射液 10 60ml 5 葡萄糖或0 9 氯化钠250ml稀释后应用 静脉滴注 qd 生脉注射液 20 60ml 5 葡萄糖或0 9 氯化钠250ml稀释后应用 静脉滴注 qd 蛇咬伤的药物治疗 2020 1 8 33 2020 1 8 34 4 对症处理 镇静 可用地西泮10mg肌注 脑水肿和颅内压增高者 可使用甘露醇脱水 1 2g kg或使用甘油果糖250 500ml qd bid 500ml 次 需滴注2 3h 250ml需滴注1 1 5h 根据年龄 症状可适当增减 纠正水电解质紊乱及酸中毒 其他支持治疗 防治应激性溃疡 选用奥美拉唑静脉注射或静脉滴注 中暑的药物治疗 2020 1 8 34 一 猝死和心肺复苏二 高血压危象三 急性左心衰竭四 动物咬蛰伤五 中暑六 淹溺七 电击伤八 鼠药中毒九 有机磷农药中毒十 急性酒精中毒 掌握的内容 2020 1 8 35 2020 1 8 36 淹溺的处理 1 现场急救维持呼吸道通畅 清除口鼻里的堵塞物 立即倾出溺水患者呼吸道内积水 迅速恢复其自主呼吸和心跳 保温 去除湿冷衣服 用棉被包裹 2 心肺复苏 如患者呼吸心跳已经停止 立即给予心肺复苏 3 供氧 立即用面罩给予100 纯氧 必要时使用呼吸机辅助呼吸 2020 1 8 36 一 猝死和心肺复苏二 高血压危象三 急性左心衰竭四 动物咬蛰伤五 中暑六 淹溺七 电击伤八 鼠药中毒九 有机磷农药中毒十 急性酒精中毒 掌握的内容 2020 1 8 37 2020 1 8 38 电击伤的处理 1 现场抢救 关闭开关或用绝缘物体挑开电线 电器或用带木柄 干燥 斧头砍断电线 拉开触电者 2 对猝死者立即进行心肺复苏 3 纠正电解质紊乱及酸碱平衡 4 防治脑水肿 5 适当应用抗生素 6 局部处理伤口周围皮肤用碘酒 酒精处理后 常规注射破伤风抗毒素 2020 1 8 38 一 猝死和心肺复苏二 高血压危象三 急性左心衰竭四 动物咬蛰伤五 中暑六 淹溺七 电击伤八 鼠药中毒九 有机磷农药中毒十 急性酒精中毒 掌握的内容 2020 1 8 39 2020 1 8 40 抗凝血杀鼠剂中毒的药物治疗 1 特殊解毒剂 早期足量使用维生素K1 10 20mg肌注或以葡萄糖液稀释后缓慢静注 bid tid 直至凝血酶原时间恢复正常 重度中毒可用维生素K1静脉滴注 一日可达120mg 2 对严重出血患者 可输新鲜全血 血浆或凝血酶原复合物等 必要时应用止血药物 3 应用肾上腺糖皮质激素及大剂量维生素C 4 对症与支持疗法 2020 1 8 40 2020 1 8 41 氟乙酰胺中毒的药物治疗 1 清除毒物 彻底清洗污染皮肤 口服中毒者应尽快彻底洗胃 注意保护胃黏膜 2 特殊解毒剂 乙酰胺 解氟灵 成人2 5 5g 次 bid qid 肌内注射 重症患者可给予5 10g 次 一般连用5 7d 3 对症支持冶疗 主要控制抽搐 防治脑水肿 保护心脏 可给予大剂量葡萄糖液和能量合剂静脉点滴有利改善中毒症状 2020 1 8 41 一 猝死和心肺复苏二 高血压危象三 急性左心衰竭四 动物咬蛰伤五 中暑六 淹溺七 电击伤八 鼠药中毒九 有机磷农药中毒十 急性酒精中毒 掌握的内容 2020 1 8 42 2020 1 8 43 有机磷农药中毒的药物治疗 1 清除毒物 经消化道中毒者可用2 3 碳酸氢钠 敌百虫中毒除外 或生理盐水彻底洗胃 灌服活性炭水15 20g 100ml 0 5h后给予20 甘露醇250ml导泻 保留胃管 4 6h后可重复 皮肤污染患者可用5 碳酸氢钠或肥皂水清洗 眼部污染用2 碳酸氢钠冲洗后 滴入1 阿托品1 2滴 2020 1 8 43 2020 1 8 44 2 特效解毒剂使用原则 急性有机磷中毒的特殊解毒剂有抗胆碱药和胆碱酯酶复能剂二大类 抗胆碱药能有效对抗中枢神经症状和毒蕈碱样症状 胆碱酯酶复能剂早期应用可使酶重活化 可有效对抗烟碱样中毒症状 两者宜合并用药 用药原则 早期 联合 重复用药 尽快阿托品化 有机磷农药中毒的药物治疗 2020 1 8 44 2020 1 8 45 3 特效解毒剂的使用方法 阿托品的用法 轻度中毒 阿托品2mg 皮下或肌内注射 必要时1 2h后重复给药 tid qid 中度中毒 阿托品2 4mg 肌内注射或静注 每半小时重复1次 直到阿托品化 逐渐减量 重度中毒 阿托品5 10mg 肌内注射或静注 每隔15 30min一次 直到阿托品化 逐渐减量 有条件的可采用静脉泵给药 血药稳定 有利病情观察和恢复 若出现阿托品中毒表现需停药观察 有机磷农药中毒的药物治疗 2020 1 8 45 2020 1 8 46 长效托宁的用法 属于抗胆碱类解毒剂 作用比阿托品强而全面 易通过血脑屏障产生中枢性抗胆碱作用 且持续时间长 毒副作用小 给药方法 首次剂量 肌内注射 轻度中毒1 2mg 中度中毒2 4mg 重度中毒4 6mg 1h后可重复半量 以后根据病情4 6h可追加1mg 24h总量可用到12mg 其足量的标准为 口干 皮肤干燥 分泌物消失 一般对心率的影响小 有机磷农药中毒的药物治疗 2020 1 8 46 2020 1 8 47 氯解磷定国内推荐首选肟类复能剂为氯解磷定 它使用简单 可肌注 安全 高效 肌注1 2min后开始显效 半衰期为1 0 1 5h 有机磷农药中毒的药物治疗 2020 1 8 47 2020 1 8 48 氯解磷定的用法轻度中毒 氯解磷定0 5 1 0g 肌内注射 必要时2h后可重复 中度中毒 氯解磷定1 0 2 0g 肌内注射 以后每1 2h可给0 5g 24h总量可用到6 8g 一般需用药3 5d 重度中毒 氯解磷定2 0 3 0g 肌内注射或稀释后静脉缓慢注射 每1小时重复1 0g 2次 改为每2 4h重复1 0g 24h总量可用到8 10g 一般不超过12g 一般需用药5 7d 有机磷农药中毒的药物治疗 2020 1 8 48 一 猝死和心肺复苏二 高血压危象三 急性左心衰竭四 动物咬蛰伤五 中暑六