最新心血管介入治疗技术PPT课件.ppt

心血管介入治疗新技术 李拥军河北医科大学第二医院心内科 1 内容提要 新型药物支架经导管主动脉瓣置换术左心耳封堵术经皮肾动脉交感神经消融术 2 生物可吸收支架的临床需求 血管结构的支撑只是暂时的需要 Vision PotentialBenefits 理念 愿景 可能的好处 不在体内留下支架 改善患者长期的临床结果I1 使血管恢复至更加天然的状态 恢复收缩舒张功能消除慢性血管刺激及炎症的来源对未来可能的血管治疗选择没有任何限制缩短DAPT的治疗时长2允许进行无创影像学检查 CCTA 提高患者生存质量 3 生物可吸收支架动物体内的降解过程 1Month 6Months 12Months 18Months 典型猪冠脉组织学图片 4 2years 重量降低数据提示 术后2 3年支架材料的重量下降100 尽管2年的物质损失数据表明 BVS已几乎完全吸收 节杆的轮廓还存在节杆周边区域无炎症反应 生物可吸收支架的长期反应 3years 猪冠脉组织学图片 2x 3年后 节杆完全由细胞组织取代 4年后 已看不出节杆的痕迹 5 晚期管腔增大患者血管晚期管腔增大 TLR减低 ABSORB CohortB SerialAnalysis ABSORB CohortA UnpairedAnalysis N 25 N 25 N 18 管腔面积6 53mm2 6 36mm2 6 85mm2 N 33 N 33 N 33 ScaffoldArea 1 7 LateLoss 0 19mm 管腔面积6 04mm2 5 19mm2 5 46mm2 ScaffoldArea 11 8 LateLoss 0 43mm 术后即刻 6个月 2年 6 7 ABSORBA研究 前瞻性 开放性 单组研究 30例患者在4家中心入选器械尺寸 3 0 x12mm治疗 单个原发性病变临床和成像终点的描述性分析随访时间表 主要研究人员 PatrickSerruys JohnOrmiston 7 8 在6个月到5年之间没有新的MACE长达5年内未出现血栓 8 9 ABSORBB研究 前瞻性 开放性 单组研究 101例患者在2家中心入选器械尺寸 3 0 x18mm治疗 最多2个原发性病变临床和成像终点的描述性分析随访时间表 主要研究人员 JohnOrmiston PatrickSerruys 9 10 ABSORBB研究无支架血栓形成 非分层 心源性死亡 心肌梗死n Q 波MI 非Q 波MI 缺血引起的TLRn PCI CABG 分层MACEn 30天 6个月 n 101 n 101 0 0 0 0 2 2 0 3 3 0 2 2 0 3 3 0 2 2 0 0 2 2 0 0 0 0 2 2 0 5 5 0 MACE 心源性死亡 MI 缺血引起的TLRTVF 心源性死亡 MI 缺血引起的TLR 缺血引起的TVR 12个月 n 101 0 3 3 0 3 3 0 0 7 6 9 0 4 4 0 4 4 0 24个月 n 100 0 3 3 0 3 3 0 0 9 9 0 0 6 6 0 6 6 0 1例患者错过了2年随访 2 2 0 10 可吸收支架 PCI手术的第四次革命 Absorb全生物可吸收血管支架 BVS 1977 1988 2001 今天 11 首次手术 年轻患者 当术后无创检查可能对患者有益时 有再次接受介入治疗风险的患者 有金属过敏的患者 生物可吸收支架的优势 无创影像学检查如 CCTA 可用于期或晚期BVS患者随访 年轻患者可能将来会需要行介入手术 永久植入物会阻碍或使手术变得更加复杂 生物可吸收支架将为未来的介入手术保留更多的治疗选择 大约有8 6 的人有镍合金过敏1 从支架中释放的镍和钼所致过敏反应可能是触发支架内再狭窄的机制之一2 12 经导管主动脉瓣膜置入术 Transcatheteraorticvalveimplantation TAVI April16 2002 首例报道 13 主动脉瓣狭窄的治疗策略 症状性重度AS重度 症状性中度AS同时行CABG 主动脉或其它瓣膜手术无症状重度AS运动试验出现低血压反应无症状极重度AS AVA40mmHg 或最大流速 4m s 死亡率 3 卒中 2 重度 症状性 钙化性三叶AS解剖适合TAVR预期寿命 12个月 外科手术风险30天死亡率50 及其他因素 虚弱 放射治疗史 主动脉瓷化 严重肝肺疾病 死亡率 3 5 卒中 6 7 路径并发症 17 起搏器2 9 Sapien 19 43 CoreValve 14 TAVI器械的发展 23mm26mm31mm Cribier EdwardsEdwardsSapien始于2002年 已经 30000例 MedtronicCoreValve始于2004年 已经 20000例 NewNovaflex 18F 19F EdwardseSheath 16Frfor23mm18Frfor26mm 23mm26mm29mm 15 EdwardsSapien 经股动脉和心尖路径 Transfemoral Transapical 16 MedtronicCoreValve 股动脉锁骨下动脉直接主动脉路径 17 NEJM2010 363 1597 1607 18 评价 高危AVR总共筛选3105例患者 Highrisk Inoperable 评价经股动脉路径 评价经股动脉路径 是 否 是 否 经股动脉路径 TF 经心尖路径 TA 1 1随机分组 1 1随机分组 1 1随机分组 TF TAVI AVR TA TAVI AVR TF TAVI 标准治疗 主要终点 1年全因全因死亡率 非劣效 主要终点 1年全因全因死亡率共同终点 全因死亡率及再次入院 N 104 N 179 N 179 N 103 N 248 N 244 VS VS VS N 358 N 699 Notinstudy N 1057 PARTNER研究设计 队列A 队列B 症状性主动脉瓣狭窄 NEJM2010 363 1597 1607 19 TAVI明显改善无法AVR患者预后 NEJM2010 363 1597 1607 20 手术高危的AS患者TVAI和AVR疗效相当 NEJM2010 363 1597 1607 21 患者入选标准 钙化性AS超声标准 AVA基础值要求为术前45天内测得 1名介入医生和2名经验丰富的心胸外科医生同意患者症状确定来自于AS 而非源于合并的其他疾病 且NYHA分级 II级 瓣口面积40mmHg 或 最大流速 4m s 2012ACCF AATS SCAI STSExpertConsensusDocumentonTranscatheterAorticValveReplacement 22 2020 1 8 23 30天的AMI WHO定义 主动脉瓣为单瓣或二瓣 或非钙化性混合型主动脉病变 AS AR 3 筛查期30天内血流动力学或呼吸功能不稳定任何原因需外科急救伴或不伴梗阻的肥厚型心肌病LVEF 20 严重肺动脉高压或左室功能障碍超声证实心内的大块血栓或附着物有抗凝禁忌或过敏 患者排除标准 超声测量瓣环25mmMRI证实6个月内的CVA或TIA肾功能不全 CR 3mg dl 或需透析的终末期肾病预期寿命 12月严重无自主能力的痴呆严重主动脉疾病严重二尖瓣返流 24 TVAI总结 为主动脉瓣疾病的治疗带来了根本性的变革 为传统的外科AVR提供了替代治疗在AS患病人群中的广泛应用有赖于技术的革新和临床试验的结果TAVI仅推荐用于外科手术禁忌或高危外科手术的患者 尚不推荐用于 TAVI团队的建立专用于TAVI手术患者的评分系统 制定中 可接受的外科手术风险二瓣化生物瓣治疗失败严重二尖瓣环钙化或严重MR中度AS其他 严重AR和主动脉瓣下狭窄 25 左心耳封堵术 26 动物试验证实了左心耳封堵术的可行性 Circulation2002 2217 25条狗成功置入PLAATO封堵器 27 封堵术VS华法林的非劣势随机对照临床研究入选患者 非瓣膜性房颤患者美国和欧洲共59个医学中心封堵术组 463名 45d 6m和1y行TEE检查华法林组 244名 INR的目标值范围2 3临床随访5年安全终点 出血 手术相关并发症有效终点 卒中 死亡 体循环栓塞 WATCHMAN LAA封堵术预防卒中PROTECT AF研究 Lancet2009 534 28 PROTECTAF研究共707例 华法林组244例 Watchman463例Watchman植入成功率88 Watchman组件发生率3 0 人年 对照4 9 人年 P 0 05 Watchman降低卒中相对风险29 P 0 05 Lancet2009 534 29 PROTECTAF研究 成功植入者的比较 Lancet2009 534 30 Watchman封堵器置入术后5年 JACC2010Vol 55 24 31 PREVAIL研究 华法林组138例 Watchman269例 所有患者均有抗凝指征随访18个月 一级终点 卒中 体循环栓塞和死亡左心耳封堵组一级终点发生率为6 4 华法林抗凝组一级终点发生率为6 3 JAmCollCardiol2014 64 1 12 32 左心耳封堵术的安全性进一步提高 JAmCollCardiol2014 64 1 12 PREVAIL研究 33 AMPLATZERCardiacPlug左心耳封堵器 34 52名抗凝治疗禁忌症的非瓣膜病房颤患者98 1 的患者成功接受了左心耳封堵术器械栓塞发生率1 9 心包积液发生率1 9 平均随访20个月 JAmCollCardiol2013 62 96 35 AMPLATZERCardiacPlug左心耳封堵降低卒中率 JAmCollCardiol2013 62 96 36 肾动脉交感神经消融术 37 SIMPLICITYHTN 1研究 45名顽固性高血压患者1名术中出血肾动脉夹层随访12个月消融可显著降低血压 Lancet2009 373 1275 81 38 SIMPLICITYHTN 2 多中心前瞻性随机对照研究106名难治性高血压病患者随机分到手术组和药物治疗组比较6个月后两组间血压下降值 Lancet2010 376 1903 09 39 肾交感消融显著降低血压 SIMPLICITYHTN 2 Lancet2010 376 1903 09 40 Lancet2010 376 1903 09 SIMPLIC