临床护患沟通-信息采集.pdf

临床护理护患沟通系列培训临床护理护患沟通系列培训 采集信息采集信息 上海交大医学院附属仁济医院上海交大医学院附属仁济医院曲曲 毅毅 2009年年9月月27日日 Calgary Cambridge交流咨询框架交流咨询框架 Kurtz和和Silverman 2003 开始期间开始期间 建立初始 亲近的关系 建立初始 亲近的关系 明确临床咨询的原因明确临床咨询的原因 收集临床信息收集临床信息 探询健康问题 了解病人的和想法探询健康问题 了解病人的和想法 建立一种和谐关系建立一种和谐关系 涉及病人的临床管理涉及病人的临床管理 解释和计划解释和计划 提供一定数量和类型的信息提供一定数量和类型的信息 帮助准确地回忆和理解健康问题帮助准确地回忆和理解健康问题 达成共识 形成病人的想法达成共识 形成病人的想法 共同制定计划共同制定计划 结束谈话 保持联系结束谈话 保持联系 Calgary Cambridge交流咨询框架交流咨询框架 开始期间开始期间 建立初始 亲近的关系 建立初始 亲近的关系 明确临床咨询的原因明确临床咨询的原因 收集临床信息收集临床信息 探询健康问题 了解病人的和想法探询健康问题 了解病人的和想法 建立一种和谐关系建立一种和谐关系 涉及病人的临床管理涉及病人的临床管理 解释和计划解释和计划 提供一定数量和类型的信息提供一定数量和类型的信息 帮助准确地回忆和理解健康问题帮助准确地回忆和理解健康问题 达成共识 形成病人的想法达成共识 形成病人的想法 共同制定计划共同制定计划 结束谈话 保持联系结束谈话 保持联系Kurtz和和Silverman 2003 采集信息 目标采集信息 目标 探讨探讨患者的问题患者的问题 1 1 鼓励鼓励患者患者讲述自己的故事 阐明就诊原因 讲述自己的故事 阐明就诊原因 采用开放式和封闭式的提问技术采用开放式和封闭式的提问技术 注意倾听注意倾听 通过语言或非语言方式辅助促进患者的应答通过语言或非语言方式辅助促进患者的应答 提取相关的语言或非语言线索提取相关的语言或非语言线索 澄清患者的陈述或补充信息澄清患者的陈述或补充信息 采集信息 目标采集信息 目标 探讨探讨患者的问题患者的问题 2 2 总结 确认患者所述的内容总结 确认患者所述的内容 确定事件的时间和顺序确定事件的时间和顺序 理解患者理解患者的观点的观点 主动确定 适当的探究主动确定 适当的探究 鼓励患者表达自己的感受鼓励患者表达自己的感受 存在的问题存在的问题 19761976 UKUK以 医生为中心 的封闭式方法采集病史以 医生为中心 的封闭式方法采集病史 美国 高度控制 过早聚焦的问诊方式 不鼓励患者表美国 高度控制 过早聚焦的问诊方式 不鼓励患者表 达自己的意见达自己的意见 Kleinman Kleinman 医患健康理念的潜在分歧会影响患者的满意医患健康理念的潜在分歧会影响患者的满意 度 依从性 管理和转归度 依从性 管理和转归 在社区 只有在社区 只有21 21 的医生对的医生对患者患者发出的语言或非语言暗发出的语言或非语言暗 示作出积极地反应 示作出积极地反应 大多数青年医生使用封闭式 冗长 重复的提问采集病大多数青年医生使用封闭式 冗长 重复的提问采集病 史 史 决定临床诊断的重要因素决定临床诊断的重要因素 7070 来源于病史采集 来源于病史采集 2020 来源于体格检查 来源于体格检查 1010 来源于实验室和其他辅助检查 来源于实验室和其他辅助检查 医学是一种有不确定性的科学 是一种概率的医学是一种有不确定性的科学 是一种概率的 艺术 一种疾病有多个面孔 艺术 一种疾病有多个面孔 Sir William Osler Pendleton Pendleton 临床问诊临床问诊 确定病人就诊的原因确定病人就诊的原因 问题的特点和病史问题的特点和病史 发病原因发病原因 问题的影响因素问题的影响因素 患者的想法 担忧和期望的内容患者的想法 担忧和期望的内容 与病人建立或保持一种联系与病人建立或保持一种联系 与病人交流对问题的理解与病人交流对问题的理解 Pendleton 1984 2003Pendleton 1984 2003 KalamazooKalamazoo共识宣言共识宣言 采集信息采集信息 理解患者的看法理解患者的看法 以患者为中心的医疗以患者为中心的医疗 探讨疾病和患病经历探讨疾病和患病经历 Bayer Fetzer 2001 疾病 患病模式疾病 患病模式 疾病疾病 是指用病理生理学术语解释 患病 的生物学是指用病理生理学术语解释 患病 的生物学 原因原因 显然 医生的角色就是要发现这些症状和显然 医生的角色就是要发现这些症状和体征 体征 为患者诊断为患者诊断 疾病疾病 是医生是医生传统传统而核心的任务而核心的任务 患病 是患者独特的病痛经历和体验 患病 是患者独特的病痛经历和体验 患者是如何患者是如何 感知 体会和应付他们的患病过程 患者的看法不同于感知 体会和应付他们的患病过程 患者的看法不同于 医生角度发现的疾病 而是包括自身的感受 想法 担医生角度发现的疾病 而是包括自身的感受 想法 担 忧及对生活的影响等 它所代表的是患者对其周围事件忧及对生活的影响等 它所代表的是患者对其周围事件 的反应 代表患者对自身遭遇的理解 及他们对帮助的的反应 代表患者对自身遭遇的理解 及他们对帮助的 期待 期待 疾病 患病模式疾病 患病模式 McWhinneyMcWhinney 19891989 提出了 过渡临床方法 提出了 过渡临床方法 以代替传统的医疗信息收集的内容 以此区分以代替传统的医疗信息收集的内容 以此区分 以医生为中心 的会谈 以医生为中心 的会谈 以患者为中心 的会谈 鼓励医护人员在会谈 以患者为中心 的会谈 鼓励医护人员在会谈 中同时考虑患者和自己的想法中同时考虑患者和自己的想法 Mischler 1984 Campion et al 1992 Epstein 2000 传统观点 即从疾病和病理学的角色向患者说明传统观点 即从疾病和病理学的角色向患者说明 问题问题 Stewart et al 1995 2003 Stewart 2001 传统的病史采集传统的病史采集 1 起病情况 起病情况 起病时间起病时间 2 症状的特征 症状的特征 3 病情发展与演变 病情发展与演变 4 伴随症状出现的时间 特征 伴随症状出现的时间 特征 及演变及演变 伴随症状与主要症状之间的关系伴随症状与主要症状之间的关系 5 诊治经过 诊治经过 6 一般情况 一般情况 疾病 患病模式的优点疾病 患病模式的优点 支持 理解并建立关系支持 理解并建立关系 传统的疾病模式并没有解释患者所有的问题传统的疾病模式并没有解释患者所有的问题 发现患者的问题有助于诊断并使临床访谈更有效发现患者的问题有助于诊断并使临床访谈更有效 果和效率果和效率 这是解释和计划的基础这是解释和计划的基础 协商建立在双方理解的基础上 达到双方共同的协商建立在双方理解的基础上 达到双方共同的 目标目标 从轻松礼貌的交谈开始从轻松礼貌的交谈开始 由主要症状或体征展开由主要症状或体征展开 提问技术提问技术 开放式提问 发散性开放式提问 发散性 封闭式提问 会聚性封闭式提问 会聚性 采集信息的过程采集信息的过程技巧技巧 何种情况下采用不同的提问技术何种情况下采用不同的提问技术 开放式提问的优势开放式提问的优势 开放式提问较封闭式提问的差异开放式提问较封闭式提问的差异 时间 时间 1515分钟分钟 小组讨论小组讨论1 胸痛的问诊胸痛的问诊 封闭式提问 封闭式提问 开放式提问 开放式提问 时间 时间 1010分钟分钟 讨论案例讨论案例1 开放式提问的优势开放式提问的优势 鼓励患者更加完整的讲述他们的故事鼓励患者更加完整的讲述他们的故事 避免封闭式提问 黑暗中摸索 避免封闭式提问 黑暗中摸索 让医生有足够的时间和空间来倾听和思考让医生有足够的时间和空间来倾听和思考 促进有效地诊断推理促进有效地诊断推理 有助于在疾病有助于在疾病 患病两种框架中探讨患病两种框架中探讨 建立一种患者参与的 不是医生主导的交流建立一种患者参与的 不是医生主导的交流 提问技术的使用提问技术的使用 开放式问题比封闭式问题使医生获得更多的相关信息开放式问题比封闭式问题使医生获得更多的相关信息 允许患者自由的表达 可提高患者满意率允许患者自由的表达 可提高患者满意率 使用非医生主导提问 更能暴露患者的担忧使用非医生主导提问 更能暴露患者的担忧 开放式提问有助于儿童表达情感和收集敏感信息开放式提问有助于儿童表达情感和收集敏感信息 家长健谈 发言的次数 可能会自发地给出患病症结家长健谈 发言的次数 可能会自发地给出患病症结 所在所在 避免诱导或暗示性提问 避免诱导或暗示性提问 你的胸痛放射到左肩吧 你的胸痛放射到左肩吧 你右上腹疼痛放射到右肩吧 你右上腹疼痛放射到右肩吧 今天服用这种药肯定好一些吧 今天服用这种药肯定好一些吧 提问要注意系统性和目的性提问要注意系统性和目的性 询问病史每一部分要询问病史每一部分要归纳 小结归纳 小结 避免忘记询问重要的相关症状避免忘记询问重要的相关症状 使病人知道医生对他的病史如何看待使病人知道医生对他的病史如何看待 核实前面所询问的问题核实前面所询问的问题 倾听的作用倾听的作用 听而不闻听而不闻 假装聆听假装聆听 选择性聆听选择性聆听 专注地聆听专注地聆听 设身处地地听设身处地地听 随意 不认真随意 不认真 做出假象做出假象 只听你感兴趣的内容只听你感兴趣的内容 态度认真 思考患者的感受态度认真 思考患者的感受 职业化态度 倾听并及时对交职业化态度 倾听并及时对交 谈的内容 目的和情感做出反应谈的内容 目的和情感做出反应 辅助性回应辅助性回应 包括语言和非语言的沟通技巧包括语言和非语言的沟通技巧 鼓励鼓励 沉默沉默 重复 回声重复 回声 复述复述 分享对方的想法分享对方的想法 辅助性回应辅助性回应 鼓励鼓励 然后呢然后呢 是啊是啊 接着讲接着讲 哦哦 我明白了我明白了 沉默沉默非语言方式非语言方式 重复 回声重复 回声 鼓励讲述 指导性鼓励讲述 指导性 复述复述 结合辅助 总结 澄清结合辅助 总结 澄清 分享对方的想法分享对方的想法 阶段总结阶段总结 表明医生在倾听病人的讲述表明医生在倾听病人的讲述 表示医生对患者的话感兴趣 正确理解患者表示医生对患者的话感兴趣 正确理解患者 的问题的问题 提供一种合作的方式来解决问题提供一种合作的方式来解决问题 允许患者来验证你的理解和想法允许患者来验证你的理解和想法 辅助性开始方式 让患者进一步解释它们的辅助性开始方式 让患者进一步解释它们的 问题与想法 问题与想法 阶段总结阶段总结 核实患者问题的准确性 最大程度上采集更核实患者问题的准确性 最大程度上采集更 加准确的信息 促进相互的理解 加准确的信息 促进相互的理解 回顾问题相关因素所在回顾问题相关因素所在 思考更加有序 明确探寻病因的方向思考更加有序 明确探寻病因的方向 有助于医生过后对信息的回忆有助于医生过后对信息的回忆 帮助医生从两个方面去思考 区分疾病与患帮助医生从两个方面去思考 区分疾病与患 病 病 理解患者观点理解患者观点 患者的观点或想法患者的观点或想法 见解或信念见解或信念 担忧担忧 期望期望 想法和感受想法和感受 对生活的影响对生活的影响 如何发现患者的看法如何发现患者的看法 通过哪些方法获得患者的想法通过哪些方法获得患者的想法 举例介绍举例介绍 时间 时间 1515分钟分钟 小组讨论小组讨论2 乳房肿块的问诊乳房肿块的问诊 就诊的原因就诊的原因 治疗方案的选择治疗方案的选择 时间 时间 1515分钟分钟 讨论案例讨论案例2 如何发现患者的想法如何发现患者的想法 提取线索并加以验证提取线索并加以验证 具体询问患者对患病的看法具体询问患者对患病的看法 感受 移情 回应感受 移情 回应 对生活得影响对生活得影响 综合信息采集的过程综合信息采集的过程 同时探索生物医学观点和患者的观点同时探索生物医学观点和患者的观点 事件发生地顺序事件发生地顺序 鼓励鼓励患者患者讲述 运用开放式提问方法讲述 运用开放式提问方法 注意专心地倾听注意专心地倾听 语言或非语言方式辅助促进患者的回应语言或非语言方式辅助促进患者的回应 理清问题及构建实践框架理清问题及构建实践框架 提取相关的语言或非语言线索 澄清患者陈述提取相关的语言或非语言线索 澄清患者陈述 总结生物学观点和患者的观点总结生物学观点和患者的观点 综合信息采集的过程技巧综合信息采集的过程技巧 使用提示标识转移到 使用提示标识转移到 进一步分析每一个症状 进行相关的系统回顾进一步分析每一个症状 进行相关的系统回顾 从开放式问题开始 逐渐向封闭式提问转移从开放式问题开始 逐渐向封闭式提问转移 使用提示标识转移到 使用提示标识转移到 进一步探寻患者的看法进一步探寻患者的看法 使用主导型的开放式问题使用主导型的开放式问题 承认患者的观点和感受承认患者的观点和感受 使用提示标识转移到 使用提示标识转移到 发现背景信息发现背景信息 逐渐增加直接问题逐渐增加直接问题 最终使用 最终使用封闭式提问封闭式提问 信息采集 完整病史信息采集 完整病史 患者问题列表患者问题列表1 1 2 2 3 3 探讨患者的问题探讨患者的问题 生物医学角度生物医学角度 事件发生的时间顺序 症状特点 相关系统回顾事件发生的时间顺序 症状特点 相关系统回顾 患者的角度患者的角度 见解 担忧 期望 对生活的影响 感受见解 担忧 期望 对生活的影响 感受 背景信息背景信息 既往病史 个人史 家族史 社会因素既往病史 个人史 家族史 社会因素 药物及过敏史药物及过敏史 系统回顾系统回顾 非言语沟通技巧非言语沟通技巧 重视第一印象重视第一印象 微笑微笑 问候语问候语 语调 语音语调 语音 手势 握手手势 握手 个人衣着个人衣着 姿势 肢体语言姿势 肢体语言 适当的触摸适当的触摸 非言语沟通技巧非言语沟通技巧 第一印象第一印象 着装整洁 如西服着装整洁 如西服 衬衫衬衫 领带 领带 男医师在夏季宜着长裤 且不宜穿风凉鞋 运动鞋等 男医师在夏季宜着长裤 且不宜穿风凉鞋 运动鞋等 女医师可用淡装 但不宜浓装艳抹 珠光宝气 女医师可用淡装 但不宜浓装艳抹 珠光宝气 举止端庄举止端庄 举止 风度 行为等 使病人产生尊敬 信任 亲切的举止 风度 行为等 使病人产生尊敬 信任 亲切的 感觉 留下深刻的印象 感觉 留下深刻的印象 非言语沟通技巧非言语沟通技巧 目光接触目光接触 不