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分娩与神经损伤 PostpartumLumbosacralSpineandLowerExtremityNerveInjuries 1 引子 近年来关于产后的神经并发症的讨论相当多 给人第一印象是与麻醉相关的 麻醉并发症 事实上 与产科相关的神经并发症并不少见 国内相关的文献报道可谓凤毛麟角 而国外从十九世纪末开始就有学者在不同时期就产科相关的神经并发症问题进行关注及详尽的报道 2 下肢神经损伤 椎管内麻醉并发症 分娩造成的损伤 手术操作 遗传性神经病变 其他因素 3 椎管内麻醉 定义 将局麻药注入椎管的蛛网膜下腔或硬膜外腔 脊神经根受到阻滞使该脊神经支配的相应区域产生麻醉作用 统称为椎管内麻醉 4 Thecharacteristicsofourvertebral 2020 1 8 REVIEW 5 2020 1 8 6 procedure 7 分娩造成的神经损伤 最早报道产后神经损伤1878年Winckle 1900年Ernst3 7 1906年Hauch4 7 1913年Byrnes1 7 4 7 1933年Beattie0 037 1946年Cole0 016 8 分娩与神经损伤 近年国外产后神经损伤发病率0 008 0 5 0 006 0 92 9 前瞻性研究历时一年6057名产妇 Doyouhaveanylegnumbnessorweakness 10 11 Results Lab0 98 Nolab0 22 P 0 125 Fisherexacttest 12 13 与分娩后神经损伤相关产时危险因素有 初产妇 第二产程延长 产钳或负压吸引 分娩镇痛 P 0 55 14 conclusion 产后神经损伤的实际发病率是0 92 要比先前报道的发病率高得多 2003年Dr Dar前瞻性研究分娩镇痛或剖宫产术后神经损伤发病率为0 57 产后神经损伤的发病率比由椎管内麻醉引起的神经损伤发病率高 15 Conclusion CynthiaA Wong分析指出 其研究得出的产后神经损伤发病率比以往报道的高是由于以往发病率大多来源于回顾性的研究 而回顾性的研究有一定的局限性 如并不是所有的产后神经损伤都以诊断的形式记录在病历上 16 17 神经损伤发病机制 牵拉 压迫 血供减少 神经细胞轴突缺失 节段性脱髓鞘 18 下肢神经支配 在考虑下肢神经支配时 最重要的是了解有两个主要的神经丛支配下肢 腰丛和腰骶丛腰丛主要支配下肢的腹侧 而腰骶丛主要支配下肢的背侧 19 20 21 22 23 常见产科神经损伤 24 一 股外侧皮神经损伤 25 26 27 股外侧皮神经损伤临床表现 临床表现以股外侧刺痛 灼烧 麻木和感觉异常为主要表现 故又称感觉异常性股痛 28 股外侧皮神经损伤的常见病因 产前因素 妊娠 肥胖 分娩过程中 截石位过度屈曲 挤压 产妇主动用力时间过长使腹内压增加 长时间固定体位 分娩镇痛产妇 剖宫产手术横切口过大 切口过度牵拉 29 股外侧皮神经损伤预后 感觉异常性股痛的症状具有自限性 大多可自行缓解 应避免长时间站立 避免穿紧身衣裤 30 二 股神经损伤 31 2020 1 8 32 33 股神经损伤 临床表现 产妇产后往往表现为髂腰肌及股四头肌肌力减弱 患者坐位不能伸腿 直腿伸髋试验阳性 屈髋 屈膝无力 膝反射减弱或消失 可在平坦路上行走 但不能上楼 腹股沟区或股前区感觉障碍 多数病人为一侧股神经损伤 有部分表现为双侧损伤 34 股神经损伤常见病因 许多学者认为分娩时产妇截石位过度屈曲 外展使股神经于腹股沟韧带内受挤压至缺血损伤 过度的外旋 外展使股神经髂腰段过度伸展 拉伸 有尸检研究显示股神经髂腰段血供较股神经其他部分供血少 因此股神经过度拉伸时在髂腰段易受髂腰肌筋膜挤压 此外 手术损伤 自动拉钩的牵引也是股神经常见的损伤原因 35 股神经损伤预后 产后股神经损伤具自限性 通常于产后数周或数月内自愈 36 三 腓总神经损伤 37 38 39 腓总神经损伤 临床表现多为患者单侧足下垂 小腿前外侧和足背麻木或感觉缺失 跨阔步态 踝关节外翻无力 踝关节趾曲和内收功能正常 40 腓总神经损伤病因 产妇截石位时腿架放置不当 分娩过程中助产士施压于产妇双膝协助产妇向下用力 41 腓总神经损伤预后 腓总神经损伤症状可永久存在 但大多数患者症状可于6个月内缓解或消失 42 足下垂 腰骶干损伤 坐骨神经损伤 腓总神经损伤均可造成足下垂 腰骶干压迫 患足呈下垂 内翻状 不能主动背屈 外翻 小腿外侧和足背皮肤感觉减退或消失 即L5脊神经皮支分布区为主的感觉缺失 43 44 45 足下垂的病因 腰骶干神经损伤胎儿巨大 胎儿先露异常 产程延长 产钳助产 产妇骨盆形态异常都是造成腰骶干神经损伤的直接因素 坐骨神经损伤发病机制不清 有学者认为与截石位使神经过度牵拉以及截石位的妇产科手术操作有关 腓总神经损伤 46 四 闭孔神经损伤 47 48 闭孔神经损伤 临床表现 闭孔神经损伤时患侧大腿不能内收 内旋 屈曲 并出现股内侧皮肤感觉障碍 闭孔神经损伤原因 1截石位使闭孔神经离开闭孔时成角加重 2闭孔神经进入小骨盆 沿骨盆侧壁前行 在穿越骨盆边缘时易受胎头挤压或产钳损伤 3阴部神经阻滞造成血肿 血肿造成包裹其中的闭孔神经的挤压损伤 49 五 脊神经根损伤 临床表现 下肢出现相应节段感觉异常 疼痛 麻痹 运动障碍 甚至截瘫等症状 50 脊神经根损伤病因 椎管内麻醉 椎间盘突出 破裂妊娠期激素水平改变 脊柱负重增加 脊柱因隆起腹部而发生的强迫体位都是造成椎间盘突出及破裂的诱因 蛛网膜炎 脊髓或硬膜外肿瘤 外伤 感染 肌痉挛 51 遗传性压力易感性神经病变 Hereditaryneuropathywithliabilitytopressurepalsies HNPP 52 Hereditaryneuropathywithliabilitytopressurepalsies HNPP 遗传性压力易感性神经病变 HNPP 是一种常染色体显性遗传的周围神经病 HNPP的分子基础是染色体17p11 2区的一个1 5Mb片段缺失 临床特点为反复发作的在易卡压部位神经受压后 受累神经所支配区域出现运动感觉障碍 本病早期准确诊断后采取预防措施可减少发作 53 Hereditaryneuropathywithliabilitytopressurepalsies HNPP 28岁患者 2产程失败改行剖宫产术 硬膜外麻醉 术后右足下垂及右足麻木数周开始好转 5月恢复随诊时病史提示8年前左腿出现同样症状并伴左手感觉异常 神经电生理检查 右上下肢感觉运动传导减弱 54 Hereditaryneuropathywithliabilitytopressurepalsies HNPP 1947年DeJongDutchcoalminer3代4人 relatives 常染色体显性疾病诱因 神经局部受挤压 微小创伤局部神经脱髓鞘IncidenceofHNPP0 016 55 脊髓血供 有学者研究证实脊髓圆锥的双重供血作用 脊髓的血液供应 85 的人大根动脉起源于T9 L3 其上行对大部分脊髓供血 而起源于髂内动脉的分支较细 其损伤不会造成脊髓永久性损伤 另有15 的人人大根动脉起源于T5水平 即高位超始 且相对细小 而起源于髂内动脉的分支相对粗大 为脊髓下段供血 56 三 57 总结 在我国现代产科 关于产妇在分娩期的神经损伤的报道不多见 国外文献却有许多相关的报道 事实上 妊娠期和分娩期都有可能发生周围神经和神经干损伤 损伤可能由于胎头的压迫 产钳的使用 产妇下肢腿架安放不当 产妇截石位时双腿过度屈曲 外展 受挤压 血肿 剖宫产手术创伤等原因 并有无创伤原因可查的情况存在 58 启示 1注意镇痛或麻醉后产妇体位 勤改变体位 2避免长时间截石位 勤活动髋关节 膝关节 3镇痛使用低浓度 低剂