经椎间孔显微内窥镜下手术治疗.pdf

中国脊柱脊髓杂志 2 0 0 8年第 l 8卷第 7期 C h i n e s e J o u r n a l o f i n e a n d印i n a l c 0 2 0 0 8 V o 1 1 8 v 0 7 4 89 经椎 间孔显微 内窥镜 下手术治疗 极外侧型腰椎 间盘 突出症 银和平 吴一民 李树文 白 明 刘 聪 曹振华 内蒙 古医学院第二附属医院微创脊柱外科 0 1 0 0 3 0呼和浩特市 摘要 目的 探讨在显微 内窥镜辅助下椎 管外经椎间孑 L 手术治疗极外侧型腰椎间盘突 出症 的临床效果 方 法 2 0 0 5年 2月 2 0 0 7年 4月对 2 9例极 外侧 型腰 椎间盘突出症 患者采用显微 内窥镜下经椎管外椎间孑 L 人路 切除突出椎 间盘 松解神经根 解除脊髓压迫 7例合并腰椎失稳者除切除椎间盘外 同期行内窥镜下椎 间 自体 骨植骨 c a g e融合术 应用 Ma c n a b标准评 价临床疗效 术后每 3个月复查一次 X线 片 采用 B r a n t i g a n X线法 评 价椎 间融合情 况 结 果 所 有手术均顺 利完成 手 术时间 4 5 1 1 0 mi n 平均 5 5 m i n 出血 量 6 0 1 4 0 m l 平 均 1 1 0 m l 术中 术后均无任何并发症发生 随防 6 2 2个月 按照 M a c n a b标准评定 本组优 2 5例 良 4例 7例腰 椎失稳 患者按 B r a n t i g a n X线法评价 均获得椎间融合 平 均融合时间 7 5个 月 6 9个月 结论 采用显微 内 窥镜下经椎管外椎问孑 L 人路手术治疗极外侧 型腰椎 间盘突出症 具有效果 良好 不进入椎 管 不干扰椎管 内环 境 可行镜下椎 间融合等优点 关键词 腰椎 间盘突H 症 显微内窥镜 手术 临床效果 中图分类号 R 6 8 1 5 文献标识码 A 文章编号 1 0 0 4 4 0 6 X 2 0 0 8 一 0 7 0 4 8 9 0 5 Tr a n s for a mi n a l mi c r o e n d o s c o p i c d i s c e c t o my f o r e x t r e m e l a t e r a l l u m b a r d i s c h e r n i a t i o n Y 1 N He p i n g W U Yi mi n LI S h u we n e t a V Ch i n e s e J o u r n a l o f S p i n e a n d S p i n a l Co r d 2 0 0 8 l 8 7 4 8 9 4 9 3 A b s t r a c t Ob j e c t i v e T o r e p o r t t h e c l i n i c a l e x p e r i e n c e a n d r e s u l t o f t h e t r a n s f o r a m i n a l m i c r o e n d o s c o p i c d i s c e c t o my f o r e x t r e me l a t e r a l l u mba r di s c h e r n i a t i o n M e t ho d F r o m Fe b r ua r y 2 00 5 t o April 20 07 29 p a t i e n t s wi t h e x t r e me l a t e r a l l umb a r h e rni a t i on t r e a t ed b y t r a ns f o r a mi n a l mi c r o e n do s c o p i c d i s c e c t o my a n d t h e ne r v e r o o t de c o mp r e s s i o n we r e an a l y z e d Di s e c o t o my wi t h i nt e r b o dy f u s i o n b y a u t o ge no u s bo ne g r a f t a nd c a g e wa s pe r f o r me d for 7 c a s e s c o mp l i c a t e d wi t h l u mba r i ns t a b i l i t y Th e c l i ni c a l o u t c o me s we r e a s s e s s e d by Ma c n a b c r i t e r i a Th e r e s u l t o f i nt e r b o d y f u s i on wa s e s t i ma t e d b y Br a n t i g a n c rit e ria a c c o r di n g t o t he X r a y s i g ns i n c l u d i n g bo n e brid ge d e ns i t y o f t he b o ne g r a f t c ha n g e o f t h e h e i g ht o f v e rte br a l s p a c e mo v e me n t s c a l e be t we e n t h e t wo v e rte br a l b o di e s o n dy na mi c X r a y e t a 1 Re s u l t A1 l the c a s e s un de r we n t t he o p e r a t i o n s u c c e s s f u l l y a nd we r e f o l l o we d u p for a p e rio d o f 6 2 2 mo nt hs o pe r a t i v e t i me wa s 4 5 1 1 0 mi n ut e s a n d t h e b l o o d l O S S wa s 6 0 1 40 m1 No c o mpl i c a t i o ns o c c u e d Th e c l i ni c al o u t c o me s we r e a s s e s s e d by Ma c na b c rit e ria 25 c a s e s we r e e x c e l l e nt a nd 4 c a s e s we r e g o o d The s e v e n c a s e s c o mp l i c a t e d wi t h l u mba r i ns t a bi l i t y we r e fol l o we d u p for a p e rio d o f 6 1 5 mo n t h s a n d a l l o f t h e m o b t a i n e d i n t e r b o d y f u s i o n a c c o r d i n g t o B r a n t i g a n c ri t e ri a a f t e r 7 5 6 9 mo n t h s Co n c l u s i o n T h e t e c h n i q u e o f t r a n s f o r a mi n a l mi c r o e n d o s c o p i c d i s c e c t o my p r e s e n t s a g o o d d e c o m p r e s s i o n r e s u l t n o i n v a s i o n t o t h e s p i n a l c a na l l e s s i n flue nc e o f t h e s pi na l s t a bi l i t y n o d i s t u r b a nc e o f the i n t e rna l e nv i r o n me nt o f i n t e rve rte br a l ca na l an d t he i n t e r bo d y f u s i o n c a n be pe rfo rm e d a t t h e s a me t i me Ke y w o r d s L u m b a r d i s c h e r n i a t i o n M i c roe n d o s c o p y O p e r a t i o n C l i n i c a l e f f e c t Au tho r S a d d r e s s D e p a r t m e n t o f Mi n i ma l l y I n v a s i v e S p i n e S u r g e r y o f t h e S e c o n d A ffil i a t e d H o s p i t al o f I n n e r Mo n g o l i a Me di c a l Co l l e g e Huh ho t 01 00 30 Ch i n a 极外侧型腰椎间盘突出症是一种特殊类型的 腰 椎 间盘突 出症 文 献报 道其 占腰 椎 间盘 突 出症 第一作者 简介 男 1 9 5 8 一 医学学士 主任医师 教授 硕 士生 导 师 研究方向 微创脊柱外科 电话 0 4 7 1 6 3 5 1 2 4 3 E m a i l n mg y h p 0 4 7 1 1 2 6 c o m 总数 的 3 8 t 切除病变侧关节突关节 经椎间孔 入路摘除髓核是传统的手术治疗方法 缺点是手 术本身对脊柱结构的破坏性较大 我院 2 0 0 5年 2 月 2 0 0 7年 4月应 用经椎 管外 椎 间孔入 路显 微 内 窥镜下椎间盘切除术 mi c r o e n d o s c o p i c d i s c e c o 转载 中国中国科技论文在线 科技论文在线 4 9 0 中国脊柱脊髓杂志 2 0 0 8年第 1 8卷第 7期 C h i n e s e J o u r n 01 o fS p i n e a n d S p i n o l C o r d 2 0 0 8 Vo 1 1 8 No 7 t o m y M E D 治疗极外侧型腰椎间盘突出症患者 2 9例 疗效满意 报告如下 1 资料 与方 法 1 1 一般资 料 本组男 1 6例 女 1 3例 年龄 2 7 6 5岁 平均 4 3岁 病程 3 1 6个月 平均 8个月 除 3例合并 腰痛外 其余病例均以单纯下肢放射痛为主要症 状 膝腱反射减弱 1 3例 踝反射减 弱或消失 1 O 例 躅背伸肌肌力减弱 6例 直腿抬高试验 3 O o 1 2 例 3 l O 5 0 1 0例 5 l O 6 5 7例 加强试验均 阳性 所 有患 者均 行 X线 平 片 C T检 查 其 中 8 例行 MR I 检 查 确诊 为单 纯极 外 侧型 椎 间盘 突 出 2 2 例 极外侧型椎间盘突出伴椎间失稳 7例 过伸 过屈侧位 x线片示相邻椎体滑移 4 5 m m 相邻椎 体间成角 1 l O 1 2 均未超过 I度滑脱 突 出间 隙 L 3 4 4例 I A 5 1 8例 L 5 1 7例 所有患者 人院前都曾行 4 6周正规保守治疗 均无效而人 院接受手术治疗 1 2 手术 方法 1 2 1 术前准备常规检查心 肺 肝 肾功能 常 规拍摄腰椎正 侧及过伸过屈侧位 x线片 腰椎 C T片 并在 x线片上观察椎板间隙大小 测 出需 要融合椎 间隙的高度 在 C T片上测量椎体前后 径 以便选择椎间融合器 的规格 1 2 2 手术设备 1 ME D椎间盘镜系统 包括 a 摄像 系统 内窥镜 主机 光纤及镜 头 疝灯 主 机 电视显示器 b 管道系统 手术通道管 扩张 器 自由固定臂 e 器械系统 枪钳 髓核钳 弯刮 匙等 2 c型臂 x线机 3 双极 电凝器 1 2 3 椎 间盘切除术2 2例单纯极外 侧型腰椎 间盘 突 出症患者 采用 此术 式 均 行连 续硬 膜外 麻 醉 患者俯卧位 屈髋 屈膝各 4 5 腹部 悬空位垫 枕 使腰椎平直 常规消毒铺无菌单 距棘突患侧 1 5 e m克氏针穿刺 C型臂 x线机下定位 即正位 像针尖位于病变椎 间盘症状侧的关节 突关节外 缘 侧位像针尖位于椎间孔并平行于椎间隙 以皮 肤针 眼为 中心 纵行做 长 约 2 0 c m切 口 逐 级插 入 扩张套管 推开软组织 自由臂固定工作套管 连 接内窥镜头 光源 成像系统 调焦至清晰状态 使 工作通道管所在位置 1 2为关节突关节 1 2为横 突间软组织 图 1 2 用髓核钳镜下清理关节突 残余软组织 双极电凝止血 显露关节突关节 以 解 剖分 离器 探查 确定椎 间 孔 出 口后 用角 度刮匙 沿 出口骨缘壁推剥分离 斜 口咬骨钳咬除部分关 节突关节外缘骨质 并以神经剥离器及拉钩剥离 拉开软组织 显露神经根和突出椎间盘 神经根在 椎间盘的上方 将神经根加 以保护后 常规摘 除椎 间盘组织 对椎间盘窗 口及神经根周围用大量含 庆 大霉 素盐水 冲洗 清 除炎 性介质 减 轻炎 症反 应 取出工作套管及镜头 切 口深部放置橡皮条引 流 1 2 4椎间盘摘除 椎间融合术7例极外侧型 腰椎 间盘突出症伴椎间失稳者采用此术式 麻醉 及体位同单纯椎 间盘切除术 经后正 中线旁开 2 0 2 5 c m 症 状 重 的一 侧 做 纵 行 约 2 0 c m 长 切 口 显露至筋膜后 先行椎板减压术 将切 口拉 向棘突侧 距棘突旁开 0 5 1 0 c m处 纵行切开筋 膜 肌 肉 逐级扩 张 建立工作通道 镜下开窗减 压 所 得 碎骨 块制 成 骨 粒 用 于椎 间植 骨 重 点切 除肥厚的黄韧带 扩大狭窄的侧隐窝及神经根管 松解神经根 并从棘突底 向对侧减压 扩大中央椎 管 直至使狭窄段硬膜囊膨胀恢复搏动 但不切除 椎间盘 以防植入骨及融合器松动脱入椎管 第 二步行椎间植骨融合术 狭窄段椎管减压后 退出 工作套管 将切 口拉 向外侧 距上一筋膜切 口 1 5 2 0 c m 处 另做 一长 约 2 0 c m 纵行 筋膜 切 口 钝 性分离达关节突关节 镜下见工作通道管 内侧 1 2为关节突关节 外侧 1 2为横突间软组织 克 氏针 插 入 椎 间 盘 C型臂 X线 机 下 定 位 无 误 后 分别用剥离子 角度刮匙及解剖器分离 紧贴关节 突外缘显露椎间孔出口 用椎板咬骨钳咬除部分 关节突关节外缘皮质 对其外侧软组织用板状拉 钩 向外上方及外下方剥离牵拉 充分显露椎间盘 常规切除髓核 用刮匙及专用绞刀清理残余髓核 及软骨板 收集术 中咬除的椎板及部分关节突骨 质 清除其上所附软组织 所得碎骨用咬骨钳咬碎 制成骨粒 一部分用于填充椎间融合器 另一部分 用 导入器推入椎 间隙前方及两侧 与矢 状面成 3 0 4 5 角用不 同型号 由小到大 试模器扩撑 间 隙 选钛合金椎间融合器 梭形带齿状突起或带螺 纹圆柱形 高度 1 2 1 4 m m 长度 2 0 2 2 m m为宜 紧密嵌入 使其位于椎间隙中部或略前 图 3 5 1 2 5术后处理术后常规应用抗菌素 3 d 神经 脱水药 5 d 术后第 2天开始行 下肢主动抬高训 练 第 5天开始行腰背肌功能锻炼 第 1 0天腰围 中国科技论文在线 周脊柱脊髓杂志2008年第18卷第7期C hineseJourna lofspin eand却in d Cord 2008 V01 18 No 7 4 9 l 保护下 可 下床活动 行椎间融合者 禁行腰背肌功 能锻炼 术后卧床休息 翻身护理时要防止腰椎扭 动 6 8周后可在支具保护下 下床活动 支具保护 3个月 1 3疗 效评价方法 采用Macnab I l 标准评 价 临床疗 效 优 无痛 无活动受限 良 偶尔有腰或腿痛 不影响工作和 生 活 可 功能有所改善 但有 间歇性疼痛 不得不 改变工作和生 活 差 疼痛和功能无任何改善 采用Brantigan t 3t X线法评价椎 间融 合情况 融合标准 融合器周围或椎体前部有骨桥连接 上下椎体 椎间隙不清 有明显骨小梁通过 融 合器内植 骨组 织密度增高或维持不变 椎 间高 度维持不变 融合器周围无透明带 过伸 过 屈 侧位x线 片见上下椎体间相对运动 5 0 或 相对 移位 4mm 2结果 所有手术均顺利完成 无术中转为开放手术 者 手术时 间4 5 110rain 平均55r ain 出血量60 14 0m1 平均110ml 术 中 术后均无任何并发症发 生 29例患者均获得 门诊 随访 平均13个月 6 22个月 其中7例同时行椎间融合者随访时 间 6 15个月 所有患者原有症 状均得到明显改善 按照Macnab标准 本组优25例 良4例 7例合 并腰椎失稳者均成功经椎问孔入路完成椎 间盘切 除 椎 间融合器置人 自体骨植 骨融合术 椎 间融 合情况按BrantiganX线法评 价 均获得椎间融合 图6 平均 融合时 间7 5个 月 6 9个 月 无融 合器下 沉 及移位 位置良好 3讨论 3 1极 外侧型腰椎间盘突出症 的临床特征及传 统手术方法的缺点 极外侧型腰椎间盘突出症较少见 是指突出 或脱 出的椎问盘 组 织位于椎 问孔 内或椎 间孑L外 图1工作通道放置位置透视 所 见 内侧1 2为关节 突关节 外侧1 2为横突问软组 织图2丁作通道放置位置镜下 所 见 内侧1 2为关节 突关节 外侧1 2为横突间软组 织图3内窥镜下置入椎间融合器 术 中侧位透 视 见椎 间 融合器 后 缘距椎体后缘5 l Om m 椎间 融合器中轴线 与椎 间隙平 行图4椎 间融合器置人术后2周正位x线片示融合器位于椎 间隙正中 与椎体矢状 径呈30 角 图5椎间 融合器置人术后2周侧位X线片示融合器位于椎间隙后2 3 前方1 3椎 间隙内植入碎骨图6a b术后6个月过伸过屈侧位X线片 示融合器周围及椎体前部有骨桥连接上下椎体 椎 间隙不 清 有明显骨 小 梁通过 融合器内植 骨组 织密度 增高 融 合器周围无透 明带 过伸 过屈侧 位X线片 示上下椎体间 相 对运 动 5 0 表明已融合 中国科技论文在线 4 9 2 中国脊柱脊髓杂志2 0 0 8 年第 1 8 卷第7期 C h i n e s e J o u r n a l o f S p i ne a n d S p i n a l C o r d 2 0 0 8 V o 1 1 8 N o 7 从而导致神经根在腰椎 间孔内或孔外受到突出或 脱出髓 核组织 的直接机械性 压迫或 化学炎性刺 激 一旦发生 症状明显 以下肢根性症状为主要 表现 值得注意的是极外侧型腰椎间盘突出压迫 的是同序列的神经根或脊神经 如 L 4 5椎间盘突 出时压迫 L 4神经根 在定位诊断时应加以注意 以防发生定位错误 4 1 极外侧型腰椎 间盘突 出症 为椎管外突出 传统经椎板间椎管内人路手术难 以获得有效减压 且干扰了椎管内环境 术后除原 有症状改善不明显外 常因粘连 瘢痕压迫及硬脊 膜纤维化而出现相应症状 若经关节突切除途径 则可引起该节段不稳 术后可出现腰痛加重 因此 常需同时行该节段的融合术 5 此外 传统极外侧 型腰椎间盘突出经椎管外开放手术人路还有创伤 大 出血多 肌肉剥离范围大 脊神经背侧支损伤 几率高 术后常发生肌纤维瘢痕化 肌 肉萎缩及腰 背肌无力综合征等弊病问 3 2显微 内窥镜下经椎 间孔治疗极外侧型腰椎 间盘 突 出症 C T MR I 的出现解决了极外侧型腰椎 间盘突 出症诊 断困难的问题 而显微内窥镜的出现为极 外侧型腰椎间盘突出症 的治疗提供了新的思路与 方法 显微 内窥镜辅助下治疗极外侧型腰椎间盘 突出症 其手术人路同传统开放手术基本相同 有 经椎 管 内人路 椎 间孔 人路 和横 突 间入 路 等 经椎 管内人路的缺点是切除突出椎间盘困难 特别是 对于髓核已脱出到椎间孔外者 经椎间孔人路需 切除关节突关节 对脊柱结构的破坏性较大 因而 常需行椎间融合及 内固定 经横突间人路要剥离 横突间软组织 出血多 操作 困难 特别是在镜下 操作 经椎间孔人路仅切除关节突关节外缘皮质 剥离小量横突间组织 故对脊柱结构破坏性大大 减小 出血也减少 总的来讲 显微 内窥镜辅助下 经椎间孔人路行极外侧型腰椎间盘突出症治疗具 有创伤小 视野清晰 能彻底 切除突出椎 间盘 并 在直视下解除对神经根压迫等优点 7 s 1 经椎间孔 人路行极外侧型腰椎 间盘突出症 的适应证 临 床表现以单侧下肢放射痛为主要表现 C T或 MR I 检查证实为极外侧型外 型腰椎间盘 突出 与 临床表现相吻合 经保守治疗 4 6 周无效 无 严重心脑血管及糖尿病等手术禁忌证 经椎间孔显微内窥镜下治疗极外侧型腰椎间 盘突出症术 中需注意 的事项是避免损伤神经根 以下几种措施可防止损伤 采用连续硬膜外麻 醉 这样操作 中碰到神经根时患者会 自述相应下 肢疼痛或麻木 这一点术前要向患者讲清楚 以配 合手术 在剥离横突间软组织显露椎间盘时先 用微型神经根剥离器轻轻探查 可大体明确神经 根的位置及走行 熟练 的镜下止血 保持术野清 晰 杜绝血泊 中操作是避免损伤神经根的重要前 提 3 3极外侧型腰椎间盘突出症合并腰椎失稳 的 显微 内窥镜辅助下治疗 显微 内窥镜辅助下经椎管外椎间孔途径除能 行单纯极外侧型腰椎 间盘突出髓核摘除外 还能 直接进行椎间融合操作治疗合并腰椎失稳 的极外 侧型腰椎 间盘突出症 对于行椎间融合者 其适应 证为 临床表现 以单侧下肢放射痛为主 C T或 M R I 检查证实为极外侧型腰椎间盘突出症 腰 椎 过伸 过屈侧 位 X线 片见 相邻椎 体 滑移 大于 4 ra m 相邻椎体 间成角大于 l O o 但要 限于 I 度 以 内滑脱 9 1 无严重心脑血管及糖尿病等手术禁 忌证 术 中首先要行经椎板间隙椎管减压及神经 根松解 其原因为椎 间失稳患者通常继发黄韧带 肥厚 关节突关节增生内聚等致椎管狭窄 之后才 能经椎间孔摘除椎间盘 此时要尽量清理干净髓 核组织及透明软骨板以利融合 但尽量不要损伤 骨性终板 以免椎间融合器下沉 椎 间隙两侧及前 方植入的碎骨量要大 可收集术中咬除的椎板及 部分关节突骨质 清除其上所附软组织 所得碎骨 用咬骨钳咬碎制成骨粒 大约可得 1 0 g 左右 一部 分用于填充椎 间融合器 剩余部分足够用于植入 椎间隙两侧和前方 放人椎间融合器时应将工作 套管置于矢状位 3 O o 4 O o 位 顺工作套管置人带 螺纹圆柱形或带倒刺矩形椎间融合器 1 枚 型号 为 2 0 x 1 2 mm或 2 0 x 1 4 m m 具体要和术 中清理软 骨板所 用绞 刀及 试模器 型 号一 致 置人后 透视 正 位见椎间融合器位于正中线 侧位见融合器后缘 超过椎体后缘 且椎间融合器中轴线要与椎间隙 平行 ME D下经椎间孔置人椎间融合器时术中的 主要并发症为融合器位置不佳 常见的是椎间融 合器中轴线与椎间隙不平行 置人时多次透视 及 时调整方位能有效防止 术后并发症为椎间融合 器松动 移位或嵌入椎体 为防止术后发生融合器 松动 脱 出 术 中宜将其置于椎间隙中部或稍前一 点 并选用可膨胀锁定或带有防滑倒刺 的椎间融 中国科技论文在线 中国脊柱脊髓杂志 2 0 0 8年第 l 8卷第 7期 C h i n e s e J o u r n a l 0 厂 S p i n e a n d S p i n al 2 0 0 8 V o 1 1 8 No 7 4 93 合器 术后绝对卧床 6 8周 翻身护理时要防止 腰 椎扭动 下地 时支具 保护 3个月 术 中还需注 意 的事项 是尽 量 少切 除关 节 突关 节 最 多 不超 1 2 以保持脊 柱 的稳 定性 椎间盘突出合并椎间失稳 传统的手术方法 是 置 人椎 间融 合器 同时行 后 路椎 弓根钉 内固定 以达到坚强固定促进融合的目的 但同时也带来 一 些问题 除创伤大 费用高外 加速邻近节段椎 间盘退 变是一 个不容 忽视 的问题 退行 性腰椎 疾 患的治疗 目的是保 留尽可能 多 的脊柱结 构而达 到 减压 解除脊髓神经根的压迫 同时要融合固定 以 维持腰椎 的稳定性 lO l 经椎间孑 L 椎间融合器加 自 体骨植骨椎体间融合术恰好能扬长避短达到以上 目的 这也正符合微创脊柱外科手术的理念 即在 保证 手术效 果 的前提 下 通 过各种 微创 的手术 操 作 方式 和技 巧 以最大 限度减 轻手术 人路 和手术 操 作 过程 中的医 源性 包 括生 理性 和心 理性 损 伤 从 而获取更 佳 的手术效 果 l 4 参考 文献 1 Mo n o d A De s mo i n e a u x P De b u r g e A L a t e r a l l u mb a r d i s c h e r n i a J R e v C h i r O r t h o p R e p a r a t r i c e A p p a r Mo t 1 9 9 0 7 6 8 5 3 8 5 4 5 2 Mc n a b I Ne g a t i v e d i s c e x p l o r a t i o n a n a n a l y s i s o f t h e c a u s e s o f n e r v e r o o t i n v o l v e m e n t i n s i x t y e i g h t p a t ie n t s J J J B o n e J o i n t s u r g A m 1 9 7 1 5 3 7 8 9 1 8 9 3 3 Br a n t i g a n J W S t e f f e e AD A c a r b o n f i b e r i mp l a n t t o a i d i n t e r b o d v l u mb a r f u s i o n t wo y e a r c l i n i c a l r e s u l t s i n t h e f i r s t 2 6 p a t i e n t s J S p i n e 1 9 9 3 1 8 1 4 2 1 0 6 2 1 0 7 4 周跃 王建 张峡 等 内窥镜下经横 突间人路治疗椎间孔外型 腰椎问盘突出症 J 1 中国脊柱脊髓杂志 2 0 0 4 1 4 2 8 6 8 8 5 G r e j o R Ma t s u i H K a w a g u c h i Y e t a 1 S e r i a l c h a n g e s i n t r u n k mu s c l e p e r f o r m a n c e a f t e r p o s t e r i o r l u mb a r s u r g e r y J J S p i n e 1 9 9 9 2 4 1 0 1 0 2 3 1 0 2 8 6 Ki m DY L e e S H C h u n g SK e t a 1 Co mp a r i s o n o f mu h i fi d u s mu s c l e a t r o p h y a n d t run k e x t e n s i o n mu s c l e s t r e n g t h p e r c u t a n e o u s v e r s u s o p e n p e d i c l e s c r e w f i x a t i o n J S p i n e 2 0 0 5 3 0 1 1 2 3 1 2 9 7 Ye u n g AT T h e e v o l u t i o n o f p e r c u t a n e o u s s pi n a l e n d o s c o p y a n d d i s c e c t o my s t a t e o f t h e a r t J J Mt S i n a i J Me d 2 0 0 0 6 4 4 3 2 7 3 3 2 8 Vi s wa n a t h a n R S wa my NK To b l e r W D e t a 1 Ex t r a f o r a mi n a l