视网膜疾病201131教案1.doc

教 案授课学期: 2011/2012学年第二学期授课对象: 2008级仁济学院临床医学授课内容: 视网膜疾病学 时: 二学时授 课 人: 徐晓瑞温州医学院第三临床学院教案首页课时(单元)备教计划表第 次课 授课时间 2012.3.08 教案完成时间 2012.3.01 课程名称 视网膜疾病执教人徐晓瑞职称医师班级2008级临床医学学时数二学时授课方式理论大课授课内容(章、节)第九章基本教材及主要媒介选择：眼科学 瞿佳主编 高等教育出版社 多媒体教学目标要求：1 掌握视网膜动脉、静脉阻塞的临床表现及治疗原则。2 熟悉视网膜解剖结构和生理特点、视网膜水肿、渗出、出血等病理表现。3 了解中心性浆液性视网膜脉络膜病变、年龄相关性黄斑变性、视网膜脱离、视网膜母细胞瘤的临床表现及治疗原则。主要内容、时间分配和教学方法选择：详细讲解视网膜概述，视网膜动脉静脉阻塞的临床表现及治疗原则。一般介绍：视网膜母细胞瘤的临床表现。教学难点、重点和新进展知识点：难点：视网膜动脉静脉阻塞的临床表现及治疗原则。重点：中浆、视网膜脱离、黄斑疾病的临床表现及治疗原则。教研室审阅意见：（教案续页）基 本 内 容辅助手段和时间分 配 第一节：视网膜概述一、视网膜的解剖与生理： 视网膜是一层膜样结构 由PRE+视网膜神经感觉层 视网膜有内、外屏障视网膜由神经外胚叶视杯 内层视网膜感觉层（神经上皮层） 外层视网膜色素上皮（RPE）层 神经上皮层和RPE层间粘合不紧密，有间隙，易分离-视网膜脱离 视网膜的生理光感受器(位于神经纤维的最外层无血管区) 视锥细胞:中间视力和色觉 视杆细胞:周边视力和暗视力明视觉由视锥细胞调节,昏暗环境下则由视锥细胞和视杆细胞共同调节视网膜的检查检眼镜检查超声波检查荧光素眼血管造影(FFA)吲哚青绿血管造影(ICGA)光学相关断层扫描(OCT)视网膜电图(ERG)眼电图(EOG)二、年龄相关性黄斑变性 1 .基本情况 又称老年性黄斑变性 是中老年人致盲的最重要原因 双眼先后或同时发病 视力呈进行性损害 病因未明 什么是黄斑变性？黄斑出现了病理改变可引起黄斑甚至中心凹组织损害并且产生脉络膜新生血管的疾病年龄相关性黄斑变性，AMD病理性高度近视，PM中心性渗出性视网膜脉络膜炎，CEC（如：眼组织胞浆菌病，OHS） AMD分型非新生血管性AMD ( 干性 )，约 80 %新生血管性AMD ( 湿性 )，约 20 %黄斑变性可导致中心视力的丧失黄斑变性可影响你的生活视物变形是黄斑变性早期症状之一黄斑变性是如何发生的?代谢堆积物黄色圆形的玻璃膜疣新生血管长入黄斑部正常组织内如果你有典型性脉络膜新生血管不治疗会如何？如果你有隐匿性脉络膜新生血管不治疗会如何？治 疗经瞳孔温热疗法(TTT)光动力治疗2.临床表现 分型：（1）干性ARMD（非新生血管性ARMD） 症状：视力减退，视物变形 体征：黄斑区玻璃膜疣、色素紊乱、 地图样萎缩（2）湿性ARMD（新生血管性ARMD） 症状：视力突降、视物变形或中心暗点 体征：CNV形成，引发渗出性或出血性脱 离。可有脂性渗出、玻璃膜疣及玻 璃体积血图注：男 65岁 双眼视力下降，眼前有影半月余。 眼底：双眼黄斑区可见黄白色圆形及点片状病竃，边界较清，有的融合成较大的病竃。黄斑区较多，周边较少。视力：右眼0.7，左眼0 .5，不能矫正。 图注：女 59岁 双眼视力减退数年，右眼加重半年。 眼底：右眼黄斑区黄白色病竃，界限清，病竃内有大小不等的色素沉着，左眼黄斑水肿，亦可见黄白色渗出，中心部出血，颞下侧可见黄色硬性渗出斑块，边缘税利。FFA：图55秒，为右眼黄斑透见熒光区，呈扁椭圆，约4PD大小，随背景熒光增强。其中有不整形的遮蔽熒光。图147为左眼黄斑的透见熒光区，范围较右眼为小，晚期随背景熒光增强，出血处为遮蔽熒光。视力：右0.04，左眼0.1。 3.治疗 玻璃体手术激光光凝或微脉冲激光照射黄斑手术治疗抗新生血管药物疗法TTT PDT等中心性浆液性脉络膜视网膜病变 好发男性青壮年 单眼发病病因：RPE水平的泵功能不足和屏障功 能损坏，使视网膜感觉层浆液性脱离。诱因 睡眠不足,紧张,劳累,情绪波动等临床表现 视物模糊,视物变小,眼前暗影，中心视力减退，视物变形。不低于0.5 眼底黄斑部有一圆形反光轮，中心凹暗红，光反射消失，范围为12个视盘直径，黄斑呈圆顶状脱离区。 FFA:静脉期于黄斑部有一个或数个荧光渗漏点，呈喷射状 或墨迹状，扩大为强荧光。治疗： 本病80%至90%自愈，可采用激光凝固封闭糖皮质激素有害，应禁用黄斑裂孔 是指黄斑的神经上皮层局限性全层缺损。按原因分类： 特发性黄斑裂孔 高度近视性黄斑裂孔 外伤性黄斑裂孔根据发病机制，分4期：I期裂孔形成前期，仅中心凹脱离II期裂孔400um圆孔IV期玻璃体后脱离的较大裂孔，可见Weiss环 II期IV期为全层裂孔IIIII期时玻璃体后皮质仍与黄斑粘连黄斑全层裂孔 视力显著下降，中央注视点为暗点； 裂隙灯前置镜检查裂孔处光带中断现象； OCT检查金标准 治疗： 保守治疗 玻璃体切割术 一般不考虑电凝 冷凝或激光光凝黄斑前膜 视网膜胶质细胞及RPE细胞迁徙至玻璃体视网膜交界面，并增殖形成纤维细胞膜。相关因素：（1）内眼手术（2）某些炎症性眼病（3）出血性视网膜血管疾病（4）眼外伤等六、黄斑部视网膜前膜 视网膜胶质细胞及RPE细胞迁徙至玻璃体视网膜交界面，并增殖形成纤维细胞膜。相关因素：（1）内眼手术（2）某些炎症性眼病（3）出血性视网膜血管疾病（4）眼外伤等治疗无有效治疗药物，视力轻度下降 无需处理。视力进行性下降玻璃体切除黄斑 前膜剥除术视网膜脱离视网膜脱离神经上皮与色素上皮的分离分类： 原发性：又称孔源性视网膜脱离 牵拉性：玻璃体视网膜交界面的纤维增生造成渗出性：浆液性视网膜脱离 出血性视网膜脱离一、孔源性视网膜脱离1.病因与发病机制：（1）视网膜裂孔形成；（2）玻璃体牵拉与液化。老年人、高度近视、无晶状体眼、人工晶体眼、眼外伤等易发生。2.临床表现1）症状：眼前漂浮物，闪光感及幕样黑影遮挡 2）眼底检查：视网膜灰白色隆起。严重者视网膜表 面增殖，可见固定皱褶。3）裂孔多位于颞上象限，其次为鼻上、颞下象限。治疗 原则手术封闭裂孔手术方法巩膜外垫压术、巩膜环扎术、玻璃体 切除手术闭孔方法光凝、电凝、冷凝裂孔，引起炎症 预后视力取决于黄斑是否脱离及脱离的时间长短 二、牵拉性视网膜脱离因增殖膜或机化组织收缩而牵拉引起的视网膜脱离 多无视网膜裂孔临床表现玻璃体视网膜有明显的增殖膜或机化组织视网膜脱离表面可见增生膜或机化组织粘连,形成各种形态治疗玻璃体视网膜手术渗出性视网膜脱离全身性疾病或眼局部循环障碍以及眼内炎症 肿瘤引起发病机制:视网膜毛细血管和色素上皮的屏障功能受损,导致血浆或脉络膜液体大量渗出并积聚在视网膜下2.临床表现1）视网膜脱离随体位改变而改变,视网膜下液体总是流向眼底最低处 2）脱离的视网膜表面较光滑 无牵拉皱褶3）无视网膜裂孔4）存在原发病治疗 针对原发病治疗视网膜色素变性 光感受器细胞及色素上皮营养不良性退行性病变临床表现： （1）最早期表现夜盲 ( 2 ) 眼底：视盘蜡黄色萎缩，血管变细。视网膜呈青灰色，骨细胞样。 ( 3 ) 晶状体后囊下锅底样混浊。 辅助检查：视野：进行性缩小FFA：弥漫性斑驳状强荧光 透见荧光区 荧光遮蔽眼电生理：ERG、EOG均异常治疗： 无有效疗法。 营养素、血管扩张剂及抗氧化剂 低视力者戴助视器视网膜血管病 （一）视网膜中央动脉阻塞 1.病因多数病例的致病因素包括 ： 动脉粥样硬化 视网膜中央动脉痉挛 视网膜中央动脉周围炎 CRA外部压迫 凝血病 栓子栓塞 视网膜中央动脉阻塞( CRAO)临床表现 一眼突然发生无痛性视力丧失 瞳孔散大，MG（） 眼底：全视网膜灰白色水肿，黄斑中心 凹 呈樱桃红色，视网膜动脉节段状或串珠状粗 细不均、变细 。辅助检查 FFA：示视网膜动脉灌注不良。 4.鉴别诊断 眼动脉阻塞常常误诊为CRAO，其鉴别要点视网膜动脉阻塞的治疗急救措施 降眼压（前房穿刺、眼球按摩、甘露醇静滴）扩血管（舌下含硝酸甘油或吸入亚硝酸异戊酯、球后注射盐酸妥拉苏林等）吸氧（5CO295O2）激素的使用、抗凝溶栓药等（二）视网膜分支动脉阻塞 1.病因：同CRAO，以栓子栓塞及炎症为主要原因。最常见为黄色闪光的胆固醇栓子。2.临床表现： 视力不同程度下降，固定暗影。 阻塞支动脉变细，视网膜灰白水肿。 有时可见栓子3.治疗：查找全身病因，对因治疗。 其他同CRAO（三）睫状视网膜动脉阻塞 在临床上分型：（1）孤立性；（2）伴CRVO；（3）伴前部缺血性视神经病变（四）视网膜毛细血管前微动脉阻塞棉絮斑 棉絮斑为视网膜表层黄白色斑点状病灶， 大多57周内消退 多见于糖尿病性视网膜病变、高血压、肾病性视网膜病变、系统性红斑狼疮、白血病、AIDS等。 （五）视网膜中央动脉慢性供血不足 1、病因： 颈动脉粥样硬化 炎症 大动脉炎（高安氏病）2 、临床表现：一过性黑矇，间歇性眼痛，严重者出现视力下降。眼底检查：动脉变细，静脉迂曲。暗红色斑点状出血和微动脉瘤，多分布在周边视网膜。FFA检查：充盈迟缓，臂视网膜循环时间明显延长，视网膜循环时间延长。周边视网膜小静脉和毛细血管渗漏。治疗：主要针对全身病因治疗。眼局部可行全视网膜光凝。二、视网膜静脉阻塞 第二位最常见的视网膜血管病分型： 1、视网膜中央静脉阻塞 2、视网膜分支静脉阻塞 （一）视网膜中央静脉阻塞（CRVO） 病因：狭窄+拥挤+血栓形成血栓形成的因素：（1）血管壁的改变：高血压和CRA硬化（2）血液流变学改变：全身性疾病（3）血流动力学改变：心脏功能代偿功能不全、颈 动脉狭窄或阻塞、大动脉炎等（4）眼局部因素临床表现多为单眼发病，视力不同程度下降。眼底：静脉迂张，出血呈火焰状。视盘和视 网膜水肿，多形成黄斑囊样水肿分型：非缺血型和缺血型。 缺血型多伴CME，易发生虹膜新生血 管和新生血管性青光眼，预后不良。3.治疗不宜用止血剂、抗凝剂及血管扩张剂。查找全身病因，治疗系统性疾病。眼局部重点在预防和治疗并发症。缺血型CRVO全视网膜光凝（二）视网膜分支静脉阻塞 1.病因： 增厚硬化的动脉壁对静脉的压迫 局部和全身炎症2.临床表现：视力下降 视野缺损 火焰状出血出血常波及黄斑中心上缘或下缘 阻塞血管最常见于颞上支，其次为颞下支，鼻侧支少见治疗针对全身病进行病因治疗糖皮质激素治疗激光光凝黄斑水肿和视网膜新生血管出血是BRVO眼视力丧失的两个主要原因视网膜母细胞瘤视网膜母细胞瘤是婴幼儿最常见的眼内恶性肿瘤病因与发病机制： 40%常显遗传。发病早，双侧 60%非遗传型，突变所致。 发病较晚，单眼 临床表现 白瞳症感觉性斜视：RB位于中心凹或其附近，使视力显著降低造成眼底：灰白色实性隆起肿块。肿块表面血管扩张、出血，可伴网脱。可侵及眼球其他部位及向球外转移鉴别诊断(1)Coats病(2)转移性眼内炎(3) 早产儿视网膜病变(ROP)国际分类 A组与B组RB限制在视网膜 C组玻璃体及视网膜下腔RB局部扩散 D组玻璃体及视网膜下腔RB弥漫性播种 E组患眼已被RB 破坏，难以救治。治疗 首先考虑保存患儿的生命 其次考虑保存患眼和视力。 眼球保留治疗(1)激光疗法 (2)冷冻疗法 (3)巩膜表面敷贴放疗或称近距离放疗(4)外部放射治疗 (5)化学疗法去除眼球治疗(1)眼球摘除术(2)眼眶内容物摘除术20分钟多媒体图片10分钟15分钟5分钟5分钟15分钟5分钟20分钟小结1、 主要掌握玻璃体疾病的表现和治疗方法；2、 年龄相关性