脑出血的临床特点和预后分析.pdf

山东大学 硕士学位论文 脑出血的临床特点和预后分析 姓名 刘敬花 申请学位级别 硕士 专业 神经病学 指导教师 崔元孝 20090514 山东大学硕士学位论文 脑出血的临床特点和预后分析 研究生刘敬花 导师崔元孝教授 中文摘要 目的 通过分析山东省立医院2 0 0 5 2 0 0 8 年间脑出血 i n t r a c e r e b r a lh e m o r r h a g e I C H 患者临床病历资料 探讨山东地区近期I C H 流行病学 临床特点及预后危 险因素 并根据临床分期提出整体化及个体化治疗方案 方法 1 收集2 0 0 5 年1 月至2 0 0 8 年1 2 月在本院诊治且病历资料完整的4 6 0 例患者 比较不同病程 年龄及性别间病因 发病特点 临床症状 体征 实验室检 查 并发症和预后 2 年龄及病程分组方法 分为青年组 4 4 岁以下 中年组 4 5 5 9 岁 老年组 6 0 7 4 岁 老老年 7 5 岁以上 将脑出血病程分为急性期 3 天内 亚 急性期 4 1 4 天 恢复期 1 4 天以上 3 采用S P S S l 5 0 统计软件进行统计分析和图形制作 计量资料采用 X S 表示 必要时转换为分类变量 计数资料用率或构成比表示 两组资料均数 比较用芒检验 多组资料均数比较用方差分析 计数资料比较用r 检验 检 验水准Q O 0 5 结果 1 4 6 0 例I C H 中 男性共2 9 3 例 女性1 6 7 例 男女比例为1 7 5 l 高血压 性脑出血组中男性2 2 7 例 女性1 3 0 例 男女比例为1 7 5 1 非高血压性 脑出血组男性6 6 例 女性3 7 例 男女比例为1 7 8 1 高血压性脑出血年 龄为5 8 1 8 1 3 0 2 非高血压性脑出血年龄为6 0 0 6 1 8 5 5 两者在年龄 山东大学硕士学位论文 构成比之间有差异性 尸 0 0 5 2 高血压性脑出血青年组男女发病比例1 2 7 5 1 中年组1 6 8 l 老年组l 0 4 1 老老年组1 6 3 l 非高血压性脑出血青年组男女发病比例1 4 l 中 年组2 7 1 l 老年组1 1 7 1 老老年组2 8 6 1 3 四季发病构成 春季发病9 2 例 2 0 0 0 夏季7 3 例 1 5 8 7 秋季1 3 7 例 2 9 7 8 冬季1 5 8 例 3 4 3 5 四季发病构成经非参数检验有显著性差异 4 睡眠或清醒安静状态起病6 6 例 1 4 3 5 一般轻体力活动 用力或情绪激 动起病3 9 4 例 8 5 6 5 5 有高血压病或脑卒中家族史7 7 例 2 1 5 7 女2 3 例 男5 4 例 6 有吸烟史1 2 7 例 男性1 2 5 例 女性2 例 有酗酒史1 2 2 例 男1 1 9 例 女 3 例 男性患者有饮酒吸烟史者均明显多于女性患者 7 在不同病程中 中性粒细胞及其百分比 血小板 血糖 凝血四项 低密度 脂蛋白 血生化及尿素氮比较具有显著性差异 尸 0 0 5 8 单因素分析中 发病后血压 有并发症 出血破入脑室对预后的的影响有显 著性差异 尸 7 5 C o u r s es t a g ew a sd i v i d e d i n t o t h r e e a c u t e s t a g e w i t h i n 3 d a y s s u b a c u t es t a g e 4 14 d a y s a n d c o n v a l e s c e n c es t a g e e x c e e d1 4d a y s 3 S t a t i s t i c a la n a l y s i sa n dg r a p hm a n u f a c t u r ew e r ec a r r i e do u tw i t hs p s sl5s t a t i s t i c s s o f t w a r e m e a s u r e m e n td a t aw e r ed e m o n s t r a t e db y X 圭S t ot r a n s f o r mi n t o c l a s s i f i e dv a r i a b l ew h e nn e c e s s a r y n u m e r a t i o nd a t aw e r ed e m o n s t r a t e db yr a t i o o rc o n s t i t u e n tr a t i o t oc o n t r a s tt h em e a no ft w og r o u p sw i t htt e s t t oc o n t r a s t m u l t i g r o u pd a t a 航廿1a n a l y s i so fv a r i a n c e t oc o n t r a s tn u m e r a t i o nd a t aw i t hc h i 3 山东大学硕士学位论文 s q u a r et e s t s t a t i s t i c a ls i g n i f i c a n c ec r i t e r i o nw a s 仅2 0 0 5 R e s u l t s 1 A m o n g4 6 0p a t i e n t s m a l ei s2 9 3a n d f e m a l ei s16 7 t h em a l ef e m a l er a t i o M F i s1 7 5 1 M Fi s 1 7 5 1i nt h eg r o u po fH y p e r t e n s i v eI n t r a c e r e b r a lH e m o r r h a g e H I C H w h i l eM Fi s 1 7 8 1 i nt h eg r o u po fn o n H y p e r t e n s i v eI n t r a c e r e b r a l H e m o r r h a g e n o n H I C H T h ea g ei s5 8 18 1 3 0 2i nt h eH I C Ha n d6 0 0 6 18 5 5 i nt h en o n H I C H t h ec o n s t i t u e n tr a t i oo ft w og r o u p si sv a r i a b i l i t y 尸 0 0 5 2 I nt h eH I C Hg r o u p M Fi s1 2 7 5 1 a m o n gy o u n gg r o u p 1 6 8 1a m o n g M i d d l e A g eg r o u p 1 0 4 1a m o n go l d e ra g e g r o u pa n d1 6 3 la m o n gt h eo l d e s t a g e g r o u p i nt h en o n H I C Hg r o u p M Fi s 1 4 1a m o n gy o u n gg r o u p 2 71 l a m o n gM i d d l e A g eg r o u p 1 17 1a m o n go l d e ra g e g r o u pa n d2 2 8 1a m o n g o l d e s ta g e g r o u p 3 S e a s o nm o r b i l i t y 9 2i ns p r i n g 2 0 O O 7 3i ns u m m e r 1 5 8 7 1 3 7i na u t u m n 2 9 7 8 15 8i nw i n t e r 3 4 3 5 N o n p a r a m e t e rt e s td e m o n s t r a t e ds i g n i f i c a n t d i f f e r e n c eo fs e a s o nm o r b i l i t y 4 T h eo n s e to fI C Hi nt h ec o n d i t i o no fs l e e po rr e s t i n gs t a t ew a s6 6 1 4 3 5 3 9 4 8 5 6 5 w e r eb e g a ni nt h ec o n d i t i o no fc o m m o np h y s i c a lw o r k e x e r t i o no r e x c i t e m e n t 5 T h ep a t i e n t sw h oh a v eh i s t o r yo fh y p e r t e n s i v ed i s e a s eo rc e r e b r a la p o p l e x yw e r e 7 7 21 5 7 f e m a l ei S2 3w h i l em a l ei S5 4 6 12 7p a t i e n t sh a v et h eh i s t o r yo fs m o k i n g i n c l u d e2f e m a l ep a t i e n t s 12 2p a t i e n t s h a v et h eh i s t o r yo fa l c o h o la b u s ei n c l u d e3f e m a l ep a t i e n t s T h em a l ew h oh a v e h i s t o r yo fs m o k i n go ra l c o h o la b u s ei sm o r et h a nf e m a l e 7 I nt h ed i f f e r e n tc o u r s e so fI C H t h ec o m p a r i s o no fh e t e r o p h i lg r a n u l o c y t ea n di t s p e r c e n t a g e p l a t e l e t b l o o dg l u c o s e f o u ri t e m so ft h en a t u r a lb l e e d i n ga n db l o o d c o a g u l a t i o n l o wd e n s i t yl i p o p r o t e i n b l o o db i o c h e m i s t r ya n du r e an i t r o g e nh a v e s i g n i f i c a n td i f f e r e n c e P O 0 5 8 S i n g l e f a c t o ra n a l y s i si n d i c a t e dt h a tb l o o dp r e s s u r ea f t e ri l l n e s s c o m p l i c a t i o n s h a e m o r r h a g eb r o k e ni n t o c e r e b r a lv e n t r i c l eh a v e s i g n i f i c a n td i f f e r e n c e t o 4 山东人学硕士学位论文 p r o g n o s i s P 7 0m m o l L 1 2 6 m g d 1 或O G T T 试 验中 2 h P G 水平 1 1 1m m o l L 2 0 0 m g d 1 2 3 血脂异常标准 胆固醇 T C 5 7 2m m o l L 2 2 0 m g d 1 甘油三酯 T G 1 7 0m m o l L 1 5 0 m g d 1 低密度脂蛋白 L D L C 3 7 2 C 5 2 1 入院时格拉斯哥评分 G l a s g o wC o m aS c a l e 3 G C S 5 2 2 入院时及出院时神经功能评定 根据中国脑卒中临床神经功能缺损程 度评分 1 9 9 5 年 和改良R a n k i n 量表 M o d i f i e dR a n k i nS c a l e 入院 时和出院前各评定一次 疗效判定标准 1 痊愈 改良R a n k i n 量 表 0 1 分 2 显著进步 改良R a n k i n 量表 2 分 3 进步 改 良R a n k i n 量表 3 分 4 无变化 改良R a n k i n 量表 4 5 分 5 死亡 5 2 3 发病后一般情况 包括头痛 头晕 恶心 呕吐 大小便失禁及痫性 发作等 5 2 4 出血量 采用简便易行的多田氏公式 根据C T 影像估算出血量 方法 出血量 0 5 最大面积长轴 c m 最大面积短轴 c m X 层面数 9 山东大学硕士学位论文 5 2 5 出血部位 分为基底节 包括丘脑出血 单独注明 脑叶 脑干 小 脑 多发出血 多部位或两侧 5 2 6 是否破入脑室 5 2 7 合并症 病情发展过程中出现 如肺内感染 电解质紊乱 肾功能不 全 应激性溃疡 高渗状态等 5 2 8 是否外科手术 部分病人病情加重转外科手术 追踪手术结果 5 2 9 住院天数 入院2 4 小时内死亡的 记为1 天 5 3 0 治疗效果 分为痊愈 显著进步 进步 无变化 死亡 5 3 1 血液检查包括急性期 3 天内 亚急性期 4 1 4 天 恢复期 1 4 天 以上 各组血液检查结果 包括 白细胞计数 中性粒细胞比值及计数 血小板计数 凝血四项 血脂分析 血生化 尿素氮等 6统计方法 采用S P S S l 5 0 统计软件并结合M i c r o s o f tE x c e l2 0 0 3 部分功能进行统计分析 和图形制作 计量资料采用 X S 表示 必要时转换为分类变量 计数资料 用率或构成比表示 两组资料均数比较用 检验 多组资料均数比较用方差分析 计数资料比较用r 检验 检验水准Q O 0 5 1 0 山东火学硕士学位论文 结果 1 患者一般情况和危险因素 1 入选患者 4 6 0 例 2 男性2 9 3 例 女性1 6 7 例 男女比例为1 7 5 1 3 高血压性脑出血组中男性2 2 7 例 女性1 3 0 例 男女比例为1 7 5 l 非高 血压性脑出血组男性6 6 例 女性3 7 例 男女比例为1 7 8 l 高血压性脑 出血年龄为5 8 1 8 1 3 0 2 岁 非高血压性脑出血年龄为6 0 0 6 1 8 5 5 岁 两者在年龄构成比之间有差异性P O 0 5 见表2 图1 4 非高血压性脑出血青年组男女发病比例1 4 1 中年组2 7 1 l 老年组1 1 7 1 老老年组2 8 6 l 高血压性脑出血青年组男女发病比例1 2 7 5 1 中 年组1 6 8 1 老年组1 0 4 1 老老年组1 6 3 1 见表3 图2 经统计 分析 可以看出 高血压组男女比例差别明显 男性明显多于女性 二者在 构成比上有显著差异 尸 0 0 5 见表3 5 春季发病9 2 例 2 0 0 0 夏季7 3 例 1 5 8 7 秋季1 3 7 例 2 9 7 8 冬季1 5 8 例 3 4 3 5 四季发病构成经非参数检验有显著性差异 见表4 运算结果显示每个季节的理论发病数 E x p e c t e d 为1 1 5 0 即每个季节的 发病均数 还算出实际发病数与理论发病数的差值 R e s i d u a l x 4 0 2 2 6 自由度数 D F 3 尸 0 0 0 0 故可认为一年各个季节的发病率是有明 显差异的 6 有高血压病或脑卒中家族史7 7 例 2 1 5 7 男性5 4 例 女性2 3 例 7 有吸烟史1 2 7 例 男性1 2 5 例 女性2 例 有饮酒史1 2 2 例 男性1 1 9 例 女性3 例 男性患者有饮酒吸烟史者均明显多于女性患者 8 非高血压脑出血共1 0 3 例 海绵状血管瘤1 4 例 抗凝 抗血小板聚集或纤 溶药物引起的出血1 4 例 淀粉样血管病变者1 2 例 血小板减少者1 1 例 动脉瘤引起的出血6 例 动静脉畸形5 例 大面积脑梗死出血转化5 例 血 管炎性病变引起的出血5 例 M o y a m o y a 病3 例 孕期出血3 例 肝病引起凝 山东大学硕士学位论文 血机制障碍所致的出血2 例 肿瘤引起的出血2 例 静脉窦血栓形成引起的 静脉性出血2 例 药物滥用l 例 其他不明原因出血1 8 例 2 发病后情况 1 睡眠或清醒安静状态起病6 6 例 1 4 3 5 一般轻体力活动 用力或情绪激 动起病3 9 4 例 8 5 6 5 发病后出现大小便失禁 主要是小便失禁的患者 有8 5 例 1 8 4 8 2 白细胞计数 中性粒细胞及其百分比 血小板计数 凝血酶原时间 凝血酶 时间 血浆纤维蛋白原 血糖 低密度脂蛋白 血清钠 血清钙及尿素氮在 不同病程中比较具有显著性差异 P O 0 5 见表5 3 各年龄组出现头痛 呕吐患者约占所有患者的5 0 左右 说明头痛呕吐是脑 出血时比较常见的临床症状 可能反映了颅内压升高时的全脑功能的变化 见表6 4 病初体温升高患者为1 7 8 人 无体温升高者2 5 2 人 在各病程中比较有显著 性差异 见表7 5 有痫性发作患者2 0 人 占4 3 5 6 出血部位不同 出血量各异 基底节和脑叶的出血量最大 依次是小脑 脑 干 我们统计了基底节出血破入脑室和不破入脑室的患者 发现破入脑室的 患者的出血量大 与不破入脑室相比 二者有显著差异 P O 0 5 无 统计学意义 说明在遗传史和预后无明显相关性 见表1 1 2 吸烟史 饮酒史对预后的影响有吸烟史1 2 7 例 有吸烟史与无吸烟史的 患者预后有显著差异 P O 0 5 有饮酒史1 2 2 例 根据统计分析 有 饮酒史者与无饮酒史者相比 预后亦有显著差异 P O 0 5 见表1 2 表1 3 3 发病前 后血压对预后的影响根据血压分为正常 高血压分3 级 预后 分为痊愈 显著进步 进步 无变化与死亡 经检验 发病前后血压对 预后的影响均有明显统计学意义上的差异 P O 0 5 见表1 4 表1 5 4 出血破入脑室与不破入脑室在预后估计上有显著统计学意义差异 可能 与出血破入脑室的患者出血量大有关 尸 0 0 5 见表1 6 5 有并发症和无并发症的患者在预后上有显著统计学意义上的差异 尸 1 0 血液病 例如血友病 白血病 血小板减少 红细胞增多症等 抗凝治疗可使 脑出血的危险性增加1 0 倍 肿瘤侵蚀正常血管或肿瘤内部的新生血 管破裂 均可产生脑出血 淀粉样血管病多发生于老年人 以脑叶 出血多见 1 2 本课题入选的4 6 0 例患者 高血压性脑出血为3 5 7 例 占所有脑出血 患者的7 7 6 1 因为我们入选的患者都是神经内科首诊 所以其他病 因引起的脑出血占的百分比与文献和其它统计相比相对较少 在我们 总结的1 0 3 例非高血压脑出血患者中 最常见的出血原因为海绵状血 管瘤和淀粉样血管病变 其他原因有抗凝药物或者纤溶药物的应用 肿瘤出血 血管畸形等 1 3 抗凝药物或者纤溶药物的应用 是脑出血不可忽视的病因之一I I 1 3 此 类药物引起的出血一般出血量大 而且出血以后不容易止血 血肿扩 大比较常见1 4 部分病人可能在入院时就已经意识不清 丧失了抢救的 机会 有研究报道这样的病人死亡率在9 6 以上1 5 2 发病机制 2 1 颅内细小动脉壁一般有内 中 外三层结构 内层有内皮 内皮下层 和内弹力膜 内弹力膜较其它部位同口径的内弹力膜要厚 并在此膜 上有许多小孔 直径1 8 微米 以2 3 微米为多 在血管口径5 0 微 米以上的小动脉都有这样的内弹力膜 中层主要为血管平滑肌 脑部 血管的细小动脉 外层较为薄弱 缺乏外弹力层 而肌层相对较强 这一解剖学特点 能使脑部血管对使血管平滑肌收缩的各种因素更加 敏感1 6 长期的高血压可使细小动脉发生玻璃样变性 纤维素样坏死 甚至形成微动脉瘤或夹层动脉瘤 在此基础上血压骤然升高时易致血 管破裂出血 豆纹动脉和旁正中动脉等深穿支动脉 自脑底部的动脉 直角发出 承受压力较高的血流冲击 易致血管破裂出血 故又称为 出血动脉2 穿支动脉从浅表皮层动脉分支 垂直深入脑实质内 每一 1 6 山东大学硕士学位论文 穿支动脉供应一柱状的灰白质 穿支动脉间缺乏吻合支 在长期高血 压的影响下 这些穿支动脉会出现 脂质透明样变性 的一系列病理 学改变 管腔进行性变窄 血管内膜也缺乏正常保护 这种动脉硬化 通常发生于分支动脉末端 其特征为血管内膜下成纤维细胞增生 并 伴有充满脂质的巨噬细胞沉积 富含胶原的中膜平滑肌细胞被替代 使血管顺应性下降和管腔狭窄 容易发生血管闭塞 如腔隙性梗死 或 脑出血1 7 2 2 非高血压性脑出血由于其病因不同 发病机制各异 二 脑出血后病理改变 l 血肿本身产生的病理改变 1 1 过去认为 活动性脑出血多是一次性的 很少持续l 小时以上 现在发现 起病l 小时后出血仍可继续 研究表明 至少有4 0 患者的血肿在脑出血 后2 4 小时内有扩大 其中多数在3 4 小时出现 少数病后2 1 4 天内病 情加重1 8 因此 脑出血发病后仍有继续出血现象 血肿扩大多与病情 尤其是早期病情加重有关 其扩大多发生在以下情况 年龄轻 高血压 未能得到有效控制 病变部位较深 病前服用抗血小板药物 过度 脱水治疗 血肿不规则 血肿扩大是早期神经恶化的主要原因 血肿体积 是重要的预后因素 1 2 发生病理改变的动脉破裂后 血液快速积聚在周围脑实质 压迫临近结构 血肿本身对周围脑组织引起3 个早期的病理生理变化 凋谓 和炎症引起 神经元和胶质细胞死亡 血管源性水肿 血脑屏障破坏1 9 除血肿本 身的占位效应外 周围脑组织的血循环障碍 代谢紊乱 血脑屏障受损 血液分解产物释放的多种活性物质共同损害脑组织 2脑出血后继发性损伤 2 1 脑出血后的早期改变包括 血液积聚造成血肿与周围组织之间流体静力压 梯度改变 出血造成血脑屏障破坏 血肿占位效应 血肿本身对周围神 经组织破坏 造成神经元 胶质细胞凋亡等2 0 目前已有研究发现细胞凋 亡参与了脑出血后继发性脑损伤的过程2 1 但引起细胞凋亡的确切机制还 不清楚 有临床试验证明脑出血后神经细胞损伤中确实有凋亡机制的参与 1 7 山东大学硕士学位论文 不同的是 在脑出血患者中凋亡细胞数目达峰时间较早 可能与人类脑组 织耐受出血性损伤的能力较动物低有关2 2 2 2 脑水肿的形成机制 过去认为 脑出血后血肿压迫微循环可引起周围组织 缺血 在脑出血后水肿的产生中起主要作用 近年来的研究更多集中在脑 出血后局部血肿在脑水肿形成中的作用 血肿释放的某些活性物质或血液 本身成分可能是脑水肿产生的物质基础 目前凝血酶 血红蛋白是国内外 学者研究的热点 目前已证实 在神经元及胶质细胞上有大量的凝血酶受 体 推测凝血酶的作用机制可能是通过作用于凝血酶受体而产生毒性作用 2 3 血红蛋白的毒性作用可能与血红蛋白及其分解产物有关 血红蛋白有脂 质过氧化作用 氧化血红蛋白有增强血管紧张性的作用 进一步的研究表 明 血红蛋白的分解产物尤其是铁和胆红素亦具有神经毒性作用 亚铁和 铁离子能和脂类起过氧化反应而生成烷氧基和过氧化合物 损伤脑细胞2 4 另外 补体系统激活导致红细胞溶解 基质金属酶 自由基 毒性兴奋氨 基酸 C 反应蛋白 C R P 等也参与脑水肿的形成与发展2 2 2 5 2 6 三 脑出血的分期治疗依据 脑出血后 损伤很快达高峰 其后经历稳定 减轻 逐渐恢复的过程 临床上有 相应症状和体征的变动 这些是分期治疗的理论依据2 7 因此 必须针对不同的 临床病理阶段 采用相应的治疗 因此 我们根据脑出血发病后细胞凋亡变化以 及病情发展的特点 分为急性期 1 3 天 亚急性期 4 1 4 天 恢复期 1 5 天以上 1 急性期由于血肿的位置 大小及继发脑损伤的不同 治疗的主要措施也有 所变化 血肿小且无明显颅内压增高的 采用内科治疗 伴发明显脑水肿 颅内高压症的病人 合理应用脱水治疗 对血肿大 中线结构移位明显者 征得家属同意 及时手术治疗 2 亚急性期此时血肿体积基本稳定 脑水肿 颅内高压的临床征象仍存在 故而脱水治疗和改善脑代谢治疗为基本治疗 但并发症多在此期出现并增 多 可能与脱水药物应用 迟发性脑水肿 病人卧床有关 病情稳定的患者 可以加用康复治疗 3 恢复期除少数重症患者外 大部分病人已经开始恢复 此期主要以康复锻 山东大学硕士学位论文 炼为主 但是 必须依据患者的临床具体情况来制定个体化的治疗方案 除了注意病理阶 段的分期治疗 在早期按脑部病变情况进行分型 采取针对性强的疗法 才能不 断提高疗效 降低病死率和致残率 四 病例基本情况及危险因素分析 1 性别构成与年龄情况 1 1 从发病年龄上看 高血压性脑出血在4 5 7 4 岁这个年龄段上是发病 高峰期 与长期慢性高血压使细小动脉发生玻璃样变性 纤维素样 坏死 甚至形成微动脉瘤或夹层动脉瘤 在此基础上血压骤然升高 时则易致血管破裂出血 而非高血压性脑出血各年龄段分布比较均 匀 与不同病因有关 1 2 总起来看 男性发病率明显多于女性 尤其是高血压性脑出血 根 据我们的病例统计 4 6 0 例I C H 中 男性2 9 3 例 女性1 6 7 例 男 女比例为1 7 5 l 高血压性脑出血组中男性2 2 7 例 女性1 3 0 例 男女比例为1 7 5 1 非高血压性脑出血组男性6 6 例 女性3 7 例 男女比例为1 7 8 1 高血压性脑出血年龄为5 8 1 8 1 3 0 2 非高 血压性脑出血年龄为6 0 0 6 1 8 5 5 两者在年龄构成比之间有差异 性 尸 0 0 5 无统计学意义 国内7 个城市与2 1 个省调查中所进行的病例一对照研究均显示 阳 性脑血管病与高血压家族史对出血性卒中与缺血性卒中均是明确的 2 0 山东大学硕士学位论文 危险因素 国外亦有研究显示脑血管病患者中父母死于脑血管病者 比对照组高 双胞胎患脑卒中的几率一致 这些均说明遗传因素对 脑卒中发病有一定意义 但迄今为止 欧美许多研究并未能明确证 实遗传因素与脑卒中发病的关系 对日本移民的研究证明了环境因 素较遗传因素更为重要 3 2 吸烟 饮酒长期吸烟可促进动脉硬化 使血管脆性增加 在特殊 情况下 大量吸烟可引起心血管和神经系统变化 从而引发I C H 据我们统计 4 6 0 例脑出血患者中有吸烟史1 2 7 例 占2 7 5 其中 男性1 2 5 例 女性2 例 有酗酒史1 2 2 例 占2 6 5 男1 1 9 例 女3 例 男性患者有饮酒吸烟史者均明显多于女性患者 W o l f 等3 5 对2 2 0 0 0 多名4 0 一8 4 岁的美国男性内科医生进行长达1 7 年的研究 前瞻性地评估了吸烟与出血性卒中及其亚型的关系 在随访过程中 1 0 6 9 例发生卒中 其中1 3 9 例为出血性卒中 1 0 8 例I C H 3 1 例S A H 当前吸烟者与从不吸烟者相比 在经过多个变量校正后吸烟量 2 0 支 天者发生出血性卒中 I C H 和S A H 的相对危险分别为1 6 5 1 6 0 和1 7 5 而吸烟量 2 0 支 天者则分别为2 3 6 2 0 6 和3 2 2 但 是只要停止吸烟 2 5 年后吸烟者发生I C H 的危险与从未吸烟者相 同 饮酒与高血压关系密切 但一般认为需要超过一定 阈值 摄 入酒精量为3 0 一4 0 9 d 才有影响 有研究者分别在日本和瑞典对长 期中等量以上的饮酒人群进行调查 并随访达2 0 年以上 证明饮酒 与高血压密切相关 并且是出血性卒中的主要诱因之一 喝酒后心 跳加快 血压升高 一旦脑血管破裂则出现出血性卒中 因此 饮 酒量应该越少越好 最好是不喝酒 特别是不要喝烈性酒 据统计 饮酒患者I C H 发病率高出不喝酒者3 倍6 五 发病后临床表现 l 发病诱因脑出血大部分是活动中发病 情绪激动 劳累 饮酒以及紧张的 脑力劳动都能成为诱发因素 也有一部分病人睡眠中或清醒安静状态下发 病 我们统计的患者中 睡眠或清醒安静状态起病6 6 例 1 4 3 5 一般 轻体力活动 用力或情绪激动起病3 9 4 例 8 5 6 5 2 1 山东大学硕士学位论文 2 发病后症状发病后症状与出血部位 出血速度 血肿体积有关 但是发病 后的血压能很好的预测预后情况 一般来讲 发病时血压持续性升高者预后 差 血压持续性升高也反映了发病后颅内压的变化 血压持续性升高的病人 易出现超早期的血肿扩大 而血肿的扩大反过来又加重了临床症状 导致意 识障碍甚至脑疝形成 近年来有学者提出 脑出血的临床表现主要与以下因 素有关 出血的原发动脉 血肿扩展方向 脑实质破坏程度 是否 破入脑室 出血量 在临床上 不同的出血部位有不同的临床表现 表现 为全脑症状和出血部位的定位症状 我们统计的脑出血患者中 基底节区脑 出血共3 4 2 例 占7 4 3 5 脑干出血3 4 例 占7 3 9 小脑出血3 5 例 占 7 6 1 脑叶出血4 l 例 占8 9 1 多发出血者8 例 占1 7 4 与Z a f a rA 等统计的各部位发病比例基本一致3 6 2 1 全脑症状包括头痛 头晕 呕吐 大小便失禁 意识障碍以及癫痫发 作等 2 1 1 脑出血后颅内压增高 头痛的产生是由于血肿造成脑组织移位牵 拉血管 脑膜 或血液破入蛛网膜下腔以及脑室造成颅内高压所致 当破入脑室或蛛网膜下腔时会出现项强或脑膜刺激征 此时头痛非 常明显 有些病人可以出现一过性意识障碍 有文献报道头痛在脑 出血中的发生率为2 0 一3 4 4 并且头痛和发病后感染的发生 是 否在颅内遗留软化灶相关3 6 3 7 2 1 2 头晕也是脑出血常见的症状 部分患者头痛时伴有明显的头晕 尤其是小脑出血或脑干的小量出血时 患者主诉可能只是头晕 这 是由于血肿影响了前庭系统的功能所致 部分病人颅内压升高时也 只是主诉头晕 2 1 3 呕吐也是脑出血的常见症状 颅内压急剧升高时可表现为喷射性 呕吐 大部分呕吐出现的原因可能是出血引起的胃内应激反应 也 可由脑干或小脑出血直接影响前庭功能引起 2 1 4 大小便失禁在脑出血病人中发生比例也是比较高的 在本课题统 计的病人中 大约2 0 的病人出现大小便失禁 主要是尿失禁 大 量的研究表明 脑叶 除枕叶外 的受损程度与脑卒中后尿失禁发 山东大学硕士学位论文 生密切相关 S a k a k i b a r aR 等3 4 研究7 2 例急性半球脑卒中患者发 现 5 3 患者存在排尿功能障碍 头颅C T 或M R I 提示其病变部位分 别是额叶前内侧皮质 侧脑室前角边缘的白质 内囊膝部 豆状核 和内囊部位较大的病灶 表明额叶前内侧及其下行神经纤维 基底 神经核与脑卒中后排尿功能障碍有主要关系 而脑干的网状结构和 网状核 臂旁内侧核 蓝斑可能是作为排尿中枢的高级中枢调控骨 盆和阴部神经的功能3 8 脑卒中后尿失禁与优势半球和非优势半球 病变无显著关系 而与病灶大小有关 而初始症状有尿失禁的病人 预后比没有尿失禁的病人差3 9 训 杜敢琴等进一步研究发现脑卒中 急性期严重意识障碍 认知功能缺损是尿失禁预后不良的独立预测 指标 持续尿失禁的脑卒中患者3 个月后生活多不能自理4 2 2 1 5 意识障碍也是脑出血病人早期较突出的临床症状 对于出血量特 别大的病人 出血即刻就陷入昏迷 此时意识障碍是其主要临床表 现 脑出血后是否发生意识障碍主要取决于出血量和出血部位 一 般来讲 大脑半球包括基底节的出血量超过3 0 m l 可出现不同程度 的意识障碍 丘脑 小脑尤其是脑干出血时 虽然出血量不大 但 是由于影响了脑干网状结构或影响脑脊液循环产生急性梗阻性脑 积水 高颅压时 也可产生严重的意识障碍 丘脑出血破入脑室时 部分病人可产生一过性意识障碍 包括嗜睡 意识模糊 烦躁等 其发生的原因可能是影响了丘脑的上行网状激活系统 2 1 6 国外有文献报道脑出血后癫痫发作的发生率在9 左右3 6 多在出 血后即刻或数小时发生 极少数患者以癫痫发作为首发症状 癫痫 发作与脑出血的大小无关 但是反应了皮质受损伤的程度 因此 多见于脑叶的出血 尾状核的出血也可见癫痫发作 我们统计的 4 6 0 例病人 有痫性发作患者2 0 人 占4 3 5 主要表现为全面强 直阵挛性发作或部分运动性发作 也可表现为复杂部分性发作 癫 痫发作的原因可能与血液直接刺激脑皮质 或血压 颅内压升高 造成弥漫性脑血管痉挛 脑水肿 皮质缺氧所致 因为脑出血后癫 痫的发生很少 所以没有必要预防性应用抗癫痫药物4 3 山东大学硕士学位论文 2 2 局灶定位症状根据出血部位的不同 产生的局灶性症状也不同 有脑 神经的功能障碍 肢体功能障碍 包括运动和感觉障碍 2 2 1 脑叶的出血 由于位置不同 产生的症状也不一 额 颞叶的出 血可以表现为精神异常 幻觉 淡漠 欣快等精神症状 枕叶的出 血可能只表现为偏盲 基底节的出血 表现为偏侧肢体的感觉和运 动障碍 如果影响了视放射可以出现偏盲 脑干的出血 常表现为 病侧的颅神经瘫痪和对侧的锥体束受损的表现 2 2 2 如果出血损及皮质运动区 皮质脑干束或延髓内有关核团时 可 引起口咽部肌肉瘫痪 产生构音障碍 表现为吐字不清 当脑出血 损伤到皮质语言中枢 皮质下相关核团以及它们的传导通路时 临 床上可以出现各种失语 2 2 3 另外 由于脑出血部位的不同 瞳孔可出现不同的变化 中脑出 血时由于损害了位于中脑的动眼神经副核及其纤维 可出现瞳孔的 扩大 桥脑出血常见的瞳孔改变是双侧瞳孔的缩小 有时为针尖样 大小 是由于影响了双侧交感神经下行纤维所致 丘脑出血也可出 现瞳孔缩小 因为是损伤了交感神经中枢 可出现同侧瞳孔缩小 并伴有同侧睑裂变小 眼球内陷 即H o n e r 征 如果脑出血引起天 幕疝时 病灶侧动眼神经受压 出现同侧同侧瞳孔扩大 当脑出血 引起中心疝时 双侧瞳孔缩小 晚期时可出现双侧瞳孔扩大 2 2 4 眼位变化 脑出血时可以出现双眼协同运动障碍 主要为凝视麻 痹 大脑半球出血时双眼凝视病灶侧 脑桥出血时 双眼凝视病灶 对侧 大脑半球出血引起的凝视麻痹持续的时间较短 约数小时到 3 天左右即可恢复 一般不超过一周 脑桥出血引起的凝视麻痹持 续时间较长 多为1 2 周以上 或为恒久性 丘脑出血时可出现双 眼向下或内下凝视 上视不能或不全 眼征是丘脑出血最常见的体 征 国内报告从3 0 至6 5 不等 包括垂直凝视麻痹 主要是上视不 能 水平凝视麻痹 主要是凝视病灶侧 凝视鼻尖和辐辏内斜视 分离性斜视 瞳孔改变 主要是瞳孔缩小 眼球浮动和会聚运动 障碍等4 4 4 5 山东大学硕十学位论文 六 影像学及其他辅助检查 1 影像学检查 1 1 颅脑C r 是脑出血的首选检查 C T 可直接显示血肿部位 大小 数量 占位征象 以及是否破入脑室 并能动态观察血肿的演变过程 为临 床制定治疗方案 观察疗效及估计预后提供直观依据 但是脑C T 易受 后颅凹骨伪影的干扰 影响影像清晰度 对直径小于l c m 的血肿显示 差 薄层扫描能增加阳性率 或选用颅脑M R I 检查 临床上对那些既 往长期大量饮酒 血压显著升高 出血部位在基底节和丘脑 血肿形 态不规则 尤其是血肿周围无水肿带或者水肿带极薄的脑出血患者 要 想到有可能发生早期继续出血 应该密切观察病情变化 一旦出现头 痛 恶心 呕吐加重 肢体瘫痪加重 烦躁不安 血压 1 8 0 1 l O m m H g 而且持续不降 以及出现意识障碍或者意识障碍加重时 要及时复查 颅脑C T 以便及早发现再出血 及时调整治疗措施 抢救患者的生命 4 6 1 2 颅脑M R I 脑M R I 检查和脑C T 相比 无骨质伪影 能多断面扫描 清晰 显示后颅凹病灶和病灶小于l c m 的病变 因此 当依靠脑C 1 扫描不能 确诊时 可以选用脑M R I 检查 其敏感性是由于脱氧血红蛋白的顺磁 效应所决定的 在血肿发生早期几个小时内就已存在 故脑出血早期 可经脑M R I 检查诊断4 7 在血肿不同的时期T 1 和T 2 相表现出不同的信 号 目前也有应用A D C 值和D W I 来判断血肿的变化情况4 8 4 9 0 超急性期 脑出血的血肿在D W I 序列由三个部分组成 即血肿中心 周围部分和 边缘带 血肿中心呈高信号 周围部分为低信号 并环绕着一个高信 号边缘 而超急性期脑梗死在D W I 呈均匀高信号 因此D W I 可以区分 超急性期脑出血和脑梗死 具有鉴别诊断价值 在A D C 图 血肿中心 为混杂的低信号 部分病例血肿周围有环状高信号 而超急性期脑梗 死则均为明显均匀低信号 因此也具有鉴别诊断意义 2 脑脊液和脑血管造影检查影像学诊断明确者 一般不需要做脑脊液检查 以防脑疝发生 对于怀疑动脉瘤或血管畸形的患者 需要D S A 确诊 3 心电图包括原有冠心病或其他心脏病的S T T 改变 T 波低平或倒置 心律 山东大学硕士学位论文 失常等 心电图改变在脑出血患者中非常常见 原因是脑心综合征的发生率 很高 部分病人甚至可以合并心梗和室性心律失常 脑出血并发心肌损害 说明病情危重 尤其是出现室性心律失常和急性心梗 故临床上要密切观察 一旦出现心电图改变 在积极治疗原发病的同时 及时促心肌代谢 必要时 抗心律失常 并注意电解质平衡等 4血液分析 4 1 血常规脑出血病人急性期常见白细胞升高与中性粒细胞比例升高 较 重些的病人可以出现中性粒细胞绝对值升高超过正常范围 本组病人 急性期升高最明显 恢复期除了少数伴发感染的病人 一般都恢复至 正常范围 急性期白细胞及中性粒细胞升高有多方面的原因 脑出 血后由于血肿压迫造成脑组织受压 缺血及高颅压 导致皮质一下丘脑 一垂体轴功能增强 产生由神经一体液介导的应激反应 导致白细胞增 高 由于组织缺血 缺氧 受到刺激的白细胞聚集黏附于血管壁 释放各种生物活性物质如毒性氧化合物等导致或加重组织损伤 交感 神经兴奋加之脑出血对脑的损伤所致的缺氧 促进骨髓储备池的释放 白细胞增多 并发感染 有文献报道发病时有头痛的患者脑出血后 感染的发生率高了7 大量脑出血时 血肿及周围的脑水肿对脑组织压迫 产生了组织炎症反应 随着出血量增大 机体出现应激反应及全身炎 症反应综合征 S I R S 脑出血后产生S I R S 的原因可能有3 个方面 炎性细胞因子的促炎症反应 兴奋性氨基酸 一氧化氮及自由基 等毒性物质释放增加 凝血酶的生成增加 诱导神经元和胶质细胞 的凋亡5 0 5 1 脑出血患者出现S I R S 提示脑组织损害仍在进展 易并发 多器官功能衰竭 M O F 5 2 4 2 血脂分析动脉粥样硬化在脑出血中的作用是显而易见的5 3 因此血脂 异常的在脑出血患者中发生的机率也较高 血清胆固醇 甘油三酯 低密度脂蛋白增高容易引起动脉粥样硬化 而动脉粥样硬化容易使血 管壁发生脂质透明变性 进而形成微小动脉瘤 在血压增高或其他原 因引起血管压力增高的情况下 发生脑出血 国外有研究认为低胆固 醇血症也是脑出血的易患因素 但认为他汀类药物引起的低胆固醇血 山东大学硕士学位论文 症能减少脑出血的发生5 4 4 3 血糖脑出血急性期血糖增高明显 本课题统计的血糖增高在急性期最 为明显 亚急性期由于控制高血糖药物的应用 血糖开始下降 至恢 复期除了少数糖尿病人血糖略有升高外 基本都控制在正常范围 血 糖增高的机制尚不明确 其产生可能是由于疾病突发的强烈刺激 机 体神经内分泌系统被激活 分解代谢激素 儿茶酚胺 皮质醇 胰高糖 素 及生长激素等分泌异常 林亚新等在研究中观察到脑出血病灶越靠 近中线血糖水平越高 这与病灶刺激了下丘脑和垂体有关5 5 而显著的 高血糖多发生于原有糖尿病的患者 有时可有严重的高渗状态 电解 质紊乱 肾功能不全等多种并发症 因此 许多研究报道 发病早期 的血糖升高与近期死亡率密切相关5 6 5 7 血糖应激性增高可加重急性脑 出血患者的脑损害 其原因系脑缺氧同时血糖升高 使无氧酵解增加 酸性产物堆积 使细胞内外酸中毒加重 进一步损害了脑组织的能量 代谢 加重脑水肿 脑损害 4 4 凝血四项纤维蛋白原 F i b 是血浆中含量较高的大分子糖蛋白 血 浓度为2 O 一4 O g L 为血小板聚集 血液凝固及止血所必需的成分 是 反映血凝状态的指标之一 其增多不但为血凝过程提供了较高的促酶 反应底物 同时可使血液粘滞性增高 红细胞聚集性增强 血液流动性 降低 进而影响到血液的大循环和微循环 本课题显示 F i b 在急性期 最高 亚急性期次之 恢复期基本恢复正常 我们认为 F i b 在急性脑 出血中可能起到了促进止血的作用 国内有研究认为 脑血管病患者 均存在高凝状态 脑出血与脑梗死相比无显著差异性 提示脑出血患 者同样存在着高凝状态 与脑梗死患者在发病机制上存在相同性5 8 5 9 4 5 肾功能检查本课题脑出血患者中常见肾功能改变 以尿素氮 B U N 改变最为常见 常见尿素氮升高 原因有以下方面 高血压或糖尿 病本身造成的肾病 或患者原有肾功能不全病史 急性脑卒中导致 的肾功能不全 称之 脑肾综合征 脑肾综合征是脑内联合综合征的 一个类型 其发生原因尚未明确 引起的肾功能损害多在发病4 8 h 一9 6 h 内出现 尿素氮和肌酐多为一过性轻中度升高 常伴有轻中度蛋白尿 2 7 山东大学硕士学位论文 镜下血尿及颗粒管型 病理改变属于肾血管收缩性肾病型 临床主要 表现为高渗性非少尿型 应用甘露醇及呋塞米 速尿 治疗反应良好 治疗过程中由于治疗原因导致的肾功能损害 如脑水肿时应用甘露 醇 称 甘露醇肾 脑出血治疗过程中脱水药物的应用 而由于各 种原因水分补充不足 容易造成肾前性肾功能不全 大部分肾功能不 全的患者及时纠正能完全缓解 少数患者进入恶性循环 进而引发多 器官功能衰竭 M O F 冼明健等研究认为B U N 水平升高与脑病变部位 年龄 血压 治疗手段 并发症及应激反应等密切相关 且病死率远 高于没有B U N 异常的病人 P 7 1 m m o l L 全血肌酐 1 7 6 8um o l L 或血清肌酐男性 1 0 8 1 1m o l L 女性 9 7um o l L 尿常规检查 颗粒管型或 蛋白尿 红细胞 伴有低血钾 高血钾者可有E C G 改变 B 超肾脏结构正 常或略增大 6 多器官功能衰竭脑出血时一个器官功能衰竭后出现的病理改变 如心衰的 低输出量 休克时的组织循环低灌注 呼吸衰竭时的低氧血症 消化道出血 时的贫血 低循环血量 肝 肾功能衰竭时的毒