院感二甲评审标准PPT课件.ppt

院感二甲评审标准 FreshbusinessgeneraltemplateApplicabletoenterpriseintroduction summaryreport salesmarketing chartdata 2020 1 8 1 1 成立医院感染管理委员会 每半年召开一次院感委员会会议 必须要有院长亲自参加 各位委员对会议内容及决策必须有笔记本记录 检查老师会抽取会议内容中的某个事例询问一名院领导 一名临床科室主任 一名护士长 一名医技科主任 后勤科主任 核实会议所做的决策是否落实到位 2 医院的年度工作计划及年度质量安全管理目标中必须体现有医院感染管理工作目标 3 院感办人员配置 0 5 100 我院400病人必须配2名院感专职人员 其中不含基本公共卫生传染病管理专职人员 人员配置为医生 护士 1 1 2020 1 8 2 4 检查老师通过考察现场 翻阅资料 检查临床科室 医技科室 院感重点科室对院感办平时指出的问题整改情况 5 医院对县 市卫计局检查中所存在的问题是否进行整改 看现场 查资料 6 检查组会询问县卫计局我院是否发生过院感暴发 7 院感办是否与时俱进修改完善医院感染管理规章制度 工作规范与突发事件应急流程 有资料体现 8 制定院感重点部门 重点环节 重点流程 危险因素一览表及干预与防控方案和防控中各部门 各人员的分工和岗位职责 2020 1 8 3 9 制定清洁 消毒灭菌与隔离 无菌操作技术 医疗废物管理工作规范 流程 考评标准 并有上述培训资料 10 重点查科室院感质控员平时检查记录及存在的问题科室整改情况 方式查现场 查资料 11 院感办要提供案例说明院领导及职能部门负责人高度重视院感工作 督促相关制度 规范的落实 实行严格的责任追究 取得成绩 12 有由院感办 护理部 医教部组成的院感协作小组共同制定的院感督导计划及督查记录 13 有针对各部门 各科室人员的院感培训大纲 2020 1 8 4 14 抽取不同层次的在岗医师8人 护士8人 医技人员4人 共20名人员进行院感理论考试 合格分数为85分 再从这20名当中抽取医生 护士 医技人员各1名考操作技能 合格分数为90 95分 15 制定医院感染监测年计划 季计划及各科室目标性监测一览表 16 有为各科室专属配置的医院感染监测设施 设备清单及设备性能状态一览表 17 有每年一次的医院感染现患率调查资料 2020 1 8 5 18 有对院感重点科室如产科 手术室 ICU 新生儿室 血透室 介入室 口腔科 供应室 胃镜室等部门监测项目一览表及统计分析报告 19 有每季度一次的全院目标性监测 全院综合性监测分析报告 内容包括 失控原因 处理办法 影响程度 整改预防措施 20 查各科室是否按目标性监测要求 开展自我监测 对不合要求的是否落实分析与整改 有资料 现场可查 21 检查评价医院信息系统能否提供对医院感染危险因素监测数据的支持 22 有院感专职人员 兼职人员学历 职称 培训经历一览表 要求院感负责人具有主治医师以上职称 2020 1 8 6 23 有针对重点部门 重点环节 重点流程 重点人群及高危险因素管理 监测计划与具体方案 24 制定医院感染风险防控指南 25 医院有对重点部门 重点环节 重点流程 重点人群的定期风险评估报告 相关感染率指标的统计表 26 重点查手术室 ICU 供应室 新生儿科 血透室 急诊科及2个病区感染监测与防控措施落实情况 27 查多个危重病人下呼吸道 手术部位 导尿管 静脉导管等环节 预防感染措施落实情况 28 要求医院感染现患调查率 96 年 现患率 10 年 2020 1 8 7 29 从协作小组联合检查记录中抽取一个所发现的问题 追踪整改效果是否达到预期目标 30 评审周期内重点环节 重点人群 主要部位的感染监测指标同比逐年下降 符合有关要求 31 医院信息系统对院感办定期对重点环节 重点人群 高危险因素的监测分析及医院决策提供支持作用 32 制定医院感染暴发及不明原因传染病暴发应急处理预案 同时有培训资料 演练资料 抽问院领导 职能部门负责人 重点科室医护人员对暴发事件诊断 调查 报告 处置流程预案掌握情况达100 对演练中存在的问题是否整改 如是否修改上报流程及处置预案等 2020 1 8 8 33 医院在院感信息通讯或医院局域网上设专栏能满足全院医护人员及相关管理人员随时获取医院感染相关信息或资讯需求 34 查信息系统是否对院感 传染病暴发有预警功能 并能启动相关的提醒 报告和防控功能 35 制定手卫生考核办法 奖罚措施 有培训资料 院感办平时检查资料 考核资料 奖罚记录 36 检查手卫生设施种类 数量 安置的位置及配备的手卫生用品是否符合医务人员手卫生规范 37 抽考在岗医生 护士 医技人员 护工各1名 洗手方法是否正确 跟踪10名医护人员是否随时洗手 2020 1 8 9 38 以红头文件的形式成立由医教部 护理部 院感办 临床科室 检验科 微生物室 药剂科 各临床科室组成的多重耐药菌感染协作小组 该小组有工作制度 要求 工作方案及上述各部门职责分工 每季度召开一次联席会议 查各科室 各部门对会议讨论的措施 方案是否有记录 是否落实到位等 同时从协作小组平时检查记录中抽取一个发现的共同问题 评价协作小组与科室之间相互信息沟通情况 整改措施落实情况 整改效果39 制定多重耐药菌感染管理方案与防控指南 内容包括规章制度 防控措施 措施又包括手卫生措施 隔离措施 无菌操作 保洁与环境 消毒隔离制度等 2020 1 8 10 40 有医院每月的细菌耐药性监测报告 检验科提供 41 有省级细菌耐药性监测网络的监测反馈报告及采取的改进措施 42 有协助小组对多重耐药菌感染患者及定植高危患者的监测资料 包括全院各科室的本底资料 43 有协作小组对多重耐药菌防控制定的检查考评标准及检查记录 44 有耐氧西林金黄色葡萄球菌或耐万古霉素 肠球菌的监测资料及措施 检验科 院感办提供 2020 1 8 11 45 检查组要从院感协作小组提供的多重耐药菌感染的实例中抽取1例检查 我院对多重耐药菌检测 隔离 防控措施落实情况及追踪结果记录 同时通过此案例评价联合用药以及使用万古霉素 广谱头孢霉素 碳青霉烯类与用药指等掌握情况 46 检查检验科微生物室的设备 设施 技术能力 工作人员资质是否符合及满足临床对多重耐药菌监测及抗菌药物敏感性 耐药模式及同源性分析的要求 47 检验科每季度为临床提供耐药菌趋势与抗菌药物敏感性报告及对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 耐万古霉素 肠球菌 产超广谱 内酰胺酶 鲍曼不动杆菌等实施目标监测资料 2020 1 8 12 2020 1 8 13 48 评价医院信息系统对多重耐药菌管理能否支持 能否快捷获得相关信息 是否能实施细菌培养结果与抗菌药物使用管理的协同 49 检查医院编发的医院感染信息或通讯资料上至少每半年公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏结果 重点部门多重耐药菌的检出变化情况 感染趋势和耐甲氧西林黄金色葡萄球菌 产超广谱 内酰胺酶 鲍曼不动杆菌等感染趋势 50 有抗菌药物临床应用监控指标目录 51 医院医教部 药学部有定期对限期 特殊抗菌药物开具医师的授权进行核查的资料 52 医院有开展抗菌药物合理使用相关知识培训计划 培训资料 考核资料 药学部 2020 1 8 14 53 医院有定期对出现多重耐药菌感染病例的抗菌药物临床应用情况 分析评估情况 整改情况及追踪结果情况的通报 药学部提供 54 抽问在岗医师 高 中 初各1名 了解其对医院感染与抗菌药物使用原则与规定的知晓率100 55 有抗菌药物合理使用考核办法 药学部 56 每月公布各个科室 各个医师使用抗菌药物排名情况 药学部提供 57 查多重耐药菌协作小组工作会议记录及平时检查记录 58 核查抗菌药物合理应用管理信息系统 评价抗菌药物使用权限 信息化监控与合理应用情况 药学部提供 59 医院有明确细菌耐药监测预警值及预警启动机制的文件 2020 1 8 15 60 每季度有细菌耐药性监测分析报告及细菌耐药监测变化趋势图 检验科提供数据 61 有医生使用抗菌药物前微生物监测样本送检率年度统计分析报告 检验科提供数据 62 有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物监测分离病原种类年度统计分析报告 药学部落实 63 每年有医院感染前5位病原微生物名称及耐药率 检验科 64 医院有案例提供说明 医院建立了细菌耐药多部门联合干预机制 采取了多种干预措施 取得了较好的成效 有统计数据说明 65 从细菌耐药监测预警报告中 抽取所提出的问题1个追踪职能部门 检验科 药学部等部门是否采取了相应的干预措施 评价干预的效果 2020 1 8 16 66 制定围手术期抗菌药物预防性使用规范 药学部 医教部 67 制定1类手术抗菌药物预防性使用规范 内容包括选择原则 用药时机 术后应用时间 药学部 68 制定抗菌药物预防性使用品种目录 药学部 69 每月有围手术期 I类手术抗菌药物预防性使用统计分析报告 药学部 70 有66条 67条 68条内容培训资料 药学部 71 上述内容有职能部门联合检查资料 整改 追踪结果 72 抽取在架手术后住院病历20份 评价围手术期抗菌药物预防性使用情况 符合率 90 73 抽问高 中 低级职称医师各1名 了解其对围手术期预防性使用抗菌药物有关规定的知晓率100 2020 1 8 17 74 查两个外科科室对围手术期抗菌药物预防性使用情况的检查记录 科室对检查中发现的问题有整改 追踪结果 75 医院提高案例说明各部门联合协同干预取得成效 各项监测指控达到国家规范要求 76 成立由院感办 医教部 护理部 质控科与临床科室组成的消毒隔离管理协助小组 协作小组需要以红头文件形式下发 协作小组有工作制度 工作内容与具体工作要求 有各部门工作职责要求 每季召开一次联席会议 并从会议讨论的措施及方案中抽取一个部门及科室措施落实执行情况 77 有协作小组联合检查记录 整改措施 追踪结果 抽一次检查中共性问题 评价整改情况 78 有消毒 隔离工作制度 规范 有上述内容培训考核资料 2020 1 8 18 80 有医院对各科室 各部门配置的消毒隔离职业防护用品清单 有职业防护用品使用期限 企业证照复印件 质量跟踪调查记录 质量认证监测资料 81 有重点部门如ICU 新生儿病房 产房 手术室 导管室 内镜室 感染科 口腔科 病理科 发热腹泻门诊 消毒供应中心 静脉用物调配中心 血透室的消毒隔离制度与工作规范 82 有消毒灭菌效果监测资料合格率100 83 每个病房 每个诊室要挂放一瓶快速手消毒液 84 各科室 各诊室洗手处 特别是重点科室必须配置非触摸式水龙头 85 供应室规范化建设 2020 1 8 19 86 存在的问题与困难 全院医护人员对院感工作考评标准不掌握 对院感工作的认识和重视程度不够 配合不得力 医院院感委员会形同虚设 未发挥其职责 各部门间协作意识不强 各科室质控员未能相对固定 医生质控员未能充分发挥其作用 科室对存在的问题整改不得力 检验科微生物室工作人员多年不外出进修学习 知识不更新 试剂 设备不能满足各项检查需要 不能完全为院感办提供各项所需数据 2020 1 8 20 医生对院感诊断标准不掌握 对感染病例未能按时上报 漏报现象严重 医护人员对院感培训学习不重视 学习效果差 多数医务人员手卫生依从性差 胃镜室缺洗手设施 ICU缺新风系统 手术室层流手术间未能达到百级 滤过网未能按要求定期更换 清洗 血液储备点无专职人员管理 房屋布局 设施不规范 医生细菌培养送检率低 2020 1 8 21 针对院感病历医生记录院感相关情况不到位 如检查 分析 诊断 处理 转归等 无专门的传染科 新生儿科 血透室 细菌室 血库布局欠合要求 血透室内毒素监测要求每季度一次 我院无法开展该项监测项目 院感横亘面调查工作难以精确的做好 卫生员