航线维修工具丢失的风险管理项目PPT课件.ppt

航线维修工具丢失风险管理项目 广州维修室2012 11 20 2019 10 20 目录 第一节 风险识别第二节 风险评估第三节 风险缓解第四季 风险再评估 2 2020 1 8 第一节风险识别 X年X月X日 XX航空公司在完成发动机维护后 启动时放炮 人工关车 孔探检查发现压气机3级以后叶片严重损坏 送厂分解检查证实是被1 4寸偏心十字螺刀头打坏 造成直接经济损失1000万 X年X月X日 XX机务在执行完航前时将一手提矿灯遗留在飞机的起落架轮舱中 当机务人员向车间汇报并通知MCC时 该机已经正常起飞 执行海口 温州航班 在该机抵达温州后 从轮舱中找到矿灯 飞机检查正常无损伤 继续执行航班 X年X月X日 B XXXX飞机海口航后 维修人员在驾驶舱机长座椅下方发现一把一字螺刀 经查该螺刀属XX维修基地机库工具间管理 质量管理部针对螺刀遗落在驾驶舱事件进行调查 X年X月X日航前06 00 助理技术员XX在归还工具时发现缺少一把一字螺刀 历经约两小时寻找于07 40在工具间找到 X年X月X日 B XXXX飞机航前 维修人员XX在做完航前工作后把工具箱 编号T B OADE 遗忘在飞机前货舱未取下 发现时飞机已经执行航班 3 2020 1 8 第一节风险识别 近十年 由于工具丢失造成的维修事故征候共22起 4 2020 1 8 第二节风险评估 工具借用流程图 5 2020 1 8 第二节风险评估 工具使用三个关键节点 6 2020 1 8 第二节风险评估 常见隐患 工具未分类存放 工具随手放 不在视线范围之内 工具放在车辆后斗 使用损坏的工具包 7 2020 1 8 第二节风险评估 8 2020 1 8 第二节风险评估 人的子因素定义 9 2020 1 8 第二节风险评估 机的子因素定义 10 2020 1 8 第二节风险评估 料的子因素定义 11 2020 1 8 第二节风险评估 法的子因素定义 12 2020 1 8 第二节风险评估 环的子因素定义 13 2020 1 8 第二节风险评估 通过20份调查表统计绘制可能性子因素判断矩阵 14 2020 1 8 第二节风险评估 可能性P值计算 15 2020 1 8 第二节风险评估 严重程度定义 16 2020 1 8 第二节风险评估 通过20份调查表统计绘制严重程度判断矩阵 17 2020 1 8 第二节风险评估 严重性S值计算 18 2020 1 8 第二节风险评估 风险值R值计算 R PXS 2 94X2 92 8 58 19 2020 1 8 第二节风险评估 风险级别 我们的位置 20 2020 1 8 第三节风险缓解 由安全小组成员及车间骨干人员进行头脑风暴 从实际可控的角度出发 指定切实可行的风险缓解措施 风险缓解措施 21 2020 1 8 第三节风险缓解 风险缓解措施 续 22 2020 1 8 第四节风险再评估 各级措施对风险影响因素的权重缓解量计算公式 一级工程措施 采取措施后剩余权重 原有权重X 1 1 二级控制措施 采取措施后剩余权重 原有权重X 1 1 2 三级人事措施 采取措施后剩余权重 原有权重X 1 1 4 23 2020 1 8 第四节风险再评估 24 2020 1 8 第四节风险再评估 25 2020 1 8 第四节风险再评估 采取风险防范措施后风险值R值计算 R P XS 2 11X1 46 3 08